反应性关节炎(ReA)诊断与鉴别诊断-孙致远

病例患者因“踝、膝关节反复进展性疼痛经治疗不缓解9月余”于2016年01月08日入住我院。病史：患者2015年03月在无明显诱因下出现右侧踝关节疼痛，经口服双氯芬酸治疗症状消退，后再次发作加重，药物加量稍缓解，并于2015年05月并发左侧踝关节疼痛，仍予以口服消炎治疗，并于2015年10月并发右侧膝关节处肿痛，于12月就诊省人医，予以双氯芬酸、地塞米松治疗仍未有好转，现就诊我院，拟以“1、踝、膝关节滑膜炎2、风湿病骨关节炎？”收治入科。病程中，患者无恶心、呕吐，无心慌、胸闷等不适主诉，饮食佳，睡眠差，二便可。第一页，共28页。体格检查及辅检相关病史：2015年03月曾因“尿频、尿痛”自行口服抗感染药物治疗缓解，后无不适。患者糖尿病、高血压病史。职业史：该病人为染布厂职工，有接触化学制剂史。一般情况：男性，50岁，体重85kg，血压140/100，糖尿病病史1年。36.5~37.5°辅助检查：右膝关节正侧位提示：膝关节积液。（以影像学报告为准）检查：心电图（2016-01-11）：窦性心律，电轴左偏。胸部正位片（2016-01-11）：两肺、心、膈未见明显异常。查体：神清，精神一般。脊柱无侧弯，各棘突未见明显压痛，骶髂关节处无压痛，腰椎前后及侧屈犯方向活动不受限，右膝关节及双侧踝关节肿胀明显，局部未见明显皮肤破溃、感染渗液，足底角化明显。双下肢活动度稍受限。第二页，共28页。视诊第三页，共28页。检验报告（省人医）免疫球蛋白+补体（2015-12-17）：IGG，IGA，IGM，C3，C4均正常；风湿两项（2015-12-17）：类风湿因子，抗“O”正常，CRP99.6mg/L；抗环瓜氨酸肽抗体测定（2015-12-21）：<25RU/ml；抗体16项（2015-12-22）：抗核抗体（-），抗nRNP/Sm（-），抗Sm（-）抗双链DNA测定（-），抗Po（-），抗SSA等均阴性；ANCA、pANCA、PR3-cANCA、MPO-pANCA均阴性；抗突变型瓜氨酸波形蛋白抗体测定（MCV）（2015-12-23）：30.5U/ml（<20U/ml）；第四页，共28页。第五页，共28页。第六页，共28页。第七页，共28页。第八页，共28页。2016-01-08入院起治疗：头孢西丁钠2.0g，静滴，2/日；硫酸阿米卡星0.4g，静滴，2/日；双氯芬酸钠50mg，口服，2/日；血常规（2016-01-09）：WBC4.79，N80.5%，L13.6%，嗜酸性粒细胞1.2%（0.02~0.05%），Hb

110g/L，CRP47.9；尿常规（2016-01-09）：潜血2+；传染四项（2016-01-09）：阴性；电解质四项（2016-01-09）：（-）；凝血五项（2016-01-09）：（-）生化全套（2016-01-09）：白蛋白30.5g/L，总蛋白59.3g/L风湿两项（2016-01-09）：抗链球菌溶血素O64iu/ml（<200），类风湿因子7.1iu/ml（<25.0）；血沉（2016-01-09）：66mm/h；主诉疼痛、肿胀缓解明显，疗效优于外院。第九页，共28页。血常规（2016-01-11）：WBC4.88，N76.4%，L14.9%，嗜酸性粒细胞1.2%（0.02~0.05%），Hb111g/L，CRP59.9；血沉（2016-01-11）：91mm/h；一般细菌培养+药敏（2016-01-11）：无细菌生长；主诉疼痛能耐受；2016-01-10持续治疗：头孢西丁钠2.0g，静滴，2/日；硫酸阿米卡星0.4g，静滴，2/日；双氯芬酸钠50mg，口服，2/日；2016-01-11调整用药为：头孢唑啉1.0g，静滴，2/日；硫酸阿米卡星0.4g，静滴，2/日；双氯芬酸钠50mg，口服，2/日；抗核抗体两项(2016-01-12)：ANA抗核抗体检测（阴性），dsDNA抗双链DNA抗体（阴性）；HLA-B27（2016-1-12）：阳性；补体C3（2016-01-12）：2.04g/L

