肺栓塞PBL(骨灰版)

病情简介患者女，23岁，孕6月余。因“下肢疼痛6小时后突发胸痛气促半小时“120送至急诊。入院时患者烦躁，全身湿冷，心率146次/分，呼吸31次/分，血压82/42mmHg，指测氧饱和度82%。既往无殊。第一页，共30页。血常规：WBC15.3x10^9/L

Hgb14.4g/dl

hsCRP14.6mg/L。

动脉血气：PH7.056

PaCO2

28.8mmHg,

PaO2

64.2mmHg,

剩余碱-20.7mmol/L

全血-乳酸15.8mmol/L（0.9-1.7mmol/L）

氧合指数:105

CKMB：40IU/L(0-24IU/L)

NTproBNP：123pg/mL

D-二聚体>20μg/ml(0-0.5μg/ml)。相关检查第二页，共30页。1.右心增大，中度三尖瓣反流伴轻度肺动脉高压，估测肺动脉收缩压约30mmHg，二尖瓣、肺动脉瓣反流

2.左下肢深静脉血栓形成。（左下肢静脉透声差，内见低弱回声团，未见明显血流充盈；右侧下肢深静脉显示段血流充盈可）

紧急床旁B超第三页，共30页。是肺栓塞吗？第四页，共30页。

是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞(pulmonaryembolismPE)第五页，共30页。咳嗽、咯血胸痛呼吸困难休克肺栓塞心动过速突发心衰临床表现第六页，共30页。还有其他可能吗？第七页，共30页。是不是气胸？气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。第八页，共30页。气胸临床检查辅助检查X检查PaO2＜80mmHg,PaCO2＞50mmHg大可见萎缩肺组织与胸膜腔内的气体交界线1、突发性胸痛2、呼吸困难3、咳嗽本病例不是气胸第九页，共30页。是不是心肌梗塞？第十页，共30页。心肌梗塞临床表现心电图辅助检查病理性Q波T波倒立或ST段改变增大血清酶学变化：CKMB↑肌钙蛋白↑1、持久的胸骨后剧烈疼痛2、全身症状3、胃肠道症状4、心律失常5、低血压、休克6、心力衰竭本病例不是心肌梗塞第十一页，共30页。急性肺栓塞1病因2症状体征3实验室检查4B超第十二页，共30页。是什么类型的肺栓塞？第十三页，共30页。血栓栓塞（常见）

脂肪栓塞

羊水栓塞

空气栓塞常见类型第十四页，共30页。是什么原因导致的？第十五页，共30页。什么原因导致肺栓塞？肺栓塞的诱因静脉血淤滞静脉血管壁损伤高凝状态第十六页，共30页。如何治疗和护理？第十七页，共30页。治疗抗凝溶栓手术介入第十八页，共30页。抗

凝第十九页，共30页。溶栓重组织型纤溶酶原复合物(rt-PA)尿激酶链激酶第二十页，共30页。指南上的溶栓方案药物溶栓方案rt-PA100mg静滴2h尿激酶负荷量4400IU/kg静推10min，继之4400IU/kg/h静滴12—24h快速给药方法：300万IU静滴2h链激酶负荷量25万IU静推30min，继之10万IU/kg静滴12—24h快速给药方法：150万IU静滴2h第二十一页，共30页。绝对禁忌症：①出血性卒中或任何时候原因不明的卒中②6个月内的缺血性卒中③新发严重创伤/手术/颅脑损伤（最近3周内）④最近1个月的胃肠道出血⑤已知出血⑥中枢神经系统损伤或肿瘤010203溶栓时机：①起病48小时内能够取得最大疗效②有症状的患者6—14天内溶栓适用证：中危、高危患者且存在呼吸窘迫或心动过速且无明显出血风险第二十二页，共30页。护理措施1、一般护理:饮食、管道、体位等2、溶栓护理：评估意识呼吸系统循环系统3、心理护理

4、健康指导第二十三页，共30页。溶栓护理：（1）评估患者的意识状态（2）观察患者瞳孔变化，警惕颅内出血的发生。（3）观察患者的呼吸频率、节律以及皮肤黏膜发绀、血氧饱和度等；（4）观察患者心率、血压变化（5）检测下肢深静脉血栓情况，皮肤颜色、温度、水肿程度等（6）观察各管路的引流情况，若引流出血性液体，及时汇报医生。第二十四页，共30页。

（1）饮食：多饮水，饮食清淡易消化，忌高热量或辛辣饮食，保持排便通畅，防止排便不畅腹压增加使血栓脱落。（2）泡脚：中药（活血通络化瘀方）进行每日2次的泡脚及外洗患侧下肢。健康宣教从中医的角度来看，深静脉血栓形成属于血脉经络瘀血阻滞，关键在于预防为主，治疗原则“祛瘀通络”。第二十五页，共30页。（3）推拿与按摩：双足被动旋转运动

双足被动旋转运动15-20次/min，双侧交替进行，各持续5分钟。3次/天。由患者家属协助完成.被动挤压小腿肌群第二十六页，共30页。双足主动屈伸运动

双足主动旋转运动

足跟滑动主动训练直腿抬高

股四头肌等长收缩

坐位下肢活动第二十七页，共30页。效果好不好？第二十八页，共30页。治疗效果[1]《肺栓塞患者预后评估研究进展》发表于《中国全科医学杂志》郭春月，尹素凤，胡泊，刘晓宇2016年7月第19卷第20期治疗效果好溶