肺血栓栓塞症诊治2015

VTE=PTE+DVT深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）静脉血栓栓塞症

(venousthromboembolism，VTE)DVT脱落是肺栓塞主要原因肺栓塞致严重呼吸循环障碍第一页，共47页。如何能够想到PTE的诊断？善于从临床表现上发现PTE的征象症状体征掌握发生PTE的高危因素利用工具判断可能性症状、体征及危险因素的综合评价第二页，共47页。善于从临床表现上发现PTE的征象活动性（劳力性）呼吸困难为主要症状注意与心绞痛的鉴别胸痛较常见胸膜炎性胸痛不明原因的腹痛晕厥可为肺栓塞首发症状第三页，共47页。怀疑肺栓塞时要看腿第四页，共47页。制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病……掌握发生PTE的高危因素Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中……抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤……第五页，共47页。PTE的危险因素原发性：遗传变异引起

V因子突变、PC、PS、AT缺乏、PAI-1多态性…继发性:后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……特发性:原因不明复发率高，抗凝疗程长

潜在恶性肿瘤？第六页，共47页。利用工具判断PTE临床可能性评估量表Wellsscore,Genevascore可能性：高度可能、中度可能、低度可能评分的作用对于缺乏临床经验者的较好的工具第七页，共47页。

DVT评分表因素评分进展期恶性肿瘤1瘫痪，近期行下肢石膏固定术1近期卧床>3天和/或4周内的外科大手术1沿深静脉系统分布的局部压痛1大腿和小腿肿胀1与无症状的下肢比，周径差≥3cm?胫骨粗隆下10cm处测量）

1压陷性水肿

(以有症状腿明显)1浅静脉扩张1与DVT比更倾向于其他诊断-2LowPTP:

0;IntermediatePTP:1-2;HighPTP:>2JInternMed1998;243:15-23第八页，共47页。

PTE评分表LowPTP:<2；IntermediatePTP:2-6；HighPTP:>6变量评分存在DVT的症状或体征（肿胀或压痛）3与其他诊断相比更像PTE（参考所有可得到的信息）

3制动（近期卧床>3天和/或4周内的外科大手术)1.5既往

DVT或

PTE病史1.5心率

>100次/min1.5咯血

1进展期恶性肿瘤1ThrombHaemost2000;83:416-20第九页，共47页。如何在众多疾病中想到PTE?冠状动脉供血不足急性心肌梗塞主动脉夹层支气管哮喘肺炎胸膜炎晕厥的鉴别休克的鉴别第十页，共47页。能否根据辅助检查诊断PTE？辅助检查血气分析心电图胸部X线D-二聚体超声检查除外诊断价值部分确诊手段第十一页，共47页。心电图表现是一把双刃剑第十二页，共47页。胸部X线可提供有用的信息第十三页，共47页。血浆D-二聚体仅具有除外诊断价值第十四页，共47页。D-二聚体的临床应用D-二聚体应与临床评估联合使用D-二聚体的检测方法决定其价值初诊患者的排除诊断临床评估可能性低-中度可能性高度可能性D-二聚体低于参考值高于参考值超声或CT不需要治疗阴性需要治疗阳性第十五页，共47页。超声检查可作为DVT的确诊手段下肢静脉超声作为临床DVT患者的首选检查方法操作人员的经验和技术水平决定了诊断率操作手法：加压不加压？全程局部？第十六页，共47页。主肺动脉内血栓右心室扩大，左室小心脏超声可作为部分病人的确诊检查第十七页，共47页。如何确诊肺栓塞？确诊手段核素肺通气灌注扫描

对于远端肺栓塞诊断价值更高CT肺动脉造影

发现段以上肺动脉内的血栓MRI

扫描时间长，不适用于危重患者肺动脉造影有创性检查第十八页，共47页。CT肺动脉造影（CTPA）被广泛应用，可以安排急诊检查直接显示血管内血栓形态、部位、大小间接显示继发效应，楔形阴影或马赛克改变判断右心功能状态及判断预后当排除PTE时可能做出其它的正确诊断CTPA的质量决定检查的准确性第十九页，共47页。第二十页，共47页。无PTE确诊手段时如何处理？D-二聚体+临床评估策略使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血第二十一页，共47页。下肢静脉超声减少对肺部影像学检查的需要疑诊PTE患者（非大面积），下肢静脉超声检查存在DVT，进行抗凝治疗无DVT，进一步进行PTE的影像诊断作为基层医院PTE处理策略的核心之一无PTE确诊手段时如何处理？第二十二页，共47页。如何识别高危PTE患者？PTE的临床分型大面积PTE（massivePTE）——高危PTESBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。次大面积PTE（sub-massivePTE）——中危PTE超声心动图：右心室功能障碍出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑非大面积PTE（non-massivePTE）——非高危PTE第二十三页，共47页。急性PTE的治疗一般处理呼吸循环支持治疗溶栓治疗——大面积（高危）PTE的治疗手段抗凝治疗——PET的基本治疗方法介入治疗外科手术特殊状态下PTE的治疗方法第二十四页，共47页。PTE的溶栓治疗BenefitsRisks

