妇产科学 子宫内膜异位症和子宫腺肌病

子宫内膜异位症和子宫腺肌病12023/3/26子宫内膜异位症当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症(endometriosis)。良性疾病，恶性行为22023/3/26一、概述：

1、发病率明显增高，是妇科常见病之一

2、只发生于生育年龄妇女，以25~45岁居多

3、初潮前无发病者

4、绝经后或切除卵巢后异位内膜可萎缩吸收

5、妊娠或使用性激素使排卵受到抑制时，能暂时阻止此病的发展32023/3/26异位内膜的种植部位1、卵巢：最常见，占80%。2、宫骶韧带、盆腔腹膜面、阴道直肠隔。3、身体其它部位：如肺、胸腔、消化道、脐、膀胱、输尿管等。42023/3/2652023/3/26二、发病机制子宫内膜异位症为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的远处转移和种植生长能力。

其发病机制尚未完全阐明，目前有下列学说。1.种植学说

1)经血逆流（常见部位）

2)淋巴及静脉播散学说（肺、皮肤、肌肉）

3)医源性种植（剖宫产切口、会阴侧切口）2.体腔上皮化生学说3.免疫因素62023/3/26三、病理

子宫内膜异位症的主要病理变化为异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成，以致在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。

卵巢型、腹膜型、深部侵润型72023/3/261.巨检(1)卵巢：最多见，巧克力囊肿，约80%患者病变累及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约为50%。(2)腹膜：宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段(3)深部侵润：侵润深度>5mm(4)宫颈：内膜异位累及宫颈者较少。(5)输卵管：82023/3/2692023/3/26102023/3/26112023/3/26122023/3/26132023/3/262.镜下检查

在病灶中可见到子宫内膜腺体或腺样结构、内膜间质、纤维素及含铁血黄素。142023/3/26四、临床表现1.症状(1)疼痛痛经继发、进行性加重

慢性盆腔痛可在经期加重性交痛深部性交痛

急性腹痛破裂(2)月经失调卵巢组织破坏(3)不孕高达50%(4)其他特殊症状152023/3/262.体征：1、子宫稍大，后倾，不活动；2、在子宫的一侧或两侧可触及囊性包块，与子宫界限不清，不活动；3、盆腔扪及触痛结节。162023/3/26五、诊断及鉴别诊断凡育龄妇女有继发性进行性痛经和不孕史，盆腔检查时扪及盆腔内有触痛性结节或子宫附件处有不活动的囊性包块，即应高度怀疑为子宫内膜异位症。172023/3/26辅助检查：

1.B型超声检查均匀细密光点

2.CA125值测定轻度升高

3.腹腔镜检查最佳182023/3/26鉴别诊断

1.卵巢恶性肿瘤

2.盆腔炎性包块

3.子宫腺肌病192023/3/26六、治疗原则:症状轻微者采用随访观察;有生育要求的轻度患者先行药物治疗，病变较重者行保留生育功能的保守手术；无生育要求的重度患者，可行保留卵巢的手术或根治性手术。202023/3/261.随访观察2.药物治疗——疼痛

(1)口服避孕药

(2)孕激素

(3)孕激素受体拮抗剂：米非司硐

(4)孕三烯硐

(5)丹那唑

(6)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)212023/3/263.手术治疗——囊肿

(1)保留生育功能手术病灶切除腹腔镜、剖腹手术

(2)保留卵巢功能手术：将盆腔内病灶及子宫予以切除，以杜绝子宫内膜再经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢或部分卵巢以维持患者卵巢功能。

(3)根治性手术：将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜异位病灶予以切除，适用于45岁以上近绝经期的重症患者。222023/3/264.药物与手术联合治疗常用于非根治性的手术术前用药：减低手术难度、减少并发症术后用药：巩固手术效果232023/3/26七、预防1.防止经血逆流2.避免手术操作所引起的子宫内膜异位3.药物避孕242023/3/26子宫腺肌病252023/3/26定义当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称为子宫腺肌病。子宫腺肌病多发生于30～50岁经产妇，约有半数患者同时合并子宫肌瘤，约15%患者合并子宫内膜异位症。262023/3/26一、病因通过对子宫腺肌病标本进行连续切片检查，发现子宫肌层中的内膜病灶与宫腔面的子宫内膜有些是直接相连的，故一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁的创伤和慢性子宫内膜炎可能是导致此病的主要原因。272023/3/26二、病理子宫多呈均匀增大，但很少超过12周妊娠子宫大小。子宫内病灶有弥漫型及局限型两种，一般为弥漫性生长，且多累及后壁，故后壁常较前壁厚。282023/3/26292023/3/26巨检：剖开子宫壁可见其肌层明显增厚且硬，剖面无肌瘤时所见到的那种明显且规则的旋涡状结构，仅在肌壁中见到粗厚的肌纤维带和微囊腔，腔中偶可见陈旧血液。302023/3/26312023/3/26三、临床表现1.继发性进行性痛经：痛经的程度远较子宫内膜异位症重，甚至痛不欲生。2.经量增多，经期延长。3.子宫均匀增大，质硬，后倾固定。322023/3/26四、诊断凡30岁以上的经产妇，出现经量增多、经期延长以及逐年加剧的进行性痛经，检查时子宫呈均匀性增大或有