2023老年带状疱疹诊疗专家共识(全文)

2023老年带状疱疹诊疗专家共识（全文）带状疱疹是皮肤科常见病，老年人群是高发人群，≥60岁老年人发生的带状疱疹被称为"老年带状疱疹"。老年人免疫平衡受损，罹患带状疱疹后临床症状重，受累范围广，特殊类型多，易出现带状疱疹后相关症候。虽然国内外已有多个带状疱疹相关专家共识/指南，但缺少针对老年带状疱疹的诊疗规范，为此，中华医学会皮肤性病学分会、中国康复医学会皮肤病康复专业委员会、中国中西医结合学会皮肤性病学分会、中国医药教育协会皮肤病专业委员会专家工作组针对老年带状疱疹特点制定本共识，旨在规范我国老年带状疱疹的临床诊治，促进患者康复，改善预后，提高生活质量。一、流行病学老年带状疱疹的发病率和严重性随年龄增长而显著增加，带状疱疹在全球整体人群的发病率为（3~5）/1000人年，<50岁人群带状疱疹发病率为（2~4）/1000人年，60岁人群带状疱疹发病率为（6~8）/1000人年，80岁发病率为（8~12）/1000人年；亚太地区国家发病率为（3~10）/1000人年；我国50~60岁人群带状疱疹发病率为2.66/1000人年，>80岁人群发病率高达8.55/1000人年，且老年带状疱疹年发病率还在逐年增加。此外，带状疱疹的终生罹患风险在普通人群为20%~30%，亦随着年龄增长而增加，85岁时高50%。带状疱疹后神经痛（postherpeticneuralgia，PHN）发生率也随年龄增长而增高，有研究显示我国老年带状疱疹患者中PHN发生率为18.8%，>75岁PHN达31.7%。二、发病机制及危险因素带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）再激活所致，VZV是一种具有传染性的嗜神经性双链DNA病毒，VZV原发性感染可引起水痘。病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体，先在局部淋巴结内复制释放入血形成首次病毒血症，随后VZV传播至单核吞噬细胞系统，再次增殖后进入血液引起第二次病毒血症，通过毛细血管内皮细胞到达皮肤，形成全身皮肤播散性感染。而后VZV可从皮损处沿轴突逆行扩散，或在病毒血症阶段经血源性扩散，在周围神经元的后根神经节、颅神经节或自主神经节长期潜伏。老年人针对VZV的特异性T淋巴细胞易发生免疫失衡，潜伏感染的VZV可在一个或多个神经节中被激活引起带状疱疹。带状疱疹的危险因素包括高龄、劳累、应激创伤、免疫抑制或免疫缺陷等。老年人常合并基础性疾病，尤其糖尿病、慢性肾功能不全、心血管疾病、慢性阻塞性肺病、恶性肿瘤等疾病，也是老年带状疱疹患者常见危险因素。疼痛可贯穿于带状疱疹病程全过程，皮损出现前神经痛主要由神经纤维受炎症刺激引起；皮损出现后疼痛及PHN以神经病理性疼痛为主。目前PHN发生机制尚未完全阐明，与神经的外周敏化、中枢敏化、炎症反应、神经去传入以及交感神经功能异常有关。三、临床表现（一）典型老年带状疱疹老年带状疱疹可累及肋间神经（38.8%）、腰骶神经（35.3%）、颈神经（14.4%）、三叉神经（10.6%）和面神经（0.9%），多为单个皮节受累，一般不越过身体中线，严重时也可累及多个皮节。受累皮节可先出现局限性的急性神经性疼痛或痛觉敏感，表现为灼痛、刺痛、搏动性疼痛和触诱发痛，可伴头痛、发热、乏力及倦怠等前驱症状。前驱症状出现1~3d后受累皮节处开始出现红斑、丘疱疹、水疱，可出现水疱融合、糜烂、血疱、坏死和溃疡，受累皮节引流淋巴结可出现肿大、触痛。通常带状疱疹皮损在出现后2~3周内消退，但老年带状疱疹皮损需要3~4周甚至更长时间方可消退。皮损消退后可出现PHN等带状疱疹后相关症候群（post-zostersyndrome，PZS）。