（0.9~1.8g/L）抗环瓜氨酸肽抗体（2016-01-12）：CCP4.6RU/ml（<25.00）结核感染T细胞体外释放试验（TB-IGRA）（2016-1-13）：阴性；主诉疼痛能耐受；第十页，共28页。2015-01-14调整用药为：乳酸左氧氟沙星0.3，静滴，2/日；对氨基水杨酸异烟肼片0.3g，口服，1/日；利福平胶囊0.45g，口服，1/日；硫酸阿米卡星0.4g，静滴，2/日；双氯芬酸钠50mg，口服，2/日；血常规（2016-1-15）：WBC4.77，N77.8%，L14%，嗜酸性粒细胞1.0%（0.02~0.5%），Hb106g/L，CRP163.7；血沉（2016-1-15）：83mm/h；主诉前一日疼痛加重；主诉前一日疼痛加重；2015-01-15调整用药为：柳氮磺吡啶0.5g，口服，2/日；甲氨蝶呤10mg，口服，1/周；双氯芬酸钠50mg，口服，2/日；主诉前一日疼痛加重、肿痛不能入睡；第十一页，共28页。2015-01-17当日即调整用药为：头孢唑啉1.0g，静滴，2/日；硫酸阿米卡星0.4g，静滴，2/日；柳氮磺吡啶0.5g，口服，2/日；甲氨蝶呤10mg，口服，1/周；双氯芬酸钠50mg，口服，2/日；2015-01-18：血常规（2015-01-18）：WBC5.5，N78.3%，L14%，嗜酸性粒细胞0.9%，Hb114g/L，CRP220.4；血沉（2015-01-18）：90mm/h；生化全套（2015-01-18）：白蛋白32.1g/L；尿常规（2015-01-18）：当日即主诉肿疼缓解2015-01-19：血常规（2015-01-18）：WBC5.5，N78.3%，L14%，嗜酸性粒细胞0.9%，Hb114g/L，CRP220.4；血沉（2015-01-18）：90mm/h；生化全套（2015-01-18）：白蛋白32.1g/L；尿常规（2015-01-18）：主诉肿疼明显缓解第十二页，共28页。《反应性关节炎诊断及治疗指南》中华医学会风湿病学分会2010年10月ReA是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及HLA-B27阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期出现，所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性ReA患者．其关节炎和(或)皮损的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分类标准：(1)外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；(2)前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验窒证据；(3)排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌ReA；(4)HLA—B27阳性，ReA的关节外表现(如结膜炎、规膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变等)，或典型脊柱关节病的临床表现(如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA确诊必须具备的条件。第十三页，共28页。鉴别诊断风湿病类风湿强直性脊柱炎银屑病关节炎（PsA）布氏杆菌关节炎系统性红斑狼疮第十四页，共28页。《风湿病学诊断和治疗指南》中华医学会风湿病学分会2010年04月1、RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会(ACR)的分类标准(表2)诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。第十五页，共28页。2、2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据(临床或超声或MRI)；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA。第十六页，共28页。《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》中华医学会风湿病学分会2010年08月）

一、AS纽约标准（1984）：1、下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息时不减轻；2、腰椎在前后和侧屈方向活动受限；3、胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；4、双侧骶髂关节炎2~4级，或单侧骶髂关节炎3~4级；如患者具备4并分别附加1~3条中任何一条即可确诊为AS。二、ESSG炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何1项即可：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前1个月内尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双侧臀部交替疼痛；肌腱端病；骶髂关节炎。三、2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准：起病年龄<45岁和腰背痛≥3个月的患者，加上符合下述中1种标准：1、影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；2、HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：1、MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎2、明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。SpA特征包括：1、炎性背痛；2、关节炎；3、起止点炎(跟腱)；4、眼葡萄膜炎；5、指(趾)炎；6、银屑病；7、克罗恩病／溃疡性结肠炎；8、对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；9、SpA家族史；10、HLA—B27阳性；11、CRP升高第十七页，共28页。《反应性关节炎诊断及治疗指南》

(中华医学会风湿病学分会2010年10月）1概述反应性关节炎(reactivearthritis，ReA)是一种发生于某些特定部位(如肠道和泌尿生殖道)感染之后而出现的关节炎。因为与人类白细胞抗原(HLA)-B27的相关性、关节受累的模式(非对称性，以下肢关节为主)以及可能累及脊柱，因此被归于脊柱关节病的范畴。它曾被称为Reiter综合征(具有典型尿道炎、结膜炎和关节炎三联征者)、Fiessinger-Leroy综合征等，1969年Ahvonen首先将其命名为ReA，目前已被广泛采用。本病有2种起病形式：性传播型和肠道型。前者主要见于20～40岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后者男女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰氏阴性杆菌，包括志贺菌属、沙门菌属、耶尔森菌属及弯曲杆菌属等。

