(56)-子宫肿瘤妇产科学

子宫肿瘤患者王*，女性，38岁，主诉“经期大量阴道流血10日”，由120救护车送至我院询问病史：已婚未孕，既往月经规律，13，4-5/30，痛经（-），末次月经2019年11月12日。半年前无明显诱因出现月经周期由30日缩短至20-25日，经期由4-5日延长至8-9日，经量增多至原来两倍，偶有凝血块，经期下腹坠胀，略有尿频，夜间重，否认便秘等症状。体格检查：一般状态欠佳，神清，贫血外观，结膜苍白，血压85/50mmHg，脉搏120～130次/分，体温36.4℃，呼吸：20次/分，腹部查体可触及下腹部超男性手拳大小包块，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈柱状，光滑，子宫前位，超男性手拳大小包块，表面凹凸不平，质中，活动度可，无压痛及反跳痛，双附件区未触及明显异常。

{案例}导课辅助检查血常规：红细胞2.9×10~12/L，血红蛋白5.5g/L妇科彩超：

子宫三径87.3mm×76.7mm×58.1mm，子宫内膜厚度7.0mm，回声均匀，子宫肌壁回声不均匀，前壁间可见65.3mm×47.3mm界尚清略压向内膜的低回声团，后壁可见50.2mm×39.8mm边界尚清外突稍低回声团，左前壁可见35.6mm×39.0mm边界尚清低回声团，子宫颈部回声：尚均匀，阴道气线可见；左附件区：L-ov:28.6mm×22.5mm；右附件区：R-ov:25.5×18.8mm

{案例}导课诊断？诊断依据？如何治疗？

良性子宫平滑肌瘤子宫肿瘤子宫内膜癌

恶性子宫肉瘤第二十六章子宫肿瘤第一节子宫肌瘤（uterine

myoma，fibroid）教学大纲输入文字子宫肌瘤掌握：分类、临床表现、变性、鉴别诊断熟悉：治疗方法了解：子宫肌瘤发病率、病因主要内容01病因04临床表现、变性主要内容病理0206治疗分类0305诊断与鉴别诊断✳✳✳✳✳✳定义：子宫肌瘤是由平滑肌及结缔组织组成子宫肌瘤多发于30-50岁的妇女30岁以上妇女约20％有子宫肌瘤子宫肌瘤Uterinemyoma与女性性激素相关肌瘤局部组织对雌激素的高敏感性肌瘤中雌二醇的雌酮转化明显低于正常肌组织，雌激素受体浓度明显高于周边肌组织孕激素：促进肌瘤有丝分裂、刺激肌瘤生长细胞遗传学：25-50%子宫肌瘤存在染色体异常分子生物学：平滑肌细胞克隆增殖病因Etiology分类Classification按肌瘤生长部位宫体肌瘤90％宫颈肌瘤10％Cervicalmyoma按肌瘤与子宫肌壁的关系浆膜下肌瘤subserousmyoma20％肌壁间肌瘤intramuralmyoma60-70％黏膜下肌瘤submucousmyoma10-15％子宫肌瘤常为多个，各种类型的肌瘤可发生在同一子宫，称为多发性子宫肌瘤巨检形态：实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬切面：灰白色，呈漩涡状或编织状结构假包膜pseudocapsule：压迫周围肌壁纤维形成假包膜病理Pathology镜检梭形平滑肌细胞与不等量纤维结缔组织呈漩涡状或棚状排列特殊组织学类型富细胞性奇异型核分裂活跃上皮样平滑肌瘤及静脉内和播散性腹膜平滑肌瘤病理Pathology肌瘤变性Degenerationofmyoma玻璃样变

Hyalinedegeneration

又称透明变性，漩涡状结构消失，由均匀的透明样物质取代囊性变Cysticdegeneration玻璃样变→细胞坏死→液化→囊腔，囊腔仍有玻璃样变性的组织红色变性Reddegeneration多见于妊娠期或产褥期。剖面暗红色，漩涡结构消失肌瘤变性Degenerationofmyoma肉瘤样变Sarcomatouschange肌瘤在短期内迅速长大。切面灰黄色，界限不清。镜检为细胞排列紊乱，有异型性

钙化Degenerationwithcalcification多见于蒂部细小血供不足浆膜下肌瘤及绝经后妇女临床表现Clinicalmanifestations经量增多及经期延长下腹包块

白带增多

压迫症状

症状

其它下腹坠胀、腰背酸痛不孕或流产肌瘤红色变性时急性下腹痛伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛粘膜下肌瘤由宫腔向外排出时可引起腹痛临床表现Clinicalmanifestations

