黑龙江省环境内统一格式

黑龙江省环境内一致格式————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2拜托编号检测编号黑龙江省建筑工程室内环境质量检测一致内业表格黑龙江省建设工程质量督查管理总站二○一○年三月3工程名称联系电话拜托单位拜托日期建设单位检测日期监理单位完工日期设计单位建筑面积施工单位建筑种类Ⅰ类/Ⅱ类工程地址通风形式集中空调/自然通风检验项目检测形式初试/复试房间总数Ⅰ类（间）Ⅱ类（间）如有样板间请填写下面两行，无样板间不填测试房间数量Ⅰ类（间）Ⅱ类（间）样板间数量Ⅰ类（间）Ⅱ类（间）测试房间检测点数Ⅰ类（点）Ⅱ类（点）样板间检测点数Ⅰ类（点）Ⅱ类（点）整个工程检测点数量（样板间检测点数+测试房间检测点数）点采用集中空调的民用建筑工程，在空调正常运转条件下进行室内环境中氡、游离甲醛、检测苯、氨、总挥发性有机化合物（TVOC）浓度检测。准备2.采用自然通风的民用建筑工程，在对外门窗关闭1小时后进行游离甲醛、苯、氨、总挥发性有机化合物（TVOC）浓度检测、房间对外门窗关闭24小时后进行氡浓度检测。备注：目击员（签字盖章）：拜托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：联系电话：日期：日期：室内环境污染物检测拜托单4室内环境污染物检测拜托单附表拜托编号检测编号采样点号采样房间地址房间使用面积（㎡）房间布点简图备注目击员（签字盖章）：拜托检测单位（公章）：日期：接样员（签字）：联系电话：日期：联系电话：日期：5装修资料有害物质检测拜托单拜托编号试验编号拜托单位拜托日期工程名称检测日期使用部位出厂日期资料名称品种规格生产厂家牌号等级代表批量项目编号检测项目项目编号检测项目16273849510备注：目击员（签字盖章）：取样员（签字盖章）：拜托检测单位（公章）：日期：联系电话：联系电话：接样员（签字）：联系电话：日期：日期：日期：6室内环境污染物氡、甲醛、氨、苯、TVOC采样记录检测编号：2010-KQ-工程名称：采样采样地址使用采样采样时采样采样点号或房间面积温度大气压湿度项目甲醛/苯m2℃kPa%氨/TVOC氡甲醛/苯2℃kPa%氨/TVOCm氡甲醛/苯2℃kPa%氨/TVOCm氡甲醛/苯2℃kPa%氨/TVOCm氡2℃kPa%甲醛/苯m氨/TVOC