相对于儿童、成人带状疱疹，老年带状疱疹患者更易出现PZS。（二）特殊类型老年带状疱疹特殊类型带状疱疹可见于任何年龄，但老年患者更为常见，且症状更加严重和复杂。1．无疹型和顿挫型带状疱疹：带状疱疹发病全程仅有神经性疼痛，始终无皮疹出现，称为无疹型带状疱疹。若仅出现红色斑疹或斑丘疹，未形成水疱则称为顿挫型带状疱疹。无疹型和顿挫型带状疱疹虽然缺乏特征性的"疱疹样"皮疹，但同样会引起PHN、脑炎等严重并发症，临床需高度重视。2．眼带状疱疹：因颅神经的三叉神经眼支受累所致。典型表现为单侧额部水疱、眼睑水肿、结膜充血伴头痛。如鼻根、鼻背和鼻尖部出现水疱提示三叉神经眼支分支的鼻睫支受累，称为Hutchinson征，需重视带状疱疹对眼睛的损伤。眼带状疱疹常引起角膜炎、结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎，甚至诱发眶周感染、青光眼、急性视网膜坏死、失明等严重并发症。3．耳带状疱疹：面神经、前庭耳蜗神经受累可出现耳带状疱疹，其中面神经膝状神经节受累后可出现耳廓或外耳道疱疹、耳痛及急性面神经麻痹，称为Ramsay-Hunt综合征。耳带状疱疹还可出现耳鸣、眩晕、听力下降或丧失、舌前2/3味觉丧失和口干等症状。4．鼻带状疱疹：由三叉神经上颌支受累引起，主要累及上颌神经的眶下神经和上牙槽神经所支配区域，表现为单侧鼻翼下缘、鼻唇部、眼眶下面颊、颞部以及同侧口腔硬腭或牙周出现疼痛、红斑、水疱或溃疡。5．双侧带状疱疹：皮疹累及躯干两侧，分为对称型和非对称型。对称型的特点是两侧受累皮节相连，皮疹分布跨越身体中线。非对称型指两处不相连、不对称的双侧皮节受累。6．播散型带状疱疹：皮疹分布广泛，在初发皮节及相邻皮节以外的区域出现≥20个典型带状疱疹皮疹、≥3个皮节区域受累或内脏受累被称为播散型带状疱疹。常见于免疫功能抑制的高龄患者。7．复发型带状疱疹：非首次发生的带状疱疹称为复发型带状疱疹。带状疱疹并非终身免疫，老年带状疱疹10年复发风险高达10.26%，但复发3次以上者十分罕见。复发型带状疱疹发病部位不确定，不一定是初次发病的皮节受累，疼痛等临床表现不一定比初次轻。8．颈静脉孔综合征：VZV感染累及颈静脉孔迷走神经、副神经以及舌下神经，表现为患侧下颌、胸锁乳突肌和斜方肌处密集红斑、水疱，伴声音嘶哑、呛咳、味觉丧失、吞咽困难，同时可出现患侧软腭松弛、胸锁乳突肌和斜方肌麻痹等症状，称为颈静脉孔综合征。（三）其他临床表现除上述临床表现及感觉神经受累外，老年带状疱疹累及周围运动神经、中枢神经、颅神经及内脏引发相关特殊症候的概率高于儿童、成人带状疱疹，需予重视。1．周围运动神经受累：老年带状疱疹常累及周围运动神经引起运动功能障碍。潜伏于脊神经后根神经节的VZV激活后也可侵犯脊神经的前根，约3%的带状疱疹患者因脊神经前根受累引起节段性下运动神经元轻瘫，表现为肌张力降低、腱反射减弱，可发生于皮疹累及皮节或皮节以外的区域。神经元轻瘫可先于皮损或疼痛发生，也可同时或1~8周后发生，主要表现为局限性、不对称的肌力下降。当颈神经以及臂丛神经受累时，主要表现为患侧颈部及上肢肌肉麻痹、肌力下降；第10~12胸椎胸神经受累时，易出现腹壁肌肉麻痹，严重时表现为假性腹壁疝，称为节段性带状疱疹性腹部麻痹；部分患者伴有内脏运动神经受累，可出现胃排空障碍、尿潴留、尿失禁、排便困难等症状，大部分患者可在数周至数月内症状逐渐恢复。2．中枢神经系统受累：当免疫功能低下、颅神经受累或发生播散型带状疱疹时，中枢神经受累的风险升高，可出现脑炎、脑膜炎、脊髓炎、小脑炎、脑血管病等中枢神经病变，主要表现为谵妄等精神状态和局灶性神经功能缺损。