第四讲临床诊疗伦理

教学目的与要求:掌握：1.临床诊疗的特点2.临床诊疗的基本原则尤其是最优化原则3.药物治疗和手术治疗的伦理原则了解：1.询问病史、体格检查、辅助检查的伦理原则2.心理治疗的伦理原则第一页，共81页。第一节临床诊疗伦理原则一、临床诊疗的特点二、临床诊疗的基本原则第二页，共81页。一、临床诊疗的特点1.诊疗技术的双重性2.服务对象的特殊性3.疾病过程的复杂性4.医务人员的差异性第三页，共81页。1.诊疗技术的双重性化学药物治疗；手术治疗；诊断技术运用等。需要医务人员谨慎小心、恪守规范、责任心强第四页，共81页。伦琴发现X射线1895年11月8日晚,伦琴用黑的厚纸板把阴极射线管子包起来，意外的发现1米以外的荧光屏在闪光，而这绝不是阴极射线，因阴极射线穿不透玻璃，只能行进几厘米远。伦琴断定这是一种新射线，一种从未曾记载过的东西。伦琴用它拍出了一张肉淡骨浓的手掌照片，有人用它鉴别古画，一时引起轰动，伦琴将这具有非凡魅力的射线命名为“Ｘ”射线。第五页，共81页。第六页，共81页。第七页，共81页。第八页，共81页。第九页，共81页。PET-CT迄今为止，影像学最高端的设备第十页，共81页。2.服务对象的特殊性

临床诊疗的对象是具有生理、心理、社会等多重需要的人，同时又是患有疾病、身心痛苦的人，是人生中最脆弱的时候，需要格外的呵护。第十一页，共81页。医生给病人开出的第一张处方是关爱。

郎景和有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。Sometimescure；Usuallyhelp；Alwayscomfort.——一位医生的铭言第十二页，共81页。浙江温岭杀医案凶犯连恩青王云杰第十三页，共81页。3.疾病过程的复杂性个体差异及疾病过程错综复杂，给临床诊治带来困难。误诊现象不可避免。这要求医务人员十分的细致周到、谨慎小心，力争把失误减少到最小。第十四页，共81页。被误诊改变的命运

《武汉晨报》情感专栏主笔记者樊南方第十五页，共81页。

2004年12月，21岁的来自江苏的清华土木工程系学生张春鸣离开人世。他因剧烈腹泻在校医院当作肠炎治疗了几个月，直到自费到其他医院确诊为肠癌。此时癌已经转移。年轻的学子因为医院少数医生的误诊而失去了生存的机会，直到生命之花最后凋谢。误诊：生命不能承受之重第十六页，共81页。

敢于承认错误，实事求是，总结教训，增强责任感是关键钟南山院士亲身体会谈误诊第十七页，共81页。

有一年，协和医院收治了一个患黄胆伴有低血糖的妇女。病人脸色苍白，有饥饿和盗汗症状，奇怪的是，治病期间竟长出明显的小黑胡。年轻大夫没见过，具有多年经验的老医生也不知所措。张孝骞教授来到病房，仔细的查问之后，认为可能是肿瘤压迫了胆道，且不是一般的肿瘤，而是一种能分泌胰岛素和其他物质的腺瘤，造成病人低血糖和长胡子。果然，经过超声检查和X光显影，发现了不易发现的肿物长在病人的胆道旁边。第十八页，共81页。4.医务人员的差异性

主要表现在两方面：一是服务理念、职业情感等人文素养上，二是专业知识、职业能力等业务水平上。医务人员应努力克服自身不足，努力为患者提供最优质的服务。第十九页，共81页。二、临床诊疗的基本原则（一）以患者为中心的原则（二）最优化原则（三）知情同意原则（四）保密守信原则健康所系性命相托第二十页，共81页。（一）以患者为中心的原则（患者至上原则）第二十一页，共81页。以患者为中心原则在临床中具体表现为:在询问病史的过程中语言亲切,通俗易懂在辅助检查中要从诊治需要出发,不做无关检查在手术治疗中要高度负责,一丝不苟第二十二页，共81页。（二）最优化原则第二十三页，共81页。

１.最优化原则的含义

在临床诊疗中指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。第二十四页，共81页。2.最优化原则的内容（1）疗效最佳（2）安全无害（3）痛苦最小（4）耗费最少