关闭时采样仪器间(h)型号编号

采样日期：采样管采样时间采样速度（盒）号备注（L/min）/时分～时分//时分～时分/日时分～日时分——/时分～时分//时分～时分/日时分～日时分——/时分～时分//时分～时分/日时分～日时分——/时分～时分//时分～时分/日时分～日时分——/时分～时分//时分～时分/7氡/日时分～日时分——注：氡的采样记录，使用直接出数据仪器时，将结果填写在备注栏里。采样人：监理工程师或现场负责人：8氡浓度测定原始记录（室内空气）拜托编号检测编号拜托日期检测日期仪器名称型号建材放射性检测仪××型仪器编号094仪器工作时间时分～时分设备运转情况测量道Ra：Th：K：测量时间（×10秒）255放大倍数128序号K1道址Th1道址Ra1计数（Ra+Th）1计Th1计数数110618516895522241本底210718617055092214310818717224962218410718617014902191平均值////2216CRn=anr3betCRn氡浓度（Bq/m）；a响应系数，随湿度变化；nr净计数率（个/分）=（Ra+Th）2计算t1计数减去本底（Ra+Th）1计数再除以测量时间（42.5分）；t采样时间（48h）；b常数0.49；λ常公式1t1t数0.00755；e常数2.71828；t；t采样结束到测量时用的时间22采样KThRaThRa+Th计数tt2湿度CRn房间浓度值点号道址道址计数计数小时小时(%)(Bq/m3)(Bq/m3)执行标准9结论检测：审察：10活性炭盒领取记录检测编号：2010-KQ-工程名称联系电话采样结束日期工程地址/时间采样点号领取地址炭盒号备注：应领取炭盒数量实质领取炭盒数量领取人：拜托方现场人员对领取炭盒数量进行确认签字：11甲醛浓度测定原始记录（室内空气）拜托编号检测编号拜托日期检测日期仪器名称型号：可见分光光度计VIS-723G仪器工作时间：时分～时分仪器编号：098设备运转情况：方法名称：酚试剂分光光度法测定波长：630nm比色皿：石英比色皿贮备液配制日期：2009年09月12日贮备液浓度(ug/ml)：1050中间贮备液体积（mL）1.9使用中间液体积（mL）20稀释体积（mL）200稀释体积（mL）200液的液的浓度值(ug/mL)9.98浓度值(ug/mL)0.998配制配制2009年09月12日2009年09月12日配制日期配制日期吸取液浓度（g/L）：0.05吸取液配制日期：管号123456789校标准工作液（ml）00.10.20.40.60.81.01.52.0准甲醛含量（ug）00.09980.19960.39920.59880.78640.9981.4971.996曲吸光度A0.0120.0370.0650.1350.2060.2700.3420.5260.693线a=b=r=Bg=空白溶液吸光度（A0）标准状态采吸光度A各点计算结果扣除室外空白后浓房间浓度值采样点号（mg/m3）度值（mg/m3）（mg/m3）样体积（L）执行标准12结论检测：审察：13氨浓度测定原始记录（室内空气）拜托编号检测编号拜托日期检测日期仪器名称型号：可见分光光度计VIS-723G仪器工作时间：时分～时分仪器编号：098设备运转情况：方法名称：靛酚蓝分光光度法测定波长：697.5nm比色皿：石英比色皿贮备液配制日期：2009年09月12日贮备液浓度(ug/mL)：1000中间贮备液体积（mL）1使用中间液体积（mL）10稀释体积（mL）100稀释体积（mL）100液的液的浓度值(ug/mL)10浓度值(ug/mL)1配制配制配制日期2009年09月12日配制日期2009年09月12日吸取液浓度（mol/L）：0.005吸取液配制日期：管号1234567校标准工作液（mL）00.51.03.05.07.010.0准氨含量（ug）00.51.03.05.07.010.0曲吸光度A0.0300.0650.1070.2670.4360.6080.855线a=b=r=Bg=空白溶液吸光度（A0）采样标准状态采样吸光度A各点计算结果扣除室外空白后房间浓度值点号体积（L）（mg/m3）浓度值（mg/m3）（mg/m3）执行标准14结论检测：审察：15苯浓度测定原始记录（室内空气）拜托编号检测编号拜托日期检测日期仪器名称型号：气相色谱仪SP-2100仪器编号：093检测器：氢火焰检测器仪器色谱柱：毛细柱（0.53×50m）仪器工作时间：时分～时分设备运转情况：条件柱温：50℃进样器温度：150℃检测器温度：200℃进样方式：气体进样载气：氮气密度容量瓶质量(g)：18.6813容量瓶及苯质量(g)：23.0729苯在19.0℃时的质量(g)：4.3916苯体积(mL)：5测定苯在19.0℃时的密度(g/mL)：0.8783标准曲线配制日期2009年09月08日序号1234标准浓度（μg/mL）0.0035140.043920.087830.1757曲线峰高（mm）234.8013892.0057702.39614605.965a=145.447b=83139.466r=0.9994B-5g=1.20×10活性峰高（mm）峰高平均值（mm）炭管60.17562.18457.68260.014空白采样标准状态下采样峰高（mm）峰高平均值各点浓度扣除室外空房间白后浓度值浓度值点号体积（L）123（mm）值（mg/m3）（mg/m3）（mg/m3）执行标准16结论检测：审察：17总挥发性有机化合物浓度测定原始记录（室内空气）拜托编号检测编号拜托日期检测日期仪器名称型号：气相色谱仪GC-14C仪器编号：270标准曲线配制时间：2009年09月08日仪器工作时间：苯标准曲线甲苯标准曲线乙酸丁酯标准曲线乙苯标准曲线间、对二甲苯标准曲线苯乙烯标准曲线邻二甲苯标准曲线十一烷标准曲线