体征与肌瘤大小，位置，数目及有无变性相关妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连粘膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出子宫颈外口者阴道窥器可见宫颈口有肿物，粉红色，表面光滑临床表现Clinicalmanifestations诊断DiagnosisA

病史B

体征C超声检查DCT、MRI病例诊断诊断：多发性子宫肌瘤重度贫血失血性休克诊断依据：病史：女性，38岁，已婚未孕，经期大量阴道流血10日，由120救护车送至我院。半年前无明显诱因出现月经周期由30日缩短至20-25日，经期由4-5日延长至8-9日，经量增多至原来两倍，经期下腹坠胀，略有尿频，夜间重。内诊：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈柱状，光滑，子宫前位，超男性手拳大小包块，表面凹凸不平，质中，活动度可，无压痛及反跳痛，双附件区未触及明显异常。辅助检查：血常规红细胞2.9×10~12/L，血红蛋白5.5g/L；妇科彩超：子宫三径87.3mm×76.7mm×58.1mm，子宫内膜厚度7.0mm，回声均匀，子宫肌壁回声不均匀，前壁间可见65.3mm×47.3mm界尚清略压向内膜的低回声团，后壁可见50.2mm×39.8mm边界尚清外突稍低回声团，左前壁可见35.6mm×39.0mm边界尚清低回声团，子宫颈部回声：尚均匀，阴道气线可见；左附件区：L-ov:28.6mm×22.5mm；右附件区：R-ov:25.5×18.8mm0201妊娠子宫卵巢肿瘤03子宫腺肌病04子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌子宫恶性肿瘤

鉴别诊断Differentialdiagnosis05卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等其他治疗Treatment1观察2药物治疗3手术治疗4其他治疗药物治疗促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）抑制FSH和LH分泌，降低雌二醇至绝经水平，抑制肌瘤生长常用药物：亮丙瑞林、戈舍瑞林应用指征缩小肌瘤以利于妊娠术前治疗控制症状、纠正贫血术前缩小肌瘤，降低手术难度其它如米非司酮（mifepristone）术前用药或提前绝经使用不宜长期应用，拮抗孕激素，增加子宫内膜增生风险治疗Treatment手术治疗指征因肌瘤导致月经过多，致继发贫血严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状因肌瘤造成不孕或反复流产疑有肉瘤变治疗Treatment手术方式1、宫腔镜子宫粘膜下肌瘤切除术2、腹腔镜子宫肌瘤核除术3、腹腔镜子宫次全切除术4、腹腔镜全子宫切除术治疗Treatment子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE）高能聚焦超声（high-intensityfocusedultrasound,HIFU）宫腔镜子宫内膜切除术（transcervicalresectionofendometrium,TCRE）

其他治疗治疗Treatment造影显示子宫血管左侧子宫动脉插管左侧子宫动脉栓塞右侧子宫动脉栓塞子宫肌瘤合并妊娠肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤类型及大小有关，可导致流产，胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻，产后出血等妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采取保守治疗通常能缓解妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩。若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术病例治疗手术治疗指征因肌瘤导致月经过多，致继发贫血肌瘤体积大压迫膀胱引起相应症状因肌瘤造成不孕手术方式腹腔镜子宫肌瘤核除术小结Summary子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，对女性生育力有影响分类：按肌瘤生长部位、按肌瘤与肌壁的关系变性：玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化症状：经量增多及经期延长、下腹包块、白带增多、压迫症状、其他鉴别诊断治疗：药物、手术等患者张*，女性，51岁，G2P1，顺产，人流1次，48岁自然绝经。一个月前出现下腹隐痛，一周前无明显诱因阴道少量流血，色暗红。患者既往月经规律，12

4-5/26-28。既往史：糖尿病病史5年，规律使用胰岛素，否认手术外伤史，否认传染病、药物过敏史。个人史：无嗜烟嗜酒。家族史：父母健康，否认家族遗传病史。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈萎缩，光滑，子宫前位，宫体增大如孕8周大小，质中，无压痛，无反跳痛，双附件区未触及明显异常。

{案例}导课辅助检查妇科彩超：子宫三径63.8mm×47.5mm×53.6mm，宫腔见59.7mm×24.9mm不均质高回声，内见10.0mm×9.7mm不规则的无回声，CDFI：可见较丰富的血流信号，子宫肌壁回声尚均匀。子宫颈部回声尚均匀，可见散在的小无回声；左附件区：L-ov:33.5mm×26.6mm

