第四章肝炎患者护理

学习目标1.掌握病毒性肝炎的护理评估、护理措施及健康教育。2.熟悉病毒性肝炎患者的护理问题。3.了解各型肝炎病毒的病原学特点及发病机制。第一页，共73页。疾病概要病毒性肝炎:是由多种肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。目前确定的肝炎病毒有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。临床主要表现为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常等，部分病例出现黄疸。甲型和戊型肝炎为急性肝炎，而乙型、丙型和丁型肝炎为慢性肝炎。第二页，共73页。病原学甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（HＢV）丙型肝炎病毒（HＣV）丁型肝炎病毒（HＤV）戊型肝炎病毒（HＥV）第三页，共73页。（一）、甲型肝炎病毒（HAV）微小单股RNA病毒、球形、直径27nm仅有一个血清型和一个抗原体系统特异性IgM抗体：近期感染和早期诊断特异性IgG抗体：既往感染第四页，共73页。（一）、甲型肝炎病毒（HAV）病毒不引起细胞病变，粪便排出早期与甲肝病人接触者，使用免疫球蛋白能预防HAV感染抵抗力：对热、紫外线和消毒剂均敏感，在海产品和土壤中可存活数月第五页，共73页。（二）、乙型肝炎病毒（HBV）嗜肝的双股DNA病毒三种病毒颗粒小球型和管型颗粒，直径22nm，由HBsAg大颗粒，直径42nm，又称Dane颗粒包括HBsAg、HBcAg、环状双股DNA、DNA多聚酶、和HBeAg组成。第六页，共73页。HBV抗原系统HBsAg与抗-HBsHBcAg与抗-HBcHBeAg与抗-HBePreS1与抗PreS1PreS2与抗PreS2第七页，共73页。HBsAg有免疫性，无传染性，是感染的标志抗-HBs保护性抗体出现在HBsAg消失后第八页，共73页。HBcAgHBV复制的标志、有传染性血清学中检测不出来IgM抗-HBcHBV复制急性期和慢性肝炎急性发作IgG抗-HBc低滴度—既往感染高滴度—HBV复制第九页，共73页。HBeAg病毒复制、传染性强抗-HBe传染性降低长期存在第十页，共73页。HBV-DNAHBV复制的指标PreS1、PreS2病毒复制的标志抗PreS2保护性抗体第十一页，共73页。HBV抵抗力抵抗力极强对热、低温、干燥、紫外线和一般的消毒剂都能耐受不被70%乙醇灭活高压灭菌法、100度加热10分钟、环氧乙烷等可将其灭活。第十二页，共73页。（三）丙型肝炎病毒（HCV）30～80nm、球形、单股正链RNA抗-HCVIgG病毒复制、传染性、无保护性抗-HCVIgM肝炎急性期、慢性病毒复制HCVRNA病毒复制的标志第十三页，共73页。抵抗力对有机溶剂敏感煮沸5分钟10%氯仿紫外线甲醛（1:1000）6小时第十四页，共73页。（四）、丁型肝炎病毒（HDV）缺陷性RNA病毒，直径为35～37nm，具有HBsAg的外壳，球形颗粒只有依赖HBV才能够复制表达第十五页，共73页。IgM-anti-HD急性感染期短期存在慢性感染期长期存在IgG-anti-HD既往感染HDVRNA：病毒复制的指标第十六页，共73页。（五）、戊型肝炎病毒（HEV）直径29～38nm，圆形颗粒，无外壳，属单股正链RNA病毒。抗HE-IgM，IgG出现较早，消失较快，急性感染的诊断HEVRNA：存在血清和粪便中第十七页，共73页。护理评估（一）流行病学资料（二）身体状况（三）心理—社会状况（四）辅助检查（五）治疗要点第十八页，共73页。（一）流行病学资料传染源传播途径人群易感性流行特征评估要点第十九页，共73页。1.传染源甲型、戊型肝炎：急性病人和亚临床感染者在恢复期无传染性乙肝、丙肝、丁肝：急性和慢性肝炎患者、病毒携带者、隐性感染者第二十页，共73页。传播途径甲型、戊型：粪-口传播第二十一页，共73页。污染的水生贝类共用污染的玩具饮用污染的水第二十二页，共73页。乙型、丙型、丁型肝炎传播途径１、输血、血浆、血制品；使用污染病毒的注射器针头、针灸用针、采血用具、医疗器械、美容用具；血液透析等２、日常生活密切接触——体液：唾液、尿液、胆汁、乳汁、汗液、羊水、月经、精液、阴道分泌物、胸腹水等３、母婴传播：分娩时接触母血或羊水；产后密切接触引起；通过胎盘直接传播。第二十三页，共73页。乙型、丙型和丁型肝炎传播途径母婴传播（分娩）第二十四页，共73页。3、人群易感性1）甲型肝炎：感染后免疫力可持续终身。2）乙型肝炎：在婴幼儿时期最容易受到感染，高危人群最易受到感染，感染后或疫苗接种出现抗体而有免疫力。3）丙型肝炎：抗HCV并非保护性抗体。4）丁型肝炎：未发现对HDV的保护性抗体。5）戊型肝炎：感染后免疫力不持久。第二十五页，共73页。（四）、流行特征流行季节甲肝多发生在秋冬季；戊肝多发于雨季或洪水后；乙、丙、丁肝无明显季节性；乙肝有家庭集聚性；第二十六页，共73页。流行地区我国是甲肝、乙型肝炎的高发区，丁型肝炎以南美洲、中东为高发区，我国以西南地区感染率最高；戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲第二十七页，共73页。评估要点有无家人患有肝病史与肝炎患者有无密切接触有无进食被污染的食物有无用过血液或血制品、有无不安全性接触疫苗接种史第二十八页，共73页。【身体状况】潜伏期：甲型肝炎：5—45天，30天乙型肝炎：30—180天，90天丙型肝炎：15—150天，40天丁型肝炎：28—140天，30天戊型肝炎：15—60天，40天第二十九页，共73页。临床分型急性肝炎：黄疸型、无黄疸型慢性肝炎：轻度、中度、重度重症肝炎：急性、亚急性、慢性淤胆型肝炎:肝炎肝硬化第三十页，共73页。（一）、急性肝炎