即使给予有效治疗，9%~20%的中枢神经系统受累患者仍面临死亡风险，幸存者可能会遗留认知功能损害、记忆丢失、性格改变、格林-巴利综合征以及癫痫等严重后遗症。3．颅神经受累：除上述眼、耳、鼻带状疱疹涉及的颅神经外，带状疱疹还可累及动眼神经、滑车神经和外展神经等颅神经，出现眼肌麻痹、上睑下垂等相关临床症状。4．内脏受累：内脏受累可独立于播散型带状疱疹发生，VZV可经后根神经节或自主神经节激活，通过神经节后纤维经轴突扩散到胸腔、腹腔和盆腔内的相应器官，导致心血管、呼吸、消化及泌尿系统等器官受累，出现心肌炎、肺炎、肝炎、胰腺炎、胃肠炎、膀胱炎等相关临床表现。内脏受累者死亡率高，早期诊断治疗尤为重要。（四）带状疱疹后相关症候群1．PHN：带状疱疹发病1个月内的疼痛为急性疼痛，>1~3个月内为亚急性疼痛，3个月后定义为PHN；也有专家将带状疱疹皮损消退后仍存在的疼痛定义为PHN。PHN与急性期和亚急性期疼痛统称为带状疱疹相关性疼痛（zoster-associatedpain，ZAP），是神经元发生炎症而出现的一种病理性疼痛。目前认为PHN有以下高危因素：①年龄≥60岁；②合并肿瘤、糖尿病或艾滋病等免疫抑制性疾病；③其他免疫抑制因素；④前驱期症状显著；⑤急性期疼痛数字评分（numericpainratingscale，NPRS）>6；⑥眼部受累；⑦出现血疱、大疱、溃疡等重症皮损；⑧皮损累及范围>5%体表面积；⑨皮损持续时间>21d；⑩未在皮疹出现72h内规范治疗。PHN病程可持续数月至终生，常伴焦虑、抑郁、中重度睡眠障碍、血压升高和体重下降等，严重影响患者身心健康和生活质量，甚至可致自杀倾向。2．带状疱疹后瘙痒（postherpeticitch，PHI）：指皮疹消退后所在皮节区域仍有持续性的瘙痒，其发生机制与PHN类似，源于神经元受损后的功能异常。老年头颈部受累患者易发生PHI，常与PHN伴发，但亦可单独发生。3．带状疱疹后同位反应（postherpeticisotopicresponse，PIR）：指在已经治愈的带状疱疹发病部位出现另一种皮肤病现象。其发生机制可能与VZV损伤周围神经、影响受损皮节的免疫状态有关，其中神经肽异常释放可能是同位反应发生的关键。PIR主要表现有黑头粉刺、粟丘疹、扁平苔藓和鳞状细胞癌等。4．带状疱疹后反同位反应（postherpeticisotopicnonresponse，PINR）：指带状疱疹皮损愈合后，另一种皮肤病发病累及原带状疱疹发病部位周围，而原带状疱疹区域不受累，如带状疱疹水疱愈合后患者发生接触性皮炎、皮肤T细胞淋巴瘤、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症累及原带状疱疹发病部位周围，但不累及原带状疱疹受累部位。除上述症候外，带状疱疹后还可出现感觉麻木、瘢痕、色素沉着、色素减退等，统称为未归类带状疱疹后相关症候群。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断典型老年带状疱疹可依据患者年龄、沿神经分布的单侧水疱，同时伴有受累皮节的神经性疼痛等临床表现做出诊断，特殊类型老年带状疱疹需结合实验室检查及相关科室会诊，以协助诊断。（二）鉴别诊断对早期只有疼痛、尚无皮损出现的老年带状疱疹或无疹型带状疱疹，依据疼痛所对应的身体部位，需与偏头痛、三叉神经痛、牙髓炎、心肌梗死、心绞痛、胆囊炎、肾绞痛、阑尾炎、腰椎间盘突出症或肌肉拉伤等鉴别。无疹型耳带状疱疹需与特发性面瘫、梅尼埃病鉴别，可通过辅助检查及相关科室会诊协助诊断。顿挫型带状疱疹肉眼缺乏特征性"疱疹样"损害，借助皮肤镜检查有利于诊断，皮肤镜下可见亮红斑背景上出现轻度混浊的紫色、淡粉色或棕红色带白色光晕的多房小球。