暴发性心肌炎合并心衰一例

暴发性心肌炎合并

心衰一例

重症医学科2入院资料患者赖XX，男性，37岁。主因发热3天，于2014-04-01入院（呼吸内科）。入院查体：T38.3℃P96次/分R23次/分Bp110/70mmHg，神志清，口唇发绀，四肢冰凉，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。2023/3/303诊疗过程入院后患者出现心悸、头晕，查血压降低70/40mmHg，心率降至32次/分，心电图：心律失常-高度房室传导阻滞。急请心内科会诊后考虑：暴发性心肌炎

高度房室传导阻滞。遂转至心内科给予临时起搏器应用。2023/3/304R波抑制型起搏器（VVI）

起搏心率75次/分2023/3/305诊疗过程入心内科后患者逐渐出现呼吸急促，诉胸闷气短较前有加重、少尿。辅助检查：BUN:13.2mmol/L、Cr:292μmol/L、LDH:4562U/L、CK-MB:299U/L、Trop-I:>95.00ng/ml。急查床头胸片示：双肺渗出性病变，呈毛玻璃样改变。2023/3/306重症医学科诊断暴发性心肌炎心律失常高度传导阻滞多器官功能障碍综合征（呼吸、循环、肾脏）肺部感染2023/3/307实验室检查淋巴细胞亚型：CD3+78.3(62-76）TS（CD3CD8）38.1(22-34)补体：C30.23g/L(0.8-1.2）C40.09g/L(0.1-0.4)血气分析示：PH7.48PCO234mmHgPO249mmHgBE1.8mmol/L.

NT-proBNP5734.47pg/ml

PCT<0.1ng/ml2023/3/308入ICU影像学2023/3/309重症医学科治疗方案1.重症监护，特级护理，紧急气管插管连接呼吸机辅助呼吸，行床旁血滤治疗急性肾衰；2.积极纠酸补液，多巴胺维持血压稳定，咪达唑仑镇静；3.人免疫球蛋白、胸腺肽提高免疫力;4.甲泼尼龙抗炎;5.哌拉西林他唑巴坦联合阿奇霉素抗感染;6.奥司他韦联合利巴韦林抗病毒;7.乌司他丁减轻炎症反应;8.泮托拉唑抑酸保护胃粘膜等综合治疗。

2023/3/3010诊疗流程每日CRRT治疗持续，适当液体负平衡减少水钠潴留间断人血白蛋白应用提高胶体渗透压积极加强抗感染治疗维持整体容量平衡水、电解质及酸碱平衡稳定保肝、保护胃黏膜、化痰、营养支持治疗逐步降低临时起搏器起搏心率2023/3/3011诊疗过程2023/3/3012诊疗过程拔出临时起搏器2023/3/3013诊疗过程2023/3/3014诊疗过程2023/3/3015诊疗过程2023/3/3016诊疗过程2023/3/3017诊疗过程2023/3/3018诊疗过程2023/3/3019诊疗过程2023/3/3020诊疗过程2023/3/3021诊疗过程停临时起搏器呼吸机辅助呼吸停机拔管停机拔管2023/3/30224.14--4.15--4.18--4.294.14--4.15--4.18--4.29胸片动态演变2023/3/30235.2-5.3-5.8-5.132023/3/3024胸部CT动态演变5-84-212023/3/30252023/3/30262023/3/30274-18—4.29—5.62023/3/3028新活素应用与BNP变化新活素0.075ug/kgmin新活素0.1ug/kgmin停用2023/3/3029转归5-14（住院1月）

生命体征稳定，呼吸、循环稳定，感染控制可，心功能恢复，转省二院肾内科继续血液透析治疗。2023/3/3030

暴发性心肌炎指由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维水肿、变性、坏死。在发病24小时内病情急剧进展恶化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。2023/3/3031

暴发性心肌炎症状：1～3周前，有上感或肠道感染史前驱感染：心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急全身症状：心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等心脏受累：90％左右的病人以心律失常为主诉就诊

2023/3/3032疾病演变

起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险的急性重型心肌炎。临床常表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和（或）恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征发作。如不被及时有效救治,病死率很高,有的病例甚至发生猝死。2023/3/3033临床特点1.起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。2.多以心外症状为首发表现。暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。3.急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大

4.心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低

5.阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐

2023/3/3034暴发性心肌炎临床诊断标准急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性2023/3/3035早期识别（重要）以心外症状为首发表现而精神萎靡者暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中以腹痛、腹胀、呕吐为主。当以消化道、呼吸道或神经系统症状为主诉的病人,若同时伴不能解释的精神极差、明显乏力、面色苍白、末梢循环不良时,要考虑到暴发性心肌炎的可能。

2023/3/3036治疗方案一、一般治疗二、营养心肌治疗三、心功能不全的治疗四、严重心律失常的治疗五、人血丙种球蛋白治疗六、肾上腺皮质激素治疗七、抗病毒治疗八、机械通气九、各脏器功能支持2023/3/3037病理生理心肌受损左室射血功能

↓心脏毒性外周循环血管收缩血流动力学改变心脏重塑和左室功能进行性恶化心衰症状发病率和死亡率激活交感神经系统、RAAS系统、内皮素以及其它内分泌系统-新活素---2023/3/3038本病例治疗体会早期识别，明确诊断！积极治疗原发病！