第十四章社会与行为药学

一、社会与行为药学概述（一）社会与行为药学产生和发展的背景（二）社会与行为药学的概念（三）学习社会与行为药学的目的和意义第一页，共87页。（一）社会与行为药学产生和发展的背景

药学的进步以改善患者健康水平为出发点和最终目标。随着人们对健康和疾病的认识不断深化，以及医学模式向心理-社会-医学模式的转变，药学实践活动的对象随之从以药品（物）为中心向以患者（人）为中心转变。临床药学的产生和发展正是经济、社会全面进步，卫生保健体系不断发展演变，医学模式深刻变革和药学实践发展的必然结果。第二页，共87页。（一）社会与行为药学产生和发展的背景在此背景下，人们逐渐关注药学的社会与行为学特征，社会与行为药学。自20世纪60年代起逐渐得到各国的重视。许多国家都陆续将社会与行为药学列为药学学生的必修课程，各国的称谓有所区别，英国称公共药学（PublicPharmacy），美国称社会与管理药学（Social&AdministrativePharmacy），芬兰、瑞典、丹麦、挪威等称社会药学(SocialPharmacy)。第三页，共87页。（一）社会与行为药学产生和发展的背景20世纪90年代逐步兴起的药学服务，旨在提供负责的药物治疗，取得改善患者生活质量的既定结果。这一定位意味着药师提供药学服务的着眼点不再是药品，也不是药师及其行为，而在于患者及其健康。一个成功提供药学服务的药师必然是：通过全面考察患者的身体、心理和社会因素来提高用药的安全、有效、经济与合理；通过与医、药、护、患等各类人员的有效第四页，共87页。（一）社会与行为药学产生和发展的背景沟通交流和适当的咨询服务来降低不合理用药的风险。因此，社会与行为药学的知识和技能是合格药学技术人员（或药师）必备的重要内容，美国Pharma.D教育也将这部分内容作为其课程体系的重要组成部分。当前，我国药学教育迫切需要强化这方面的内容，改善日益紧张的医患关系。第五页，共87页。（二）社会与行为药学的概念社会与行为药学是药事管理学的重要组成部分，是指综合运用社会学、行为科学的相关理论和方法来分析药学领域中社会与行为学层面的内容。一是药学的社会环境，包括药学在卫生保健体系中的定位，社会、经济、历史、文化、等因素对药学理论与实践的影响，社会环境因素与合理用药的关系等；二是组织（政、企、协会等）和人（医、药、护、患等）的行为与健康和用药之间的关系。第六页，共87页。（三）学习社会与行为药学的目的和意义全面认识药学发展过程中社会学与行为学因素对于药品研制、生产、经营、使用等不同环节的深刻影响掌握和合理运用社会学、行为学的理论知识和实践技能，更好地从事药学实践工作。尤其是药学实践中的沟通交流，更是一名药学工作者必备的知识和技能。第七页，共87页。二、用药的社会与行为学因素（一）合理用药（二）医药患用药行为（三）患者用药依从性（四）合理用药与社区药学服务第八页，共87页。（一）合理用药据世界卫生组织调查，全世界每年死亡的患者中有近1/3与用药失误有关。我国目前每年有260万人因药品不良反应而住院，其中19.2万人因此死亡，不良反应发生率高，而漏报率严重。药物的使用涉及到药品的管理、医师对疾病的诊断和选择开方、药师的配方和药学服务、护师的用药、家人的监护、患者的依从和使用等众多的环节和过程，因此，合理用药需要药品管理者、医师、药师、护师、患者及其家属的共同参与。第九页，共87页。（一）合理用药1997年WHO制定了合理用药原则：①药品正确；②符合适应证；③疗效、安全性、适用性、价格承受性等对患者适宜；④剂量、用法与疗程妥当；⑤对患者没有禁忌证，可预见的不良反应最小；依从性良好。因病情和病原是多变的，故绝对的合理用药是难以达到的，一般所指的合理用药是相对的，它包含安全、有效、经济与适当这四个基本要素。第十页，共87页。（二）医药患用药行为1、医师处方行为及其影响因素医生的处方行为(PrescribingBehavior)是基于医疗工作的特点在社会宏观环境、医疗保健制度和医院的规章制度的约束下，医生结合自己的知识水平和临床经验而表现出来的行为习惯。80%的被调查者“通过医生处方使用药品”。影响医生处方行为的因素有：医疗保障制度、医院补偿机制、需方因素、药品本身因素、促销因素、传媒宣传因素等6方面。第十一页，共87页。（二）医药患用药行为2、患者自我药疗风险及其干预策略自我药疗，是指由个人选择和使用药品治疗可自行判别的疾病或症状，其选用的药品通常是不需要医师处方的安全、有效的非处方药品。自我药疗具有很多潜在和现实的健康风险，主要表现在：①自行诊断不当。②自行用药延误病情。③错误用药。④不合理用药。约82.5%的消费者都有过进药店购买药品的经历，“大病上医院、小病去药店”的保健模式。