老年带状疱疹皮损需与初期或局限性大疱性类天疱疮相鉴别，头面部带状疱疹需与面部丹毒相鉴别，口鼻周围、生殖器部位带状疱疹需与单纯疱疹和生殖器疱疹相鉴别。在相同区域反复多次出现疱疹，应考虑复发性单纯疱疹。带状疱疹累及内脏及中枢神经时需依靠实验室检查与其他神经性疾病及内科疾病鉴别。（三）实验室检查临床诊断困难或怀疑带状疱疹累及内脏、中枢神经时，可结合聚合酶链反应（polymerasechainreaction，PCR）检查协助诊断。PCR可快速诊断VZV感染，灵敏度和特异度均>95%，是首选的实验室检查方法。对皮损组织、疱液、组织液、脑脊液、支气管肺泡灌洗液和血液等临床样本中的VZV-DNA进行PCR检测，VZV-DNA阳性有助于诊断带状疱疹。若怀疑带状疱疹累及中枢神经系统时可结合核磁共振成像检查；若怀疑带状疱疹累及周围运动神经时，可进行肌电图和核磁共振成像检查以协助诊断。老年带状疱疹患者发生合并症风险相对较高，建议常规检测血常规、肝肾功能、血糖、心肌酶、血清淀粉酶、肿瘤标记物等，对患者健康状况及基础疾病进行系统评估。五、治疗老年带状疱疹治疗目标是快速控制病情，以减轻受累神经炎症和水肿，缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，减少PZS发生，促进康复。老年带状疱疹临床症状重，并发症多，其他系统受累时建议相关科室协助诊治。（一）抗病毒治疗儿童和成人带状疱疹在无并发症危险因素时症状轻，恢复快。但对于老年带状疱疹患者，早期应用高效抗病毒治疗至关重要，在皮疹出现72h内尽早规范、系统应用抗病毒治疗有助于改善预后；对超过72h或急性期未经抗病毒治疗的老年患者也应考虑规范、系统应用抗病毒治疗。老年带状疱疹抗病毒治疗一线药物有溴夫定、伐昔洛韦、泛昔洛韦和阿昔洛韦（表1），一般治疗时间为7d。治疗前应评估发生PHN的风险，对不断有新皮损出现，或有中枢神经系统或内脏受累者，建议延长抗病毒治疗至14~21d。在使用阿昔洛韦、泛昔洛韦和伐昔洛韦时，需要根据患者肾功能情况调整药物剂量，常规监测肌酐水平。1老年带状疱疹抗病毒治疗主要方案抗病毒药作用机制用法/用量/疗程注意事项物溴夫定竞争性与病毒胸苷激酶结合，一线方案，尤其溴夫定不得与氟尿嘧啶或生成磷酸化的溴夫定，在病毒适用于肾功能其他氟嘧啶类药物如卡培DNA聚合酶作用下掺入到病不全、免疫功能他滨、氟尿苷、替加氟或毒DNA中，产生易碎的无意低下或重症患氟胞嘧啶联合应用。常见义DNA者：125mg每不良反应为恶心。肾功能日1次，口服7不全者无需调整剂量d伐昔洛韦阿昔洛韦的前体药物，口服吸一线方案：100脱水或已有肝、肾功能不片收快，在胃肠道和肝脏内迅速0mg每日3全者慎用。肌酐清除率<6转化为阿昔洛韦，其生物利用次，口服7da0ml/min时需减少剂量；度是阿昔洛韦的3~5倍服药期间应多饮水泛昔洛韦喷昔洛韦的前体药物，口服后一线方案：500常见不良反应有头痛和恶片迅速转化为喷昔洛韦，半衰期mg每日3次，心。肌酐清除率<50ml/较长。作用机制同阿昔洛韦，口服7damin时需减少剂量；服药生物利用度高于阿昔洛韦期间患者应多饮水阿昔洛韦在感染细胞内经病毒胸苷激酶一线方案：400肌酐清除率<25ml/min片磷酸化，生成阿昔洛韦三磷酸，~800mg每时需减少剂量；服药期间后者可抑制病毒DNA聚合酶，日5次，口服7应多饮水中止病毒DNA链的延伸~10da阿昔洛韦同"阿昔洛韦片"二线方案：适用肾功能不全者不宜首选本注射液 于免疫功能低 品。给药期间应多饮水下者或重症患者，5~10mg/kg每8小时1次，静脉滴注1h以上，治疗7da注：a与药品说明书方案不符时，建议开具处方前请患者签署知情同意书（二）糖皮质激素一般不推荐单独使用糖皮质激素治疗，带状疱疹急性期在规范使用抗病毒药、排除禁忌证的条件下，可考虑系统应用糖皮质激素，有助于快速抑制炎症，缓解疼痛程度。