PTCD的临床应用进展2

PTCD的临床应用进展演示文稿当前1页，总共38页。PTCD的临床应用进展当前2页，总共38页。正常胆道系统当前3页，总共38页。器材当前4页，总共38页。穿刺针扩张管穿刺套件当前5页，总共38页。引流导管当前6页，总共38页。

导丝普通金属导丝超滑导丝超硬导丝特殊导丝当前7页，总共38页。支架当前8页，总共38页。操作方法术前充分了解患者胆系情况；穿刺点：第9-11肋骨腋中线，于透视下用穿刺针确定穿刺点，应选择下一肋骨上缘穿刺；穿刺点局部消毒、铺巾、局麻；穿刺针透视下穿刺胆道，进针时嘱患者呼气后屏住气，穿刺针进入肝脏后嘱患者浅呼吸，针头朝向T12缓慢推进至距椎体2cm处停止，退出针芯，注射器负压抽吸并缓慢退针，如有胆汁流出停止退针，注入造影剂使胆系完全显影；引入同轴导丝，退出穿刺针，经导丝引入扩张导管，退出导丝；经扩张导管引入超滑导丝，退出扩张导管，经导丝插入单弯导管或Cobra导管，导管与导丝相互配合使导丝通过胆管狭窄段，随后导管跟进通过狭窄段，退出导丝；经导管引入超长导丝，退出导管，经导丝插入引流管或放置支架。当前9页，总共38页。引流方式的选择当前10页，总共38页。胆管外引流术当前11页，总共38页。优点是PTCD治疗中开展最早、应用较多的一项胆管引流术；操作技术比较简便；可有效缓解黄疸；当前12页，总共38页。缺点大量胆汁流失，影响了正常的胆汁肝-肠循环，引起营养学上的吸收和营养不良及低钠血症等生理失调；患者要长期携带引流袋，对患者生活和心理上带来不良影响；易于移位脱落、胆汁漏、感染。当前13页，总共38页。适应证良性病变所致的一过性黄疸；尚未确诊的疑似恶性梗阻性黄疸；不适于内-外引流及内引流者；重症胆管炎；化脓性胆囊炎时首选胆囊穿刺引流；其他胆道介入手术的第一步。当前14页，总共38页。胆总管梗阻，行胆汁外引流术。.引流管未能进入十二指肠，只能行胆汁外引流。当前15页，总共38页。当前16页，总共38页。注意事项1急性化脓性胆管炎时通常伴有脱水症状，术前应快速静滴加有抗生素和地塞米松的大量液体（约1000ml）；如有低血压应给予盐酸多巴胺等维持全身状态。注意防止DIC的发生。发生于左右肝总管汇合处的梗阻为达到有效减癀，应行2根引流管引流。外引流管脱落多发生于术后1周以内，其原因为黄疸消退后，肿大的肝脏回缩，在呼吸运动时引流管上下移动距离加大所致。引流管进入胆管的位置距梗阻部位4cm以上可减少引流管脱落的发生。当前17页，总共38页。注意事项2发生胆汁性腹膜炎时，患者表现为腹痛、寒战等症状，可嘱患者半卧位以使炎症局限，并给予镇静剂、抗炎、地塞米松治疗，同时应判定有无胆汁持续进入腹腔。引流液内混有少量血液可暂观察，通常几天后就可自行消失。引流管梗阻时应造影确定梗阻原因，如为血凝块所致应用溶有尿激酶的生理盐水清洗数回。引流7-10天胆管炎症消退，可行进一步造影诊断或治疗。当前18页，总共38页。术后处理术后24小时以内术后24小时以后1.持续静滴止血剂、抗生素2.绝对卧床3.12小时禁食4.监测生命体征、腹膜炎、败血症等5.监测胆汁引流量及性状6.监测血清胆红素、电解质1.术后3天继续静滴抗生素2.根据体液及电解质情况补液3.监测生命体征4.监测胆汁排泄情况、引流管脱落与否及创口检查5.血清胆红素、电解质测定（术后1周每天1次），注意DIC当前19页，总共38页。内-外引流术当前20页，总共38页。优点克服了外引流导致的大量胆汁丢失及其所致的营养学上的吸收和营养不良及低钠血症等生理失调；不易于移位脱落、胆汁漏等。当前21页，总共38页。缺点操作技术较外引流难度大；患者要长期携带引流袋，对患者生活和心理上带来不良影响；易于感染，尤其是引流管口置于十二指肠者。偶有胰腺炎发生。当前22页，总共38页。适应证不能行根治术的恶性梗阻性黄疸；外科手术后再发梗阻者。外引流治疗后症状和体征明显好转者。当前23页，总共38页。PTC显示胆总管下端呈鸟咀状狭窄，以上胆管明显扩张。行PTCD术，置入引流管后造影显示引流通畅。当前24页，总共38页。当前25页，总共38页。经皮经肝胆道内支架引流术当前26页，总共38页。优点完全恢复胆汁正常循环及正常生理代谢；无需长期携带引流袋，提高了患者生活质量；不易发生脱落、移位；通畅时间长、不易堵塞。有文献报道支架置入术较单纯引流术可明显延长患者生存期。支架置入+125I粒子内放射治疗恶性梗阻可明显延长患者生存期。当前27页，总共38页。缺点技术难度较大；价格昂贵；长期可发生再狭窄。当前28页，总共38页。适应证多次球囊扩张无效的良性胆管狭窄；胆管肠管吻合口狭窄；恶性梗阻性黄疸导丝可通过狭窄段者；当前29页，总共38页。经PTCD管造影，显示梗阻部位；调整导丝使之通过狭窄段胆管；循导丝走行插入导管使其越过梗阻段胆管，再造影显示梗阻长度，选择与之匹配支架当前30页，总共38页。自体外经皮经肝插入支架导管，透视下根据mark调整支架位置，使支架两端均越过胆管梗阻端1cm；缓慢释放支架，可见其逐渐膨胀，并沟通梗阻的胆管；再次PTCD造影，见造影剂通过支架顺利进入肠道，示植入成功。当前31页，总共38页。PTC显示肝内胆管明显扩张，汇合肝总管处则明显变窄，但胆总管正常、通畅。当前32页，总共38页。当前33页，总共38页。当前34页，总共38页。当前35页，总共38页。患者某某，男，64岁主因胆管癌，巩膜黄染、全身皮肤黄染、陶土样便入院。在介入行PTCD+支架置入术，术中经皮经肝穿刺至肝内胆管造影见：左右肝管会合部狭窄闭塞。沿导管进入导丝至小肠置入球囊扩张病变部位（箭头所指）后置入支架后再次造影见造影剂通过顺利排除黄色胆汁。术后1个周内病人黄疸症状明显减轻，大便颜色正常当前36页，总共38页。支架置入注意事项1、支架长度选择：一般支架长度要超过狭窄段20㎜，置入胆道后支架下端超过狭窄段10㎜，上端高出10㎜左右。2、支架直径选择：应根据患者情况选用不同直径的支架，一般胆道狭窄选用φ8-10㎜的支架，置入2只支架时选用φ6～8㎜的支架。3、术前6小时禁食。4、PTCD后，将置入器沿导丝送达病灶处并释放支架。对具有不同使用功能的置入器的具体使用方法术前应充分了解。5、支架释放后,观察支架扩张情况,必要时用球囊扩张。用球囊扩张时，应一次扩张至支架应展开的直径。6、植入支架后,通过留置的外引流管/内外引流管进行造影观察,两周后黄疸已明显消退,各部位胆管及支架内腔完全通畅,则可拔出引流管。引流管至少保留两周。当前37页，总共