临床路径管理培训课件

流程与制度的区别管理思想的不同

不同的企业适用于不同的管理模式，而采用“制度导向”的管理还是“流程导向”的管理，取决于管理者所基于的不同假设：“人性本善”和“人性本恶”。

“制度导向”是采取“以堵治水”的办法，基于的管理假设是“人性本恶”。简单的说既是“假如你不做，按制度进行处罚；你要胆敢再犯，加倍处罚；看你还敢吗？”。应该说，这是一种典型的消极管理模式。

“流程导向”更多的是一种“以导治水”，其基于的管理假设是“人性本善”，特点是以完成工作步骤、顺序作为核心，结合组织结构、人员素质及其他资源，站在公司的角度，来设定流程；它是企业管理原则的很好载体；它提倡以“对自己职责的本分”、“对上下游的积极信任”的态度来有效运作流程。“围必缺”——孙子兵法第一页，共41页。制度与流程的关系流程是制度的灵魂

如果制度不能反应流程，就像失去了灵魂，它的执行一定会出现问题。所以制度无法执行时，往往是它所包含的流程有问题。

企业管理中常常会遇到“法不责众”情况，如果频繁出现这种情况，就说明一个制度或规定是不合理的，而不合理的地方往往是它相关的流程与实际情况不符，使得业务流程“两张皮”的现象无法避免。

制度是流程得以执行的保证

制度是因流程而存在的，通过适当制度的执行推动流程的执行。

流程是建立在对功能团队信任的基础上而设计的，对于因个体原因而影响流程功能实现的现象，只有通过制度进行约束，才能得以制止，进而建立流程的威信。“制度”的激励作用可以促使流程改善

过去制度更多的是“处罚”的代名词，实际上，制度中的奖励要比惩罚更容易起作用。而且激励因素往往会促使大家更多的主动关注流程，从而使流程得到优化。第二页，共41页。临床路径管理康复医学科谢涛第三页，共41页。临床路径管理原理临床路径管理即仿照工业流水线设计，针对某个病种，制定出医院内医务人员必须遵循的诊疗模式，病人从入院到出院都依照这个模式接受检查和治疗，使病种有了“标准流程图”，探索“同病同治”的有效途径。

第四页，共41页。临床路径的由来20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元;七十年代开始，随着新药物、新技术的不断涌现，医疗费用急剧上涨;80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的利用率。1983年10月1日美国以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGs—PPS）”。项目付费→病种付费→医院被迫进行路径管控？第五页，共41页。临床路径的背景1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRG中的部分病种，例如单纯阑尾炎手术、单纯的急性脑梗死等，在患者住院期间，按照预定的医疗护理计划治疗病人。结果发现这种方式既可缩短患者住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的临床治疗效果。该模式提出并实施后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以在医疗机构广泛应用。此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为——临床路径第六页，共41页。临床路径的背景临床实践证明：实施临床路径确实有效地控制了医疗费用,改善了医疗质量，得到了较广泛的普及。现在美国约有60％的医院已得到应用。90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。1998年，四川大学华西医院试行，开展6个科室，33个病种/手术的临床路径管理。第七页，共41页。我国开展临床路径情况截至2012年年底，我国共制定下发22个专业431个病种的临床路径，其中包括74个县级医院版临床路径。截至今年7月底，全国共有5924家医院开展临床路径管理工作，占二级以上公立医院的77.8%，全国至少有433万例入组临床路径管理的病例。按照国家卫计委要求，到2015年底，各省(区、市)内所有三级医院、80%的二级医院均应开展了临床路径管理，并逐步增加临床路径管理专业和病种数。到2015年年末，三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理；三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理；二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理；二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理。第八页，共41页。临床路径的定义由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。第九页，共41页。什么是临床路径管理临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高准确性、预后等等的可评估性。第十页，共41页。经验型医疗服务模式→管理型医疗服务模式

传统型医疗管理模式→质量效益型医疗管理模式传统的医疗模式是每一位医生依据个人的临床经验或习惯进行临床工作,医疗质量难以控制。如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验不足,治疗和护理过程中稍有不慎,随时有可能造成不良后果，甚至危及生命将直接影响手术效果及病人的顺利康复。临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取的主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。第十一页，共41页。模式医生甲医生乙医生丙患者甲诊治方案乙诊治方案丙诊治方案医院质控组织现行诊疗模式第十二页，共41页。医生甲医生乙医生丙患者临床路径方案医院质控组织临床路径管理模式第十三页，共41页。临床路径管理目前常规诊疗个性特征个性化与共性兼顾完全个性化适用性病种病例完整性住院诊疗全过程多限于疾病住院早期制定者临床有关专家根据循证医学主管医师制定有关数据共同制定包含内容包括所有住院出院诊疗服务活动仅包括有形诊疗服务具体用途促进以病人为中心医疗服务模式仅用于病例诊疗诊疗标准化、规范化、制度化过程计划质量监控医院科室个人三级治疗监控网络个人和科室二级监控包括病人也可参与质量监控

第十四页，共41页。实施临床路径的目的和目标

1.规范医务人员行为；2.寻找高质量、高效率并符合成本-效益的最佳治疗护理模式；3.合理使用医疗成本、掌控医疗费用；4.加快患者康复过程，缩短患者住院天数。第十五页，共41页。临床路径管理的益处患者知情度增加，加强医患沟通费用相对固定-住院天数相对固定，便于市场宣传每日对患者的医疗护理相对重视各项处置检查“绿色通道”----要求临床科室在各项检查申请单上盖“临床路径”印章，优先安排检查治疗和出报告等