自我药疗风险的干预策略主要有：首先，自我第十二页，共87页。（二）医药患用药行为首先，自我药疗作为一种个体自主行为,患者自身的医药知识、文化水平、健康信念、价值观、态度、用药能力等直接影响着自我药疗的效果,决定了自我药疗中健康风险的大小。其次，应该规范OTC的包装、标签和说明书管理，使其更加符合自我药疗的要求。再次，应该在社会药房深入推行《优良药房工作规范》，为自我药疗的患者提供高质量的药品和药学服务。最后，努力提高药师尤其是执业药师的数量和质量，充分发挥现有药师队伍的作用，为自我药疗构筑一道坚固的专业队伍防线。第十三页，共87页。（二）医药患用药行为3、患者社会心理因素对自身用药的影响。有害的社会心理如急剧的情绪变化、长期的抑郁及紧张情绪都不利于药物的治疗；不健康的生活方式如吸烟、酗酒、吸毒、暴饮暴食、偏食等都不利于药物治疗。另外，患者多处求医引起重复用药或药物相互作用。有些患者健康意识淡漠，药物知识缺乏，了解的用药常识少，出现擅自用药、重复用药等。用药者文化教育水平不同、对药品知识了解的情况不同以及对病痛的心理承受能力不同，使得药物消费者对药品的选择有很大的差异，影响药物治疗的效果。第十四页，共87页。（二）医药患用药行为4、药师在自我药疗中的作用WHO在《药师在自我保健和自我药疗中的作用》一文中提出了药师的如下几项功能：交流者、高质量的药品供应者、培训者和监督者、合作者、健康的促进者。第十五页，共87页。（三）患者用药依从性1、患者用药依从性（PatientComp1iance/TreatmentComp1iance）也称顺从性、顺应性，是指患者按照医生的规定进行治疗、与医嘱一致的行为，习惯上称患者“合作”；反之则称为不依从性。依从性对患者的药物治疗成功与否具有重要的意义。正确的药物治疗方法是治愈疾病的前提，若患者不服从治疗，不能按规定用药，则不能达到预期的目的和效果，甚至出现一些不良反应，造成医疗卫生资源的浪费与治疗效果的减弱。第十六页，共87页。（三）患者用药依从性2、产生患者用药不依从性的主要原因①用药方案复杂引起不依从。②药物的剂型与规格不适宜或包装不当，标签不清。③药物的副作用造成患者停用。药物的副作用可以助长不依从性。④对患者缺乏用药指导。医务人员的职业道德与工作质量往往会对患者产生较大影响。⑤患者的主观因素造成不依从性。第十七页，共87页。（三）患者用药依从性3、用药不依从产生的后果①造成疾病治疗失败。有的患者因对依从性缺乏正确的认知与理解，随意自行调整药物剂量或随意停药，以致治疗失败。②导致自身的中毒危险。有的患者在接受药物治疗初期，因效果不显著，便自行加大用药剂量以致发生严重中毒。③干扰新药的临床试验。第十八页，共87页。（三）患者用药依从性4、提高用药依从性的方法①简化治疗方案。将用药方案的复杂性降低到最低程度，有利于提高患者的依从性。②改善医生、药师的服务态度。③加强用药指导。④加强药师与患者的沟通。药师应主动与患者沟通，进行面对面的交谈，这样缩短药师与患者的距离，促进相互信任，增强依从性。⑤改进药品包装。第十九页，共87页。（四）合理用药与社区药学服务当前，我国加速建设城镇社区卫生服务体系，“大病进医院，小病进社区”的格局进一步形成，慢性病、常见病的诊治向社区卫生服务机构“下沉”，80%的慢性病患者将进入社区卫生服务中心进行治疗和随访。但社区诊治中，用药依从性差、药物滥用等现象严重，不合理用药问题突出。不合理用药问题已经成为影响我国城镇居民健康、社会稳定、经济发展的重要因素，全社会对于加强安全用药管理，提高居民合理用药水平的要求越来越迫切。第二十页，共87页。（四）合理用药与社区药学服务近十多年兴起的药学服务（PharmaceuticalCare，PC）旨在发现潜在的或实际存在的用药问题，解决实际发生的用药问题，防止潜在的用药问题发生，提供负责的药物治疗，最终实现改善患者生活质量的既定目标，是未来药学的发展方向之一。美国的一项权威估计显示,全美1994年仅门诊患者,因药物造成的毒害事件和死亡所消耗的卫生资源高达700亿美元,药师开展药学服务估计减少了53%～63%的药物毒害事件和死亡,相当于每年节约456亿美元的卫生资源。第二十一页，共87页。（四）合理用药与社区药学服务以合理用药管理为主要内容的社区药学服务引起了国际上极大的重视。由于药学服务在促进安全、有效、经济、合理用药和防控药品安全威胁方面的潜在作用，使其逐渐成为一种切实可行的用药管理模式。随着我国城镇社区卫生服务工作的广泛开展和社会药房的蓬勃发展，立足城镇社区建立基于药学服务的安全用药管理模式，发挥其在安全用药管理中的独特作用，将会在药品使用终端构筑起一道坚实的安全防线。第二十二页，共87页。三、医患沟通交流技能第二十三页，共87页。内容提要