右附件区：R-ov:29.2×24.5mm诊断性刮宫病理结果：高分化子宫内膜样腺癌

{案例}导课诊断？诊断依据？如何治疗？第二节子宫内膜癌（endometrial

carcinoma）子宫内膜癌掌握：临床表现、诊断、鉴别诊断熟悉：治疗了解：子宫内膜癌发病率、病因、分类教学大纲发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见占女性全身恶性肿瘤的7％占女性生殖道恶性肿瘤的20％-30％平均发病年龄为60岁，其中75％发生于50岁以上妇女子宫内膜癌endometrialcarcinoma主要内容01病因04临床表现主要内容病理0206治疗临床分期0305诊断与鉴别诊断✳✳✳✳✳✳🔺I型雌激素依赖型长期雌激素、无孕激素子宫内膜增殖症癌变可见于无排卵性疾病、分泌雌激素的卵巢肿瘤、长期服用雌激素的绝经后妇女、长期服用他莫昔芬占内膜癌大多数，均为子宫内膜样腺癌。患者较年轻，肿瘤分化较好，ER、PR阳性率高、预后好II型非雌激素依赖型病理类型少见，如子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、腺鳞癌、黏液腺癌多见于老年体瘦妇女，分化差，ER、PR阴性，预后不良遗传：林奇综合征，常染色体显性遗传病病因Etiology巨检弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，易浸润肌层镜检内膜样癌：80％-90％浆液性癌：1％-9％黏液性癌：5％透明细胞癌：＜5％癌肉瘤：较少见病理Pathology直接蔓延：沿子宫内膜蔓延生长，肌壁浸润累及浆肌层淋巴转移宫底→阔韧带上部淋巴管→骨盆漏斗韧带→腹主动脉旁淋巴结子宫角或前壁上部→圆韧带淋巴管→腹股沟淋巴结子宫下段或已累及子宫颈管癌灶→宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总子宫后壁→宫骶韧带→直肠旁淋巴结逆行引流累及阴道前壁血行转移：晚期转移途径I期：肿瘤局限于子宫体IA肿瘤浸润深度＜1/2肌层IB肿瘤浸润深度≥1/2肌层II期：肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延III期：肿瘤局部和/或区域扩散

IIIA肿瘤累及浆膜层和/或附件IIIB阴道和或宫旁受累IIIC盆腔淋巴结和或腹主动脉旁淋巴结转移

IIIC1盆腔淋巴结阳性IIIC2腹主动脉旁淋巴结阳性伴或不伴盆腔淋巴结阳性IV期：肿瘤侵及膀胱和或直肠粘膜，和或远处转移

IVA肿瘤侵及膀胱和或直肠粘膜IVB远处转移，包括腹腔内和或腹股沟淋巴结转移临床分期FIGO，2009年临床表现

Clinicalmanifestation

体征早期患者可无异常发现晚期可有子宫增大，合并宫腔积脓时有明显压痛宫颈内偶有癌组织脱出，触之易出血癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物

症状阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，尚未绝经者可表现为经量增多、经期延长或月经紊乱阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物下腹疼痛及其他：累及宫颈内口→宫腔积脓→下腹胀痛贫血、消瘦、恶病质等病史

高危因素

有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者

长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者

乳腺癌、子宫内膜癌家族史者影像学检查

超声检查：宫腔有实质不均回声或宫腔线消失、肌层有不均回声MRI：肌层浸润深度、宫颈间质浸润CT：有无子宫外转移诊断Diagnosis诊断性刮宫：分段诊刮，组织学检查是确诊依据宫腔镜检查其他：子宫内膜微量组织学或细胞学检查、血CA-125测定诊断Diagnosis病例诊断诊断：子宫内膜癌糖尿病诊断依据：病史：患者女性，51岁，G2P1，顺产，人流1次，48岁自然绝经。一个月前出现下腹隐痛，一周前无明显诱因阴道少量流血，色暗红。糖尿病病史5年，规律使用胰岛素。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈萎缩，光滑，子宫前位，宫体增大如孕8周大小，质中，无压痛，无反跳痛，双附件区未触及明显异常。辅助检查：妇科彩超：子宫三径63.8mm×47.5mm×53.6mm，宫腔见59.7mm×24.9mm不均质高回声，内见10.0mm×9.7mm不规则的无回声，CDFI：可见较丰富的血流信号，子宫肌壁回声尚均匀。子宫颈部回声尚均匀，可见散在的小无回声；左附件区：L-ov:33.5mm×26.6mm右附件区：R-ov:29.2×24.5mm；诊断性刮宫病理结果：高分化子宫内膜样腺癌鉴别诊断Differentialdiagnosis鉴别萎缩性阴道炎子宫黏膜下肌瘤或息肉内生型子宫颈癌子宫肉瘤及输卵管癌主要表现为血性白带有月经过多或不规则阴道流血可行超声检查、宫腔镜检查以及诊刮内生型子宫颈癌，宫颈管变粗、硬或呈桶状子宫肉瘤可有子宫明显增大、质软输卵管癌以阴道流血、下腹隐痛、间歇性阴道排液为主要症状手术、放疗、化疗及孕激素治疗早期以手术为主，术后根据高危因素选择辅助治疗晚期手术、药物、放疗等综合治疗治疗Treatment影响预后的高危因素：肿瘤的恶性程度及病变范围，包括手术病理分期、组织学类型肿瘤分级、肌层浸润深度、淋巴转移、子宫外转移等患者全身状况治疗方案的选择筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术改良广泛性子宫切除及双侧附件切除术，盆腔淋巴结切除及腹主动脉旁淋巴结取样术手术应个体化

