骨科大手术后VTE预防-国内外指南更新

1静脉血栓栓塞症(VTE)静脉血栓栓塞症(veinThromboembolism,VTE)包括:

DVT+PE

深静脉血栓形成

(deepvenousthrombosis,DVT)

肺栓塞

(pulmonaryembolism,PE)第1页，共28页。肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed2008深静脉血栓(DVT)90%的肺栓塞栓子来源于DVT第2页，共28页。高凝状态血管壁损伤：循环淤滞Virchow’striad发生机理第3页，共28页。THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48

邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.中国骨科关节大手术后DVT发生率情况第4页，共28页。病种DVT(%)PE(%)全部近端全部致命性髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤

47-9017-355-110-0.8骨盆髋臼骨折

10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折17-451-81-51ErikssonBI，LassenMR(2003).ArchInternMed;163(11):1337-1342.2003年随机双盲对照研究创伤患者的VTE发生率第5页，共28页。2003,11-2004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，547例新鲜四肢骨折患者中，12.4%发生DVT中华骨科杂志,2007,27(9)国内前瞻性研究第6页，共28页。.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–20580%DVT临床无症状70%的致死性PE死后才能被发现25%的会发生猝死沉寂的杀手冰山一角第7页，共28页。VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（95%CI）年龄≥40岁2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓损伤和瘫痪3.39(2.41–4.77)脑外伤(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)卧床时间＞3天10.62(9.32–12.11)静脉损伤7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手术4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001

美国一项研究调查36个州的268家创伤中心超过73万例创伤患者资料，分析创伤患者的VTE的风险因素.FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.创伤患者的VTE的风险因素第8页，共28页。新版ACCP指南带来的启示ACCP-9（2012年2月）第9页，共28页。对于接受髋膝关节置换术的病人，建议下列预防手段至少10-14天：LMWH，戊糖聚合物，新型口服抗凝药（如利伐沙班），肝素，调整剂量的VKA，阿司匹林（推荐等级1B），间歇充气加压装置（推荐等级：1C）对于接受骨科大手术的患者（髋关节、膝关节置换、髋部骨折），建议抗凝35天，而不仅是10-14天（推荐等级：2B），并于住院期间接受物理预防（推荐等级：2C）反对腔静脉滤器的常规放置（推荐等级：2C）反对对无症状的病人出院前进行超声检查(推荐等级：1B)ACCP-9的相关建议第10页，共28页。ACCP-91级推荐益处超过或不超过风险、负担、成本，则采用强烈推荐（译文中用词为推荐或不推荐）2级推荐对益处和风险、负担、成本的幅度确定性较少，则采用较弱的推荐（译文中用词为建议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：C关注：致死性PE，有症状的DVT，PE；出血事件第11页，共28页。ACCP-9

骨科大手术后VTE如何预防？注:LMWH：低分子肝素；IPCD：间歇式充气加压装置1B级推荐新型口服抗凝药（如利伐沙班等）磺达肝癸钠；LMWH；低剂量普通肝素；华法林；阿司匹林推荐使用以下抗栓药物的一种预防至少10－14天：全髋关节置换（THA）,全膝关节置换（TKA）,髋部骨折手术（HFS）1C级推荐IPCD

2C级建议患者住院期间使用药物和IPCD联合预防第12页，共28页。p<0.001*p<0.001*p=

0.22*p=

0.18总体VTE重大VTE症状性VTE重大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%RRR88%1234RRR70%发生率（%）0低分子肝素40mg

o.d.利伐沙班10mg

o.d.NSNSErikssonetal.NEnglJMed2008;358:2765–2775利伐沙班延长抗凝比低分子肝素更安全有效第13页，共28页。ExtendedProphylaxisWithRivaroxaban:Theextendeduseofrivaroxabanwasstudiedinonetrialenrolling2,400patientsafterTHA.4Thecontrolgroupreceivedshort-termLMWHforthefirst12daysfollowedbyplaceboforanadditional22days.RivaroxabansignificantlyreducedsymptomaticVTE(symptomaticDVT:RR,0.18;95%CI,0.04-0.82;PE:RR,0.25;95%CI,0.02-2.2).Therewasonlyonemajorbleedingeventinbothgroups.利伐沙班延长抗凝的效果获得了ACCP-9肯定利伐沙班显著降低症状性VTE第14页，共28页。ACCP-9

反对使用IVC作为一级预防2C级建议接受骨科大手术的患者且合并出血风险使用药物及器械预防均有禁忌症不建议使用IVC滤器作为一级预防第15页，共28页。中国人自己的指南、共识2009年6月，《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》发表2012年6月，《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》即将发表第16页，共28页。基本预防物理预防药物预防创伤患者静脉血栓栓塞症的预防措施第17页，共28页。手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、主动及被动活动、做深呼吸及咳嗽动作，特别是老年患者这一点尤为重要术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等一.基本预防第18页，共28页。足底静脉泵间歇充气加压装置梯度压力弹力袜二.物理预防（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）下肢局部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。禁忌症第19页，共28页。Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂小剂量普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂三.药物预防第20页，共28页。接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者接受膝关节以远单发骨折手术治疗的患者对有高出血风险的患者预防性置入下腔静脉滤器双下肢静脉多普勒超声检查围手术期静脉血栓栓塞症预防的具体方案第21页，共28页。接受髋部骨折、骨盆骨折、股骨骨折、膝关节骨折和膝关节以远多发骨折手术治疗的患者。建议术前、术后都应进行预防；接受膝关节以远单发骨折手术治疗的患者：在患者不存在危险因素*的情况下，术后预防；在患者存在危险因素的情况下，术前、术后均应进行药物预防；何时预防？*高龄、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、妊娠、肿瘤、肿瘤治疗、中心静脉置管和慢性静脉瓣膜功能不全等第22页，共28页。Xa因子抑制剂：间接Xa因子抑制剂：术后6~24小时后应用口服直接Xa因子抑制剂：术后6~10小时后应用低分子肝素：住院后开始应用常规剂量至手术前12小时停用，术后12小时后继续应用维生素K拮抗剂：术后使用时应监测INR，目标2.5，范围控制在2.0~3.0阿司匹林：不建议单独应用阿司匹林进行预防如何预防？推荐药物预防的时间是10~35天第23页，共28页。对有高出血风险的患者，推荐单独采取物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防；不建议常规预防性置入下腔静脉滤器预防肺栓塞；如何预防？第24页，共28页。B超的检查建议术前进行双下肢静脉多普勒超声检查；在患者存在危险因素的情况下,及有下肢深静脉血栓症状的患者，出院前建议进行双下肢静脉多普勒超声检查；第25页，共28页。1．参阅产品说明书2．对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施3．应用抗凝药物后出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相