第十六页，共41页。临床路径管理的益处

对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。对住院医师而言可作为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。对患者而言可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症第十七页，共41页。临床路径实施的意义医疗管理模式发展进步的必然趋势

深化医药卫生体制改革的重要内容持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试第十八页，共41页。如何施行临床路径成立临床路径管理委员会：职责：①组织制定临床路径实施方案并组织实施。②明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。③确定实施临床路径管理病种与标准。④组织人员培训。⑤督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。⑥定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。第十九页，共41页。涉及到的科室医务科收费处信息科财务科药剂科院感科护理部设备科各临床医技科室（检验、放射、康复、超声等）第二十页，共41页。如何施行临床路径临床路径管理委员会组成：

开发改进组专家审核组临床路径管理委员会——软硬件保障组（包含5个工作组）宣传与科教组督导评价组

第二十一页，共41页。如何施行临床路径成立各科室临床路径实施小组：由临床科室科主任任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室的医务人员任成员。履行以下职责：（1）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；（2）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；（4）参与临床路径实施效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。第二十二页，共41页。如何施行临床路径实施小组设立个案管理员由临床科室主治医师（或副主任）、主班护士担任。（1）负责实施小组与委员会、指导评价小组的日常联络；（2）指导经治医师分析病人变异情况；（3）指导每日临床路径诊疗项目的实施，加强与患者沟通（4）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。（5）负责查核项目执行情况和临床路径的进度，及时向科主任护士长汇报，与相关职能部门沟通。第二十三页，共41页。临床科主任的职责

1.决定病人是否进入或退出临床路径。2.随时指导下级工作，保证临床路径的有效实施。3.查房时检查病人治疗情况与临床路径的符合情况，

讲评临床路径的完成情况，对有意义的变异进行讲解和说明。4.对实施中有争议的变异进行判断，决定解决方案。5.对标准临床路径提出修改意见。制定临床路径中与医疗相关的措施。第二十四页，共41页。临床医师的职责

1.每天巡查时对病人康复进度评估，判断是否符合路径的预期进度要求，检查临床路径表内诊疗项目的执行情况，对不正确的变异及时纠正。2.每周查房时点评临床路径的完成情况。教学查房时对有意义的变异进行讲解和说明。3.及时完成变异记录单和分析报告表，病例个案评价分析表。第二十五页，共41页。临床护士的职责（1）在临床路径的计划阶段，负责相关资料的收集；（2）依据护理程序，讨论与确定与护理服务相关的部分准备好临床路径表等；（3）监测临床路径表上应执行的项目；（4）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；（5）协助和协调病人按时完成项目；（6）记录和评价是否达到预期结果；（7）负责提供病人与家属的健康教育；（8）协定和执行出院计划；（9）有变异时仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。第二十六页，共41页。如何施行临床路径

制定临床路径表单

根据卫生部制定的临床路径标准住院流程，参考临床诊疗指南和操作规范，借鉴其他医院经验，制定我院标准化—细化—本地化的临床路径第二十七页，共41页。临床路径标准住院流程1、准入标准：符合诊断依据、诊断明确、没有严重的合并症、能够按照路径的设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。2、退出标准：（1）在实施过程中，患者出现了严重的并发症，需要转科实施治疗。（2）在实施过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程。（3）由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。第二十八页，共41页。临床路径表单

1、临床路径表单（医师篇）

2、临床路径表单（护理篇）

3、临床路径患者告知书

4、标准医嘱单（长嘱）

5、标准医嘱单（临嘱）

6、临床路径变异记录单

7、患者满意度调查表

第二十九页，共41页。变异变异：是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。是指病人的治疗结果或医务人员的医疗护理行为不符合标准治疗路径的预期要求。由于病人的个体差异性和治疗结果的不可预测性，发生变异是被允许的。但变异率不应超过40%，其中不可控性变异不应超过20%（病人因素）第三十页，共41页。变异的处理

（1）记录：应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。（2）报告：经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。（3）讨论：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。第三十一页，共41页。路径评价（1）住院天数；（2）医疗费用：病人的平均住院费用；（3）临床结果（好转、治愈、无效）；（4）病人/家属的满意度；（5）工作人员的满意度；（6）平均住院日；（7）病人的并发症发生率；（8）病人再住院率。

第三十二页，共41页。结果评价非手术病人评价应包括以下内容：1.并发症发生情况；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）；2.主要药物选择合理(用药安全性、有效性、经济性及适当性)；3.住院费用、药品费用、医疗耗材费用；4.住院天数、病人转归情况，二周内因相同原因非计划再住院；5.健康教育知晓情况评价；6.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。第三十三页，共41页。结果评价手术病人的评价应包括以下内容：1.预防性抗菌药物应用（应用的类型、术前术中用药时间、用药天数）2.非计划重返手术室次数及原因3.手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、肺部感染等）；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）4.医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）5.住院天数、手术前住院天数、6.住院费用、药品费用、医疗耗材费用7.病人转归情况8.健康教育知晓情况评价9.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。第三十四页，共41页。实施结果评估与评价修正与改良

临床路径的宗旨是为患者提供最佳的服务，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。

追踪与评价