肿瘤细胞减灭术I期II期III、IV期手术治疗手术目的：手术-病理分期切除病变子宫及其他可能存在的转移灶近距离照射：铱192、钴60、铯137、45-50Gy体外照射：钴60或直线加速器，40-45Gy单纯放疗：适用于有手术禁忌证或无法手术切除的晚期患者放疗联合手术：可使有深肌层浸润、G3及淋巴结转移者获益放疗化疗常用药物：顺铂、多柔比星、紫杉醇、环磷酰胺，氟尿嘧啶、丝裂霉素、依托泊苷适用于晚期或复发子宫内膜癌，也可用于术后有复发高危因素患者可单独或联合应用晚期或复发癌，极早期要求保留生育功能机制：孕激素与癌细胞孕激素受体结合→细胞核→延缓DNA和RNA复制→抑制癌细胞生长原则：高效、大剂量、长期应用常用药：醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮副作用：水钠潴留、药物性肝炎等，停药后即可恢复孕激素治疗手术-病理分期：Ⅰ期筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术病例治疗治疗后应定期随访，75％-95％复发在术后2-3年内随访内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线摄片、血CA125，必要时CT及MRI检查术后2-3年内每3个月随访1次，3年后每6个月1次，5年后每年1次随访预防重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治正确掌握雌激素应用指征及方法对有高危因素人群，应密切随访或监测加强对林奇综合征妇女的监测第三节子宫肉瘤（uterine

sarcoma）占女性生殖道恶性肿瘤1%发病情况：少见，占子宫恶性肿瘤的2％～4％特性：恶性程度高好发年龄：多见于40～60岁妇女子宫肉瘤uterinesarcoma子宫平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma)原发性：子宫肌壁或血管壁的平滑肌组织继发性：平滑肌瘤恶变子宫内膜间质肉瘤(endometrialstromalsarcoma)子宫内膜间质结节子宫内膜间质肉瘤高度或未分化子宫内膜肉瘤：核分裂相多(>10／10HP)。

腺肉瘤(adenosarcoma)含有良性腺上皮成分及肉瘤样间叶成分的恶性肿瘤

组织发生及病理血行播散直接蔓延淋巴转移转移途径临床表现—症状0201最常见，量多少不等阴道不规则流血肉瘤生长快，子宫迅速增大或瘤内出血、坏死腹痛03下腹部包块迅速增大腹部包块04压迫膀胱或直肠压迫症状及其他临床表现—体征0201子宫增大，外形不规则宫颈口可有息肉或肌瘤样肿块03晚期可累及骨盆侧壁，子宫固定不活动04可转移至肠管及腹腔诊断Diagnosis病史：绝经后妇女及幼女的宫颈赘生物，或迅速长大伴疼痛的子宫肌瘤辅助检查：超声检查、诊断性刮宫确诊：组织病理学检查I期：肿瘤局限于宫体IA肿瘤≤5cmIB肿瘤＞5cmII期：肿瘤侵及盆腔IIA附件受累IIB子宫外盆腔内组织受累III期：肿瘤侵及腹腔组织不包括子宫肿瘤突入腹腔IIIA一个病灶IIIB一个以上病灶IIIC盆腔淋巴结和或腹主动脉旁淋巴结转移IV期：膀胱和或直肠或有远处转移IVA肿瘤侵及膀胱和或直肠IVB远处转移临床分期FIGO，2009年治疗原则：手术为主，化疗或放疗为辅手术范围：I期和II期：全子宫切除（+双附件切除术），减瘤术III期和IV期：手术、