ReA的发病与感染、遗传标记(HLA-B27)和免疫失调有关。患者亲属中骶髂关节炎、强直性脊柱炎和银屑病发病数增加。滑膜的病理改变为非特异性炎症。韧带及关节囊附着点的炎症性病变是ReA病变活动的常见部位。本病多见于青年男性．国外的发病率在0.06％～1％，国内尚无相关的流行病学数据报道。第十八页，共28页。2临床表现2．1全身症状：全身症状常突出，一般在感染后数周出现发热、体质下降、严重的倦怠无力和大汗。热型为中至高热，每日1~2个高峰，多不受退热药物影响，通常持续10~40d，自行缓解。2．2关节炎：首发症状以急性关节炎多见，典型的关节炎出现在尿道或肠道感染后1~6周，呈急性发病，多为单一或少关节炎，非对称性分布，呈现伴有关节周围炎症的腊肠样指(趾)。关节炎一般持续1~3个月，个别病例可长达半年以上。主要累及膝及踝等下肢大关节，肩、腕、肘、髋关节及手和足的小关节也可累及。受累关节呈热、肿胀、剧痛和触痛。膝关节常有明显肿胀及大量积液。背部不适常放射到臀部和大腿，在卧床休息和不活动时加重。肌腱端病的典型表现是跟腱附着点炎。初次发病症状通常在3~4个月内消退，并可恢复正常，但有复发倾向，某些患者可在反复发作过程中发生关节畸形、强直、骶髂关节炎和(或)脊柱炎．2．3泌尿生殖道炎症：典型患者是在性接触或痢疾后7~14d发生无菌性尿道炎。男性患者有尿频和尿道烧灼感。尿道口红肿，可见清亮的黏液样分泌物，也可以出现自发缓解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋涡状龟头炎为阴茎龟头和尿道口无痛的浅表性红斑溃疡，见于20％~40％的男性患者。龟头炎的发生与尿道炎的有无或轻重无关。龟头炎一般在几天或几周痊愈，极少数可持续几个月。女性患者可表现为无症状或症状轻微的膀胱炎和宫颈炎，有少量阴道分泌物或排尿困难。第十九页，共28页。2．4皮肤黏膜表现：超过50％的患者可出现皮肤黏膜症状。溢脓性皮肤角化症为病变皮肤的过度角化，见于10％～30％的患者。通常出现于足底和手掌，也可累及指甲周围、阴囊、阴茎、躯干和头皮。开始为红斑基底上清亮的小水疱，然后发展成斑疹、丘疹并形成角化小结节。这种皮损无论从临床表现还是从组织病理上都很难与j脓疱性银屑病相鉴别。类似于银屑病的指甲角化也可见于约6％~12％的患者。5％～15％的患者可出现一过性浅表性腔溃疡，溃疡多位于硬腭和软腭、牙龈、舌和颊黏膜，开始表现为水疱，逐渐发展成浅小、有时融合的溃疡．多为无痛性。结节红斑是耶尔森菌感染的临床表现，常见于女性、HLA-B27阴性及缺乏胃肠道症状的患者。2．5眼部症状：1／3的ReA患者可出现结膜炎，通常症状较轻，常常在关节炎发作时出现，可以是单侧或双侧受累，伴有无菌性的分泌物，1～4周多可自发缓解．但很容易复发。5％的患者出现急性前色素膜炎(虹膜炎)，表现为眼睛疼痛、发红和畏光，预后一般较好，但是如不治疗，有11％的患者可出现失明。角膜炎、角膜溃疡、表面巩膜炎、视神经和球后神经炎、前房出血也可见于持续性或慢性患者。2．6心脏表现：心脏表现可以包括主动脉病变和传导异常。主动脉环和升主动脉是通常受累的部位，少数患者由于主动脉中层病变和主动脉根部扩张最终发生主动脉瓣关闭不全。5％～14％的患者可出现心电图的异常，慢性病患者(病程超过10年)最常报道的为I度房室传导阻滞，可能进展为Ⅱ度或完全性房室传导阻滞。2．7其他：蛋白尿、镜下血尿或无菌性脓尿可见于大约50％的性传播型ReA，并且常常是无症状的：肾小球肾炎和IgA肾病可见于少数患者，严重的系统性坏死性血管炎、血栓性浅表性静脉炎、紫癜、淀粉样变性、颅神经和周围神经病也是慢性病患者少见的并发症。第二十页，共28页。3实验室检查3．1病原体培养：有尿道炎症状者可作培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。3．2炎症指标：急性期可有白细胞增高，红细胞沉降率(ESR)增快，C反应蛋白(CRP)升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。补体水平可以增高。3．3HLA-B27检测：HLA-B27阳性与中轴关节病、心脏炎和眼色素膜炎相关，因此，该项检查对本病的诊断有辅助价值。同其他脊柱关节病一样，患者通常为类风湿闪子(RF)阴性和抗核抗体阴性。4放射学检查虽然放射学检杳并非诊断的必要条件。但是对于患者的评价仍非常重要。在病程的早期，放射学的表现可以是完全正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，约20％的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。侵蚀性关节可累及足小关节，有12％的患者可出现足畸形。伴独特的边缘和绒毛状周围骨炎；沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周围炎。10％的患者在疾病早期即出现骶髂关节炎。慢性ReA患者最终约有70％出现单侧(早期)或双侧(晚期)骶髂关节常；非对称性椎旁“逗号样”骨化是ReA独特的影像学发现，多累及下3个胸椎和上3个腰椎，椎体方形变不常见。第二十一页，共28页。5诊断要点