胡佛兰德医德十二箴中写到：“应尽可能地减少病人的医疗费用。当你挽救他生命的同时，而又拿走了他维持生活的费用，那还有何意？”第二十五页，共81页。

李某，女，17岁，因甲状腺癌伴颈淋巴结转移入院。医生告诉家属，甲状腺癌根治术是治疗该病的唯一有效方法，但是手术创伤较大，术后可能出现颈部变形。家属听到这些后，断然拒绝手术治疗，要求出院。医生经过详细了解得知家属拒绝手术的原因后，在全科进行病例讨论，并邀请病理科医生参加，经过反复讨论和研究，决定给患者实施改良根治术，这样既能彻底切除肿瘤，清除转移的淋巴结，又能最大限度地保持颈部的外观和功能。家属对医生能为患者着想，认真组织病例讨论，拟定适合自己孩子的治疗方案，感激不已，爽快地签署了手术协议书。手术后，患者恢复顺利，颈部外观和功能无严重影响。出院时，家属给手术小组送上了锦旗，上面写着：医德高尚，妙手回春。术后随访10年，患者正常工作，生活幸福美满。第二十六页，共81页。第三节临床治疗伦理一、药物治疗伦理二、手术治疗伦理三、心理治疗伦理第二十七页，共81页。一、药物治疗伦理第二十八页，共81页。（一）药物治疗的特点1.作用的双重性2.用途的多样性第二十九页，共81页。1.作用的双重性第三十页，共81页。药源性疾病据WHO统计，全世界每年死亡的病例中，约25％死于药源性疾病。副作用，毒性反应，过敏性反应，二重感染，致畸，致癌、致突变，药物依赖性第三十一页，共81页。2.用途的多样性一种药物可能适用于多种疾病，多种药物可能对一种疾病都适用。第三十二页，共81页。（二）药物治疗伦理1.对症下药，剂量安全2.把握差异，仔细观察3.合理配伍，避免滥用药物4.摸清患者心态，解除用药顾虑5.节约用药，公正无私第三十三页，共81页。

1.对症用药，剂量安全了解药物的性能诊断明确选择适当的药物第一，选准适应症。第二，掌握剂量和疗程。

第三十四页，共81页。厂家：上海华源安徽生物药业制品有限公司药品：克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液主治：适用于革兰氏阳性菌引起的感染及厌氧菌引起的感染性疾病第三十五页，共81页。

己证明的有效干预使用不足导致丧失改善健康与功能的重要机会。剂量过大，有可能损害患者的身心健康第三十六页，共81页。2.把握差异，仔细观察第三十七页，共81页。感冒药盒上请看清这6个字麻：高血压患者不宜用扑：司机不宜用酚：肠道溃疡者慎服美：支气管炎患者慎用清热：风寒感冒别用解毒：不能长期服用第三十八页，共81页。3.合理配伍，避免滥用药物合理配伍医务人员首先要掌握药物的配伍禁忌其次要限制药物种类随病情变化调整药物种类、剂量第三十九页，共81页。避免滥用药物不符合患者病情的用药违背用药原则的用药“跟通常的医疗实践不一致，或长期或偶然的超量使用与疾病无关的药物。”

——世界卫生组织药物依赖性委员会第四十页，共81页。世界卫生组织推荐的抗生素院内使用率为30%，欧美发达国家的使用率仅为22%-25%，但我国住院患者的抗生素使用率高达80%。其中广谱抗生素和联合使用的占到58%，且半数以上为多种抗生素合用，预防性用药占抗生素使用的1/3，术后预防性用药高达93.4%，门诊感冒患者约有75%应用抗生素，外科手术则高达95%。据调查，中国真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上属于滥用抗生素。凡超时、超量、不对症使用或未严格规范使用抗生素，都属于抗生素滥用。这其中既有医生用药习惯问题，也有医学知识普及不够的原因。一些医生和患者迷信抗生素，将其视为万能药。甚至很多患者认为，不给用抗生素就不算治疗。

滥用抗生素第四十一页，共81页。第四十二页，共81页。第四十三页，共81页。4.摸清患者心态，解除用药顾虑患者的盲从心理、试探心理、拒药心理。第四十四页，共81页。5.节约用药，公正无私正确使用处方权，不谋私利，珍惜药源。一般来说，疗效相同时，选用价格、疗效比理想的单组个药物。同成分、同质量药物应首选国产廉价药。第四十五页，共81页。

药品是一种特殊的商品，具有价格的不确定性、用量的无法预计性、患者购买的无法选择性和一定的毒、副作用等特点。因此，很多人瞄准了其巨大的利润空间，带来一些亟待解决的问题。药品与商品第四十六页，共81页。药品的使用中潜藏着巨大的利润第四十七页，共81页。

由药厂派出的医药代表通过各种手段和医院里管理人员联手将药物进入到药房，然后医药代表以高额回扣诱使医生开出该药厂的药品，该药品的价格在原有的基础上又有上涨。医药代表成为各大医院的座上宾。相当一部分医生将追逐药品回扣作为其工作的主要动力。药品与商品第四十八页，共81页。A.严守法规B.公正分配C.加强协作D.合理配伍E.对症下药1.当患者要求住院医师开具精神药品处方时，该医师应当遵循的伦理要求是（）2.医生根据临床诊断相适应的药物进行治疗，遵循的伦理要求是（）3.医生采取“多头堵”、“大包围”的方式开具大处方，违背的伦理要求是（）第四十九页，共81页。二、手术治疗伦理第五十页，共81页。手术与麻醉治疗的特点损伤的必然性技术的复杂性过程的风险性患者心理负担重第五十一页，共81页。（一）手术前的伦理要求1.严格掌握适应症2.拟定最佳手术方案3.安排能胜任的手术医生4.充分准备，及时手术第五十二页，共81页。1.严格掌握适应症第五十三页，共81页。