时分～时分设备运转情况：含量m（ug）0.1500.3001.5003.0006.003峰面积A81081642182279171010328211a=909.35b=54915r=0.9997含量m（ug）0.1500.3031.5123.0216.045峰面积A79731609878331168617319530a=736.99b=53201r=0.9995含量m（ug）0.1500.3001.5063.0096.036峰面积A294253862887155716115773a=-366.52b=19136r=0.9998含量m（ug）0.1500.3031.5153.0276.057峰面积A60831174958590117818241418a=-909.19b=39830r=0.9999含量m（ug）0.1530.3061.5333.0636.126峰面积A81691619780560169544332747a=-538.03b=54549r=0.9999含量m（ug）0.1500.3031.5093.0186.033峰面积A57881063656818111367222195a=260.89b=36820r=0.9999含量m（ug）0.1500.3001.5063.0126.024峰面积A57771091961327122195236147a=760.02b=39353r=0.9998含量m（ug）0.1500.3001.5033.0066.012峰面积A441687053847282601160549a=270.11b=26743r=0.999718总挥发性有机物浓度测定原始记录（室内空气）19拜托编检测号编号采样乙酸间、对邻二十一其他非标准状各点房间样品苯甲苯二甲苯乙烯态下V结果结果点号乙苯甲苯烷鉴别峰丁酯(L)33苯（mg/m）（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）峰面积浓度值3（mg/m）执行标准结论检测：审察：

检测时间时分时分时分时分时分时分时分时分时分时分时分时分20放射性核素测定原始记录拜托编号拜托日期样品名称仪器名称型号仪器工作时间测量道刻度峰峰位参及能量数设置其他参数测量参数室内模型分Ra析测模试Th型参参数K数O

检测编号检测日期仪器编号时分～时分设备运转情况RaThKK峰位Th峰位能量能量测量时间（秒）稳谱精度稳谱峰位稳谱时间稳谱范围解谱测量道测量时间放大倍数（×10秒）Ra计数Th计数K计数K1计数U含量Th含量K含量K样品峰位ThRa放射性比活度Th（Bq/kg）K内照射指数IRa=CRa/200外照射指数Ir=CRa/370+CTh/260+CK/4200执行标准结论检测：审察：第1页共1页21游离甲醛释放量测定原始记录（干燥器法）拜托编号检测编号拜托日期检测日期样品名称仪器名称型号仪器编号仪器工作时间时分～时分设备运转情况测定波长参比比色皿贮备液浓度贮备液取出体积（mg/L）（mL）贮备液稀释体积（mL）使用液浓度值（mg/L）使用液配置日期序号123456标吸光度A准曲甲醛浓度线(mg/L)a=b=r=待测液吸光度As空白溶液吸光度Ab甲醛浓度（mg/L）c=b×(As-Ab)执行标准结论检测：审察：22游离甲醛含量测定原始记录（穿孔法）拜托编号检测编号拜托日期检测日期样品名称仪器名称型号仪器编号仪器工作时间时分～时分设备运转情况测定波长参比比色皿贮备液浓度（mg/L）贮备液取出体积（mL）贮备液稀释体积（mL）使用液浓度值（mg/L）使用液配置日期序号123456标吸光度A准曲甲醛浓度（mg/L)线a=b=r=测定次数123烧杯恒重m0（g）烧杯及试块质量m1（g）(烘干前)烧杯及试块质量m2（g）(烘干后)含水率（%）Hi=100×(m1-m2)/(m1-m0)含水率平均值H（%）萃取液吸光度As空白溶液吸光度Ab试块质量M0（g）甲醛含量（mg/100g）E=(As-Ab)×b×(100＋H)×2/M0执行标准结论检测：审察：23环境测试舱法测定板材中游离甲醛释放量原始记录拜托编号检测编号拜托日期检测开始日期样品名称检测结束日期仪器名称型号；仪器编号仪器使用时间时分～时分设备运转情况温度相对湿度空气交换率空气流速抽气速度抽气时间贮备液配置日期贮备液浓度（μg/mL）使用贮备液体积（mL）稀释体积（mL）液的浓度值（μg/mL）配置配置日期管号1234校准体积（mL）吸光度A曲线甲醛浓度(μg/mL)a=b=r=检测吸取液抽气舱内本底吸光度样品吸光度体积日期（mL）（L）吸取瓶A10吸取瓶A20吸取瓶A1吸取瓶A2