ReA是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下肢为主的非对称性寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、阳性家族史以及HLA-B27阳性等，有以上表现者诊断并不困难，但由于各种表现可在不同时期I叶j现，所以诊断有时需要数月时间。发展为慢性ReA患者．其关节炎和(或)皮损的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和白塞病。目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的ReA的分类标准：(1)外周关节炎：下肢为主的非对称性寡关节炎；(2)前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验窒证据；(3)排除引起单或寡关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌ReA；(4)HLA-B27阳性，ReA的关节外表现(如结膜炎、虹膜炎、皮肤、心脏与神经系统病变)，或典型脊柱关节病的临床表现(如炎性下腰痛、交替性臀区疼痛、肌腱端炎或虹膜炎)不是ReA确诊必须具备的条件。第二十二页，共28页。6鉴别诊断ReA需同多种风湿性疾病。如急性风湿热、痛风性关节炎和脊柱关节病的其他类型(银屑病关节炎、强直性脊柱炎、肠病性关节炎等)相鉴别。但最重要的是排除细菌性关节炎。6．1细菌性关节炎：多为单关节炎，急性发病，常伴有高热、乏力等感染中毒症状。关节局部多有比较明显的红、肿、热、痛的炎症表现，滑液为重度炎性改变，白细胞计数常>50x109／L，中性粒细胞多在0.75以上。滑液培养可以发现致病菌。6．2急性风湿热：本病属于广义ReA的范畴，患者多为医疗条件较差地区的青少年，发病较急，起病前2-3周多有链球菌感染史，临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，患者还常同时伴发皮肤环形红斑、心脏炎，检查外周血白细胞增高，抗链“O”升高。6．3痛风性关节炎：多发于中老年男性，最初表现为反复发作的急性关节炎，最常累及足第一跖趾关节和跗骨关节，表现为关节红、肿和剧烈疼痛，多有高嘌呤饮食史，血清中血尿酸水平往往升高，滑液中有尿酸盐结晶。6．4银屑病关节炎：本病好发于中年人，起病多较缓慢，ReA主要与其5种临床类型中的非对称性少关节炎型相鉴别。此型常累及近端指(趾)间关节、掌指关节、跖趾关节及膝和腕关节等四肢大小关节，少数可以遗留关节残毁。银屑病关节炎患者常有银屑病皮肤和指(趾)甲病变。第二十三页，共28页。6．5强直性脊柱炎：本病好发于青年男性。主要侵犯脊柱。但也可以累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可以出现类似ReA的急性非对称性少关节，但患者常同时有典型的炎性下腰痛和X线证实的骶髂关节炎。6．5肠病性关节炎：本病除可有类似ReA的急性非对称性少关节炎外，还伴有明硅的胃肠道症状如反复腹痛、脓血便、里急后重等，纤维结肠镜检查可以明确克罗恩病或溃疡性结肠炎的诊断。6．7白塞病：本病基本病变为血管炎，全身大小动静脉均可受累，有反复口腔黏膜、生殖器溃疡并伴眼炎。虽可有关节病、关节炎，但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、结节红斑等。可有动脉栓塞和静脉血栓形成。第二十四页，共28页。7治疗方案及原则目前尚无特异性或根治性治疗方法。和其他炎性关节病一样，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。7．1一般治疗：口腔与生殖器黏膜溃疡多能自发缓解无需治疗。急性关节炎可卧床休息，但应避免固定关节夹板以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关节功能锻炼。7．2非甾体抗炎药(NSAIDs)：本类药物种类繁多，但疗效大致相当。具体选用因人而异．可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围。是早期或晚期患者症状治疗的首选。具体用法与不良反应可参考强直性脊柱炎用药。7．3抗生素：抗生素的治疗仍有争议。对于获得性ReA．短期使用抗生素(氧氟沙星或大环内酯类抗生素)治疗并发的尿道感染可能减少有ReA病史患者的关节炎复发的风险，但是对于已有的关节炎本身是否有益尚