严格掌握手术指征，动机正确第五十四页，共81页。

保证手术确实需要。宋国宾提出手术决定原则:非必要时不做手术；无把握时不做手术；患者不承诺时不做手术。阑尾炎手术适应症是阑尾化脓、穿孔等等。单纯性阑尾炎一般可以保守治疗痊愈。第五十五页，共81页。

患者蔡某，男，48岁，农民。在北京某大医院确诊为肝癌，癌肿已拳头大、经会诊已排除手术治疗的可能性。于是，住院后进行其他疗法，但疗效不佳，故家属要求出院返回当地县医院治疗。县医院外科医生认为诊断无疑，准备“死马当活马医”，经家属同意而进行手术治疗。术中发现腹腔广泛转移，虽勉强将癌肿大块切除，但术后第二天病人便死亡。

请对县医院医生的行为进行伦理分析第五十六页，共81页。

根据手术治疗的道德要求，在手术前医务人员必须作出手术对病人的疾病治疗在当时的条件下是最理想的判断。凡是其他疗法优于手术治疗或可做可不做的手术、凡手术可能加速病人病情恶化或加速病人死亡的、凡尽管需要手术而不具备手术条件的等等,都不应当实施手术治疗。否则，都是违背病人利益和医德要求的，该案例中，病人虽然对某些非手术治疗不敏感,但也不能证明手术治疗就是最好的，况且北京某大医院已排除了手术治疗的可能性。县医院外科医生以死马当活马医的侥幸心理、虽经家属同意而进行外科手术，结果加速了病人死亡，这是不符合手术治疗道德要求的，而且也不排除医生潜在的不良动机。第五十七页，共81页。2.拟定最佳手术方案最适合病情，损伤最小而疗效最好。安全可靠的手术方案，充分考虑麻醉和手术中可能发生的意外，并制定出相应的对策。第五十八页，共81页。例如，乳腺良性肿瘤切除，可以在局麻下进行微创旋切手术，以避免造成大的手术疤痕；如果是早期乳腺癌患者，在条件许可情况下给病人提供几种手术方案(乳腺癌经典根治术、改良根治术或保乳手术)，并与患者本人讨论各种术式的利弊，鼓励患者参与手术方案的选择。第五十九页，共81页。3.安排能胜任的手术医生第六十页，共81页。4.充分准备，及时手术

心理准备；无菌技术及抢救物品准备；履行知情同意手续；及时手术。第六十一页，共81页。手术医生的心理准备和患者的心理准备（1）心理准备第六十二页，共81页。帮助病人作好准备，特别是心理准备第六十三页，共81页。李斯特在石炭酸喷雾下进行手术

（2）无菌技术及抢救物品的准备第六十四页，共81页。（3）履行知情同意手续医务人员向患者及其家属客观地介绍病情、手术根据、手术方法、手术中和手术后可能发生的并发症、手术结果和预后等。患者或者亲属在理解的前提下，口头表示已经了解有关信息，同意手术，并在手术同意书上签字。

第六十五页，共81页。履行知情同意手续的意义它是尊重病人自主权的集中体现它是建立现代新型医患关系的必要条件有利于避免和减少医疗纠纷第六十六页，共81页。案例1病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容：（1）根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。（2）常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。（3）改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。第六十七页，共81页。根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。

问题：请对医务人员的行为进行医德评价。第六十八页，共81页。伦理分析

1.医务人员一开始确定手术时，主动征询孙母意见，尊重患儿家长的选择，是符合诊疗医德的。孙某9岁，属发育期自主选择力丧失，医务人员听取孙母对手术选择的意见，符合“自主”医德准则；医务人员在手术前，向患儿家属说明各种治疗方法的利弊，“为病人的自主选择提供充分条件”，是对患方“知情同意”权利的尊重。

2.医务人员采用改进型手术，符合人体实验的医德要求。改进型手术因疗效不确定，属临床实验性疗法，对其加以运用具有人体实验的性质。本例中医务人员采用该术，是为了病人的利益，“实验目的纯洁高尚”；而且医务人员术前认真准备，请专家指导，符合“保障安全讲求科学”的医德要求。

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3.医务人员后来对孙母拒绝手术不加理睬，仍按原手术计划施术，是违背医德要求的。医务人员应尊重患者、监护人接受或拒绝手术、并随时撤销和退出手术的权利，不应强迫施术。

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案例2患者李××，女，71岁，全身重度黄疸，在某医科大学附属医院诊断为：胰腺癌晚期。治疗方案是胆囊造瘘外引流术，引流胆汁到体外。患者决定回到距离家较近的一所某医学院附属医院做胆囊造瘘外引流术。该医院肝胆外科主任主持医生会诊，病情对患者保密，并向患者家属提出了三个手术治疗方案供其选择。一是做胆囊造瘘外引流术。二是做胆肠吻合术（内引