1、急性黄疸型肝炎病程约2～3个月甲型、戊型肝炎为多见分为黄疸前期，黄疸期，恢复期第三十一页，共73页。⑴、黄疸前期（5—7天）甲型、戊型起病较急，可有畏寒发热乙型、丙型、丁型起病缓慢，无发热主要症状为乏力、食欲减退、恶心呕吐、肝区胀痛、腹胀、便秘或腹泻等消化道症状于本期末小便颜色加深。第三十二页，共73页。⑵、黄疸期（2—6周）黄疸症状消失肝脾肿大，触痛肝功能异常：ALT升高，BLT升高第三十三页，共73页。⑶、恢复期（2—4周）黄疸消退症状消失肝脾和肝功恢复正常10%左右的HB和50%以上的HC将转为慢性肝炎第三十四页，共73页。2、急性无黄疸型肝炎比黄疸型常见无黄疸症状轻第三十五页，共73页。（二）、慢性肝炎病程超过6个月发病日期不明但有慢性肝病的表现1.轻度轻度症状和体征轻度肝功异常2.中度介于轻度和重度之间3.重度症状严重多有肝脾肿大，肝掌蜘蛛痣、肝病面容第三十六页，共73页。重型肝炎诱因：劳累、感染、饮酒、服用肝损害药物、妊娠分型：急性重症肝炎亚急性重症肝炎慢性重型肝炎第三十七页，共73页。急性重型肝炎以急性黄疸肝炎起病，10天至2周内出现下列症状消化道症状加重，黄疸进行性加深出现肝性脑病的症状肝脏进行性缩小急性肾功能衰竭第三十八页，共73页。亚急性重型肝炎以急性黄疸肝炎起病，10天以上现下列症状消化道症状加重，黄疸进行性加深出现腹水出血不同程度的肝性脑病的症状多为进展为坏死后肝硬化第三十九页，共73页。慢性重型肝炎在慢性活动性肝炎或肝硬化的病程中病情恶化出现急性重型肝炎的临床表现。预后极差。第四十页，共73页。（四）、瘀胆型肝炎

临床上以梗阻性黄疸为主要表现（2—4个月）消化道症状较轻、乏力、皮肤瘙痒、肝肿大、大便呈灰白色第四十一页，共73页。肝炎后肝硬化

表现为肝功能异常及门静脉高压征第四十二页，共73页。2.体征急性肝炎：黄染、肝脏大、有压痛和叩击痛慢性肝炎：肝脏大、黄疸、蜘蛛痣、肝掌重型肝炎：黄疸加深、肝脏缩小、肝臭、腹腔积液、皮肤瘀点、瘀斑第四十三页，共73页。黄疸尿黄第四十四页，共73页。腹水第四十五页，共73页。评估要点有无消化道症状有无诱因第四十六页，共73页。因住院治疗担心影响工作和学业而出现紧张、焦虑情绪。因疾病反复和久治不愈而产生悲观、消极、怨恨愤怒情绪。因隔离治疗和疾病的传染性限制了社交而情绪低落、悲观。病情严重者因疾病进展、癌变、面临死亡而出现恐惧和绝望。心理-社会状况第四十七页，共73页。辅助检查1.血液检查2.肝功能检查3.血清免疫学检查第四十八页，共73页。1.血液检查白细胞—↓淋巴细胞↑重型肝炎：白细胞和中性粒细胞↑慢性肝炎：血小板↓第四十九页，共73页。（1）血和尿液胆红素检测