沟通概述语言沟通非语言沟通药患沟通技巧第二十四页，共87页。沟通概述沟通的定义：沟通是信息凭借一定符号载体，在个人或群体间从发送者到接受者进行传递，并获取理解的过程。第二十五页，共87页。美国著名学府普林斯顿大学对一万份人事档案进行分析，结果发现：“智慧”、“专业技术”和“经验”只占成功因素的25％，其余75％决定于良好的人际沟通。哈佛大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82％。沟通是个人事业成功的重要因素第二十六页，共87页。沟通的分类(信息载体的异同)沟通语言沟通非语言沟通口头书面身体语言沟通副语言沟通身体动作姿态服饰仪态空间位置物体的操纵纸质e第二十七页，共87页。沟通的结构语言沟通20～35%非语言沟通65～80%德鲁克说：“人无法只靠一句话来沟通，总是得靠整个人来沟通。”第二十八页，共87页。

第二十九页，共87页。第三十页，共87页。第三十一页，共87页。第三十二页，共87页。药物治疗成功的因素医师处方正确药品药师调剂正确药品患者正确使用药品用药指导第三十三页，共87页。药患沟通的过程表达表达倾听理解倾听理解语言与非语言药师患者角色不同知识程度不同价值观不同使用语言不同专业知识沟通技巧配合的书面资料第三十四页，共87页。指导患者用药收集患者的信息建立良好药患关系药患沟通目的第三十五页，共87页。药师与患者沟通障碍气质性格方面情感（喜怒哀乐等）心里的动摇感(不安、不信任)个性不愿意听取别人的意见身体机能方面听觉视觉有损伤不能很好的进行语言表达母语不是汉语文化差异方面文化、习惯价值观经验知识患者药师第三十六页，共87页。生气

谈判

抑郁

接受

患者患病心理过程生气攻击性拒绝治疗中断服药否认疾病不安恐惧间断服药生活混乱拼命请求接受事实消沉封闭正面面对积极配合否认

第三十七页，共87页。有效沟通首先是信息的传递；信息不仅被传递到还要被充分理解；沟通双方准确地理解信息的含义；双向、互动、反馈的过程。第三十八页，共87页。第三十九页，共87页。第四十页，共87页。第四十一页，共87页。巧问+聆听怎样达到高效率沟通第四十二页，共87页。语言沟通技巧语言上的沟通：首先要从打招呼、确认患者姓名和自我介绍开始，接下来才是服药说明等重要的事项……

提问的种类倾听、支持、共鸣的方法说明、教育第四十三页，共87页。开放式提问“哪里不舒服？”“觉得哪儿不好？”“现在情况怎么样？”优点：患者是主动的，可以把自己最担心的话题拿出来自由诉说，对于患者来说，是一种极大的满足。缺点：患者容易说起来没完没了,需要控制掌握节奏。第四十四页，共87页。封闭式提问患者对于这类问题可以回答“是”或“不是”，如果还想扩大话题，可以再追加选择项提问，类似“………是吗？”