；56测定浓度浓度下降百3分比（mg/m）3游离甲醛释放量计算结果（mg/m）检测：审察：24水性涂料中总挥发性有机化合物含量测定原始记录拜托编号试验编号拜托日期检测日期仪器名称型号样品名称仪器工作时间时分～时分设备运转情况测定次数12带有玻璃磅的圆盘质量(g)不含带有玻璃棒的圆盘及试样质量(g)(加热前)挥量带有玻璃棒的圆盘及试样质量(g)(加热后)发测加热前样质量量1w(g)物定加热后样质量量w2(g)不挥发物含量(%)NV=100×w/w12不挥发物含量平均值(%)试验时温度(℃)空比重瓶的质量m(g)12平均值0密注满蒸馏水的比重瓶质量m1(g)度水的密度ρ(g/mL)测比重瓶的容积(ml)V=(m1-m0)/ρ定12平均值空比重瓶的质量m(g)01注满样品的比重瓶质量m2(g)样品密度(g/mL)ρs=(m2-m01)/V水的质量WH2O（g）水水峰面积AH2O分WiAH2O响应因子R含WH2OAi

异丙醇质量Wi（g）异丙醇峰面积Ai量样品中水峰面积A异丙醇峰面积A1i1测样质量量W（g）异丙醇质量W（g）pi1定水的质量分数（%）V水=A1Wi1100Ai1WpRTVOC含量(g/L)：TVOC=(1－NV-V水)×ρs×1000执行标准结论25检测：审察：26水性涂料中游离甲醛含量测定原始记录拜托编号试验编号拜托日期检测日期仪器名称型号仪器编号仪器工作时间时分～时分设备运转情况参比测定波长贮备液配置日期贮备液浓度（mg/mL）使的贮备液体积稀释体积（mL）（mL）用配浓度值液置配置日期（μg/mL）序号1234567取样体积（mL）校准甲醛含量（mg）曲线吸光度Aa=b=r=样品名称样品吸光度A样品中甲醛质量C（mg）样质量量W（g）样品中甲醛含量（g/kg）F=C/W执行标准结论检测：审察：第1页共1页27溶剂型涂料中苯含量测定原始记录拜托编号试验编号拜托日期检测日期仪器名称型号仪器编号仪器工作时间时分～时分设备运转情况色谱柱检测器检测器温度℃进样器温度℃初始温度℃连续时间min升温速度℃/min最后温度℃进样方式进样量（μL）苯质量m（g）正戊烷质量m（g）相因c5对子苯峰面积A正戊烷峰面积A校测c5正定f=m×A/mc5×Ac5样品名称样品瓶质量m0(g)样品瓶装样品后质量m1(g)样质量量m(g)正戊烷质量mc5(g)样品测定次数12正戊烷峰面积Ac5样品中苯峰面积A样品中苯质量分数(%)X=100f×mc5×A/m×Ac5样品中苯质量分数平均值（%）样品中苯含量（g/kg）执行标准结论检测：审察：28第1页共1页29溶剂型涂料、胶粘剂中总挥发性有机化合物测定原始记录拜托编号试验编号拜托日期检测日期仪器名称型号样品名称仪器工作时间时分～时分设备运转情况测定次数12带有玻璃棒的圆盘质量(g)不含带有玻璃棒的圆盘及试样质量(g)(加热前)挥量带有玻璃棒的圆盘及试样质量(g)(加热后)发测加热前样质量量w1(g)物定加热后样质量量w2(g)不挥发物含量(%)NV=100×w2/w1不挥发物含量平均值(%)试验时温度(℃)空比重瓶的质量m0(g)12平均值注满蒸馏水的比重瓶质量m(g)密1度水的密度ρ(g/mL)测比重瓶的容积(mL)V=(m1-m0)/ρ定12平均值空比重瓶的质量m01(g)注满样品的比重瓶质量m(g)2样品密度(g/mL)ρs=(m2-m01)/VTVOC含量(g/L)：TVOC=(1－NV)×ρs×1000执行标准结论检测：审察：第1页共1页30胶粘