黄疸型肝炎:结合和间接胆红素升高，尿胆原、尿胆红素及尿胆素均阳性淤胆型肝炎时，血清结合胆红素升高，尿胆红素阳性，尿胆原阴性第五十页，共73页。（2）血清酶检测谷丙转氨酶（ALT）是判定肝细胞损害的重要标志。急性黄疸型肝炎常明显升高；慢性肝炎可持续或反复升高；重型肝炎时因大量肝细胞坏死ALT随黄疸加深反而迅速下降，呈胆-酶分离。肝炎时天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转肽酶（γ-GT）也升高。第五十一页，共73页。（3）血浆胆固醇测定肝细胞损害时，血浆总胆固醇减少梗阻性黄疸时，胆固醇增加第五十二页，共73页。（4）血清蛋白慢性肝病可出现清蛋白（A）下降，球蛋白（G）升高和A/G比值下降。第五十三页，共73页。（5）凝血酶原活动度（PTA）检查

PTA与肝损程度成反比，重型肝炎PTA常<40%，PTA愈低，预后愈差。第五十四页，共73页。3.血清免疫学检查（1）甲型肝炎（2）乙型肝炎（3）丙型肝炎（4）丁型肝炎（5）戊型肝炎第五十五页，共73页。（五）病毒性肝炎的治疗一般采取综合疗法，治疗原则以适当休息、合理营养为主，适当辅以药物，避免饮酒、过度劳累和使用对肝脏有损害的药物。第五十六页，共73页。治疗原则急性肝炎患者：隔离、休息、保肝药物、抗病毒药物慢性肝炎患者：适当休息、合理饮食、保肝药物、免疫调节治疗、改善症状、恢复肝功能、阻止疾病进展、抗病毒治疗重型肝炎患者：一般治疗和支持疗法、对症治疗（出血、肝性脑病、促进肝细胞再生、预防感染）、人工肝治疗、肝移植第五十七页，共73页。护理问题活动无耐力营养失调，低于集体需要量焦虑潜在并发症第五十八页，共73页。护理措施4一般护理用药护理病情观察心理护理第五十九页，共73页。（一）一般护理1.隔离：甲型、戊型肝炎实行消化道隔离乙型、丙型、丁型实行血液体液隔离、或者按病原携带者管理方法2.休息与活动：急性期均卧床休息、症状好转可适当的增加活动量第六十页，共73页。3.饮食护理（1）急性肝炎：宜进食清淡、易消化、富含维生素的流质饮食，多食蔬菜和水果，保证足够热量，适量蛋白质（动物蛋白为主）、适当限制脂肪的摄入，腹胀时应减少牛奶、豆制品等产气食品的摄入，食欲差时可遵医嘱静脉补充葡萄糖、脂肪乳和维生素，食欲好转后应少食多餐，避免暴饮暴食（2）慢性肝炎：宜进食适当高蛋白、高热量、高维生素易消化的食物，但避免长期摄入高糖高热量饮食和饮酒（3）重型肝炎：宜进食低盐、低脂、高热量、高维生素易消化的饮食，有肝性脑病倾向者应限制或禁止蛋白质摄入第六十一页，共73页。观察病人的症状、体征如消化道症状、黄疸、腹水等的变化和程度。观察病人的生命体征和神志变化，有无并发症的早期表现和危险因素。观察病人的心理和情绪反应。一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理。病情观察第六十二页，共73页。遵医嘱对病人进行护肝药物、抗病毒药物、促肝细胞再生药物等治疗。注意观察药物疗效和不良反应干扰素的不良反应较多，发热反应：发热时应嘱病人多饮水，卧床休息，必要时对症处理。脱发：停药后可恢复。骨髓抑制：部分病人会出现胃肠道症状、肝功能损害和神经精神症状，一般对症处理，严重者应停药。用药护理第六十三页，共73页。护士应向病人和家属解释疾病的特点、隔离的意义和预后，鼓励病人多与医务人员、家属、病友等交谈，说出自己心中的感受，给予病人精神上的安慰和支持，对病人所关心的问题耐心解答。与其家属取得联系，使其消除对肝炎病人和传染性的恐惧，安排探视时间，给病人家庭的温暖和支持，同时积极协助病人取得社会支持。心理护理第六十四页，共73页。健康指导疾病知识指导（1）生活指导：生活规律、劳逸结合（2）饮食指导：加强营养、禁烟酒（3）用药指导：遵医嘱用药（4）隔离指导：家庭隔离（5）工作指导：定期复查第六十五页，共73页。疾病预防指导管理传染源切断传播途径保护易感人群第六十六页，共73页。管理传染源急性期病人隔离监管病毒携带者第六十七页，共73页。切断传播途径甲型和戊型肝炎主要是消化道传播，实行三