优点：收集患者信息来说是非常有效。缺点：患者回答起来，可能觉得不是很满足，即并不能想说什么就说什么。第四十五页，共87页。焦点式提问比如“和以前用过的药相比，效果差别大吗？”“头疼、肚疼是吧？那么，先说说头疼吧。”

特点:更加明确患者述说的内容，需要按照时间点或症状点来提问。第四十六页，共87页。案例患者：3岁、女孩。感冒发烧，母亲陪同来医院就诊。背景：医生开的处方是抗生素的干糖浆、止咳药和祛痰药。由于药物剂型都为粉末剂型，药师需要和母亲确认小儿是否能够服用粉剂。第四十七页，共87页。封闭式提问：药师：您的小孩能服用粉剂吧？患者的母亲：能，没问题。评论：药师开头的提问“您的小孩能服用粉剂吧？”，这句话是一种封闭式的提问。从患者家属的答案来看，药师得到的信息是“小孩可以服用粉剂”，但得到的信息也就仅此一条；当然，药师和患者家属的交流也就到此结束了。第四十八页，共87页。开放式提问：药师：您的小孩一般怎样服用粉剂的药物呢？患者的母亲：我这个小孩喜欢喝牛奶，平时我把药粉加到牛奶中给她喝。如果用白开水冲药粉的话，小孩子嫌味道不好，不肯喝。不过，用牛奶服药，不知道行不行，您说呢？可以用牛奶服药吗？第四十九页，共87页。

评论：上述的对话中，药师以“您的小孩一般怎样服用粉剂的药物呢？”这样一种开放式提问，从患者母亲的答案来分析，药师可以获取以下三条信息：

1、小孩不喜欢喝药粉；

2、如果冲入牛奶，就能喝了；

3、对于冲牛奶来服药，母亲很担心这种方法是否可行。然后，药师就可以以这三条信息为基础与患者家属进行交流，提供相应的信息，同时设法解除患者家属的担心。这样，在短时间内，药师就可以和患者进行有效的沟通了。第五十页，共87页。日本药师习惯的提问方式有没有问过医生给你开了什么药？医生告诉你怎么服用这种药了吗？今天感觉怎么样？第五十一页，共87页。药师：有没有问过医生给您开了什么药？患者：开了治疗头痛的药。但是，之前吃了药好像不怎么见效。通过上面的谈话，药师可以收集到以下四条信息：1、患者因头疼来就诊；2、医生已经和患者说明了开的药是治疗头疼的药；3、患者记得以前服用过相同的药物；4、患者记忆中觉得这个药不十分见效。药师可以根据上述的四条信息对患者进行服药指导，必要时，还能够即时进行疑义咨询。案例第五十二页，共87页。日常沟通行为比例第五十三页，共87页。倾听可获取重要的信息；倾听可掩盖自身弱点；善听才能善言；倾听能激发对方谈话欲；倾听能发现说服对方的关键；倾听可使你获得友谊和信任。倾听的重要性第五十四页，共87页。最有价值的人，不是最能说的人。老天给我们两只耳朵一个嘴巴，本来就是让我们多听少说的！寓言故事：三樽金像邻国进贡重量一样的三樽金像，哪樽最有价值？老臣的办法：用稻草插入金像的耳朵，结果是：第一樽金像，稻草从左耳进去右耳出来；第二樽金像，稻草从左耳进去嘴巴出来；第三樽金像，稻草从左耳进去掉入肚中。第五十五页，共87页。倾听者禁忌用心不专；急于发言；排斥异议；心理定势；厌倦；消极的身体语言。第五十六页，共87页。有效的倾听听(listen)：对声波振动的获得；

倾听(hear)：对信息的理解。目光接触。当您在说话时，对方却不看您，您感觉如何？展现赞许性的点头、微笑及恰当的面部表情。避免分心的举动或手势。适当的提问。复述对方的意思。避免中间打断说话者。不要多说，但要鼓励对方多说。使听者与说者的角色顺利转换。第五十七页，共87页。反映患者的感情站在患者的角度去思考积极倾听的两个要素第五十八页，共87页。案例1：患者：肩膀疼得很厉害……(碰到这样小声嘀咕的患者)药师：哦，肩膀很疼？肯定很不舒服吧……药师表现出和患者一样的情感。案例2：对于焦躁不安，不停地看表的患者：药师：您很着急吧，您的药马上就可以取。反映患者的感情第五十九页，共87页。站在患者的角度思考案例：药师：这个药请晚饭后服用。患者：啊，晚饭后，那酒……药师：您是担心晚饭后服药，可不可以喝酒吧？