迅速改善症状稳定呼吸、循环功能降低右心受损程度提高运动耐力降低PTE复发提高生存率出血第二十五页，共47页。溶栓治疗的禁忌证活动性内出血和近期自发性颅内出血相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性脑卒中10天内的胃肠道出血15天内的严重创伤第二十六页，共47页。难以控制的重度高血压

1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数<100×109/L细菌性心内膜炎严重肝、肾功能不全糖尿病出血性视网膜病变等对于致命性高危（大面积）PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。第二十七页，共47页。举例女性，16岁脊柱侧弯矫形术后2小时，突发昏迷查体：BP70/40mmHg如何治疗？？介入或手术治疗第二十八页，共47页。指南中推荐的溶栓治疗指征根据危险分层选择溶栓患者明确存在血流动力学异常的患者，推荐溶栓治疗由于可能发生不可逆性休克，溶栓治疗应尽快实施某些无低血压的高危患者，出血风险较小时可溶栓溶栓治疗取决于PTE严重程度、预后及出血风险评估大部分患者，不推荐溶栓治疗???第二十九页，共47页。主要指标临床指标：休克、低血压右心功能不全指标：超声心动图提示：右室扩大、右室运动幅度减低、PAPS升高；CT提示：右室扩大（右室内径:左室内径>0.90）血液学指标：BNP增高心肌损伤指标：肌钙蛋白水平增高如何进行危险分层第三十页，共47页。如何判断无低血压的高危患者存在或有发展到循环呼吸衰竭的证据低血压发作休克指数（心率/收缩压）>1存在呼吸窘迫（SaO2<95%伴Borg呼吸困难评分>8）存在中到重度右心室损害超声：右心室壁运动功能减退；RVSP>40mmHg生物标志物肌钙蛋白升高BNP>100pg/ml或pro-BNP>900/mlCirculationpublishedonlineMar21,2011;第三十一页，共47页。PTE的溶栓治疗如何选择溶栓治疗方案溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药——ACCPGuidelines2012第三十二页，共47页。妊娠期可以溶栓治疗131I标记的链激酶或rt-PA极少穿过胎盘多篇个案，溶栓对大面积妊娠期PTE患者安全有效对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查5例孕妇发生非致死性出血（2.9%）3例胎儿死亡（1.7%）没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道——妊娠期急性大面积PTE患者可采取溶栓治疗第三十三页，共47页。溶栓治疗时机的把握急性肺栓塞溶栓治疗的实施对于适合溶栓治疗的急性PTE患者，溶栓治疗应尽快实施

,溶栓时间窗14天左右。举例男性，82岁，左侧尺骨鹰嘴外伤住院入院后第3日行手术治疗，术后第二日晨起活动时突然倒地，呼吸心跳停止行心肺复苏，2小时后溶栓治疗溶栓后循环、呼吸恢复第三十四页，共47页。PTE的溶栓治疗方案适于国人的溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min,2200IU/kg/h静滴12小时；

2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min,10万IU/h静滴24hrt-PA：50mg静滴2h监测：2－4h监测PT或APTT，<2倍正常值时，使用肝素第三十五页，共47页。关于肺栓塞的溶栓剂量低剂量与肝素低剂量与标准剂量第三十六页，共47页。溶栓剂量的荟萃分析结论：低剂量较标准剂量，大出血发生率显著降低，其他临床事件无差异。第三十七页，共47页。关于二次溶栓男性，72岁呼吸困难7天，加重2小时入院查体：BP85/60mmHg第三十八页，共47页。关于二次溶栓溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善24小时复查CTPA第三十九页，共47页。溶栓效果不佳时的考虑溶栓治疗效果不佳时，应考虑的问题是急性肺栓塞吗?是肺血栓栓塞吗?是肺栓塞吗?第四十页，共47页。PTE的抗凝治疗抗凝治疗的时机选择？第四十一页，共47页。PTE抗凝治疗策略疑诊PTE的抗凝治疗临床高度怀疑急性PE的患者，在等待诊断结果过程中，推荐应用胃肠外抗凝治疗（2C级）

临床中度怀疑急性PTE的患者，若得到诊断结果需要4小时以上，推荐开始应用胃肠外抗凝（2C级）

临床低度怀疑急性PTE的患者，若在24小时内可以得到诊断结果，在等待诊断结果过程中，不推荐应用胃肠外抗凝（2C级）ACCPGuideline.Chest2012;141;e152S-e184S第四十二页，共47页。抗凝治疗并发症出血发生率约3%~7%，应查血小板计数和其他凝血指标，与抗凝强度及自身状况有关肝素诱导的血小板减少症(HIT）是肝素直接引起血小板聚集或由肝素依赖性IgG抗体导致其他皮肤坏死、过敏反应、骨质疏松第四十三页，共47页。*HarrisonL,etal.AnnInternMed1997;126:133-136.华法林：剂量问题依据患者的反应(INR)采用个体化剂量不推荐使用大的负荷剂量*可能会增加出血的并发症不能更迅速地达到凝血标准对于老年人、体弱者、肝病患者、营养不良者推荐使用低的初始剂量（2.5mg）第四十四页，共47页。抗凝治疗的疗程暂时性（可逆）危险因素所致PTE，VKA抗凝治疗3个月特发性PTE，VK