可选择泼尼松0.5mg·kg-1·d-1，总疗5~10d；或复方倍他米松注射液1~2ml肌内注射。应用糖皮质激素治疗，需密切观察老年患者血糖、血压、消化道等基础疾病变化，并给予及时处理。（三）镇痛治疗治疗目标是消除疼痛或将疼痛降低至可耐受范围。早期高效抗病毒联合系统糖皮质激素治疗有助于缓解急性/亚急性疼痛，缩短疼痛时间。带状疱疹疼痛根据程度分为轻、中、重三度，疼痛数字评分（numericpainratingscale，NPRS）0分为无疼痛，≤3分为轻度，>3~6分为中度，>6~10分为重度。急性及亚急性期轻度疼痛者可采用物理康复治疗和非甾体类抗炎药口服，但需注意非甾体类抗炎药可出现消化道溃疡、恶心、呕吐等不良反应，严重肝肾功能不全者禁用；中重度疼痛者可考虑口服钙通道调节剂或曲马多（表2）。钙通道调节剂可与电压门控钙离子通道的α2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。常用的钙通道调节剂主要有加巴喷丁和普瑞巴林，临床应用需遵循"夜间起始、逐渐加量和缓慢减量"原则。曲马多通过作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。2老年带状疱疹镇痛治疗常用口服药物方案及主要不良反应药物名称 治疗方案 主要不良反应与注意事项a加巴喷丁

起始剂量为300mg/d，每日增嗜睡、眩晕、运动失调、疲劳、加300mg，通常维持在900 眼球震颤、头痛、震颤、复视、~1800mg/d。疼痛缓解或减鼻炎、恶心、呕吐等。急性胰腺轻后逐渐减量至停药 炎患者禁用，有精神病或慢性阻塞性肺病者慎用。高龄或高剂量应用时应格外警惕呼吸抑制风险普瑞巴林起始剂量为75mg每日1次，头晕、嗜睡、共济失调、头痛、可在1周内根据疗效及耐受性增思维紊乱、体重增加等。肾功能加至300mg/d，2~4周后疼不全者应减量使用，高龄或高剂痛未得到充分缓解的患者，如可量应用时应格外警惕呼吸抑制耐受本品，可增至600mg/d风险曲马多起始剂量25~50mg每日1恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴~2次，每日最大量400mg留、嗜睡和头痛等。肝、肾功能不全者酌量使用。与中枢镇静剂（如安定等）合用时需减量阿米替林首剂应睡前服用，每次12.5~过度镇静、认知障碍和心脏毒性25mg，根据患者反应可逐渐增等。青光眼、尿潴留、有自杀倾加剂量，最大剂量为150mg/d向者慎用注：a更多不良反应与注意事项详见药物说明书PHN轻度疼痛者可外用利多卡因或辣椒碱制剂、物理康复治疗以及穴位针刺、电针、火针、针刺放血、拔罐放血、刺络拔罐、灸法等中医外治法。中重度疼痛者可口服加巴喷丁或普瑞巴林作为一线治疗方案；口服阿米替林（表2）、阿片类药物或曲马多作为二线方案。老年患者不良反应风险高，应用镇痛药物需加强监测。对有持续性疼痛无法耐受的患者可考虑神经阻滞、神经调控等微创介入治疗或疼痛科协助治疗。（四）PHI治疗PHI采用口服抗组胺药和外用糖皮质激素治疗效果有限。与PHN类似，治疗主要通过抑制神经元放电缓解瘙痒。临床可外用利多卡因贴膏，口服加巴喷丁、普瑞巴林或三环类抗抑郁药。但是阿片类药物可能会加重瘙痒，当PHI与PHN合并出现时，应避免使用阿片类药物口服。（五）一般措施和局部治疗注意休息，避免劳累，戒烟酒，缓解焦虑压力，保障充足睡眠，均衡膳食，有助于维持免疫功能和疾病康复。早期红斑、丘疱疹、水疱损害可外涂炉甘石洗剂消炎、收敛和保护。当水疱破溃、糜烂、溃疡时应予收敛、抑菌溶液湿敷，保持皮损清洁干燥，选用抗生