第九届COA结核-俞银贤

全球形势全球近1/3的人感染结核杆菌－20亿2011年，850万人患结核病，死亡140万95%在发展中国家二号杀手：成人传染病，“白色瘟疫”合并ARDS多重耐药、广泛耐药、全耐药菌第一页，共28页。结核病发病情况：发病数100万／年，发病率78/10万患病情况：15岁以上人群，活动性肺结核499万死亡情况：5.4万／年，其中肺结核5.2万TB/HIV双重感染2万MDR-TB:10万／年特点之一：活动性肺结核患者中无症状者比例明显增加我国形势第二页，共28页。结核病防治现状WHO第三页，共28页。髋膝关节结核的特点无特异性：临床症状、实验室、x线、MRI术前确诊率35%（张晓星等）单侧感染为主肺结核史不明显全身症状少难发现、全膝结核多（约1/2）男性多：酗酒、吸烟、易感（Heldal）十年来髋膝关节结核有上升趋势：人口迁移、免疫抑制人群、老龄化、耐药菌第四页，共28页。第一部分全关节结核的髋关节置换第五页，共28页。Case1术前第六页，共28页。术后感染第七页，共28页。?观点1:静止期关节结核行TJA一定安全吗?仍然有结核复发的危险无论结核是静止还是活动期，以及静止期的间隔时间都不是结核复发的决定性因素第八页，共28页。新观点：活动期髋关节结核可行一期THA，无须等待到静止期。老观点：窦道无渗出超过20年或患髋强直10年以上再手术?观点2:活动期能否手术?第九页，共28页。甚至大腿或骨盆有窦道形成也不是禁忌症注意：术前抗结核化疗有效是前提术前血沉<40mmol/L是基本术中彻底清创是关键其他：体温<37.50,术前常规头孢菌素类抗生素混合感染第十页，共28页。观点3：术前一定能发现关节外结核吗？肺结核的发现率25%?第十一页，共28页。观点4：术前是否需要抗结核治疗？绝大部分文献认为活动性结核需要进行抗结核治疗抗结核治疗时间不一，一般认为至少2周以临床症状与指标为标准?第十二页，共28页。观点5：手术使用什么麻醉合适？绝大部分采用全麻（可能的脊柱结核及术中血压控制）?第十三页，共28页。观点6：使用骨水泥还是非骨水泥假体？骨水泥：骨水泥热量髋臼骨缺损时有优势非骨水泥：近年来多篇文献报道疗效优良生物膜理论（结核很少形成）翻修?第十四页，共28页。观点7：术后是否需要继续抗结核治疗？目前一般认为术后需要继续抗痨病治疗1~1.5年一般是四联抗痨（异、利、乙、吡）?术后抗结核治疗仍有复发风险15%~25%第十五页，共28页。第二部分结核病人的膝关节镜手术第十六页，共28页。Case2男性，20岁，外地来沪长期饮食不良体重半年减轻5公斤右侧膝关节疼痛屈曲畸形半年肺片无异常第十七页，共28页。术前X线片第十八页，共28页。第十九页，共28页。膝关节结核漏诊时间：16~19月第二十页，共28页。关节结核的高危人群结核接触史既往肺结核史社会低收入者少数民族严重酗酒流浪汉创伤既往激素治疗史免疫缺陷者第二十一页，共28页。观点1：膝关节镜有助于结核诊断常规使用膝关节镜有助于早期诊断结核第二十二页，共28页。观点2：膝关节镜治疗关节结核的优势41例青少年结核，36例术前确诊，5例关节镜后病理确诊关节镜手术随访43.5月，Lysholm评分91.5分结论：膝关节镜可早期诊断结核、早日康复、术后最大程度保留膝关节功能。第二十三页，共28页。10例滑膜结核关节镜手术，随访0.5~3年关节屈曲由90度120度伸直受限：20度5度关节功能明显改善无结核复发病例膝关节镜可用于治疗早期滑膜结核，切除血管翳有利于保护软骨，提高关节功能第二十四页，共28页。11例膝关节病人随访15~42月关节活动范围和功能评分明显提高第二十五页，共28页。观点3：在少见的感染中用作诊断与治疗1152例ACL重建病人，术后8例出现结核感染提醒：结核流行地区的免疫功能正常的病人结核非流行地区：结核流行地区的移民，持续肿胀、渗出、积液但炎性