像这位患者，他并不知道服药和喝酒之间到底有没有影响，欲言又止，那么药师这个时候就应当站在患者的角度上，替他说出来，这时，一定要考虑患者的感情，保证和患者有相同的视点。第六十页，共87页。倾听、支持、共鸣方法

药师在向患者传递语言或非语言的信息时，要促使患者讲话，然后倾听患者讲话的内容。方法：沉默→点头、附和→重复→明确化→反映→总结问题。第六十一页，共87页。沉默

药师讲话时，患者有时很难插话进去。这时，药师应注意不要只记着自己讲话，最好看着患者的脸，关注一下患者的表情，并且用非语言性的信息传递给患者，表明你在关注他。第六十二页，共87页。点头、附和患者说话过程中，药师可以使用类似：“哦，这样啊。”或者是：“哦，哦，原来这样。”等语言，同时点头表明你在听他讲话，这样有利于激发患者讲话的欲望，有效的提高患者说话的积极性。第六十三页，共87页。重复“重复”是指使用和患者一样的语言，如“味道很辣是吧？”“……疼到这种程度？”等，让患者有共鸣的感觉。第六十四页，共87页。明确化

药师在确认患者讲话内容时，可使用另一种和患者说法不同的语言来进行，这样患者就会觉得你已经理解了他的话，和他有了共同的感觉，从而获得一种满足感。如可以使用这样的句式：“也就是……这样，是吧？”第六十五页，共87页。反映“反映”是指看着患者的表情，说出自己的感觉。如，对患者说：“看您的样子，很不舒服吧？”、“您很着急吧”等患者会认为你相当理解他的心情，你很接纳他，你和他有共鸣。第六十六页，共87页。总结问题最后把患者的话做一下总结，再传达给患者。之后，别忘了再问问患者“其他还有什么问题吗？”一定要给患者这样的机会。有的患者还有些问题很重要，他会提出来和你商量，还有些患者可能对很重要的问题并没有什么认识。第六十七页，共87页。非语言沟通技巧在与人交往的过程中，除了语言，其他非语言的交流也非常重要。位置姿势表情、视线服装、仪表动作沉默说话的语调和语速第六十八页，共87页。非语言沟通姿势表情视线动作沉默语调语速位置服装仪表与患者当面沟通时，与患者的距离不要太近也不要太远，保持适宜即可。太近容易引起患者紧张。直接面对面的方式患者也很容易有紧张情绪，推荐使用90度角的座位方式。对于卧床患者，不要站着与其进行沟通，最好能够坐在病床旁边，保持视线与患者病床同高的水平为好。第六十九页，共87页。

身体不要向前弯曲偷窥患者，更不要做出盛气凌人姿态靠在椅背上，会给患者造成不愉快的感觉。正确的姿态应当是，很接纳患者，虚心聆听患者说话。非语言沟通姿势表情视线动作沉默语调语速位置服装仪表第七十页，共87页。很重要一点技巧就是，要保持微笑，表示你很认同患者，和他有同感。最基本的要做到说话时正视对方，不过视线外的情况也要关注。非语言沟通姿势表情视线动作沉默语调语速位置服装仪表第七十一页，共87页。非语言沟通姿势表情视线动作沉默语调语速位置服装仪表保证干净、整洁、规范第七十二页，共87页。决定人第一印象的55387定律服饰外表55%表情声音38%谈话内容7%第七十三页，共87页。

对患者说的话不时地表示赞同，可以拍拍患者的肩膀或者手；但要特别注意，有的患者对此很反感，所以一定注意观察前后的反应。非语言沟通姿势表情视线动作沉默语调语速位置服装仪表第七十四页，共87页。

患者整理自己的思路需要一定的时间，一定要空出一段沉默的时间来允许患者进行思考，切记不要使患者出现紧张不自在的感觉。非语言沟通姿势表情视线动作沉默语调语速位置服装仪表第七十五页，共87页。说话的声音和语速一定要使患者感到心情舒畅。非语言沟通姿势表情视线动作沉默语调语速位置服装仪表我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。我没有说他偷了老王的钱。第七十六页，共87页。药师：××先生/女士，这是您今天的药，感觉怎么样了？病人：哦，就是有点肩膀疼。药师：哦，这样啊。今天开的药中有止痛药和肌松药。这两种药都是每日3次，饭后服用的。可能会有头晕和站立不