卵巢生殖细胞肿瘤治疗

卵巢恶性生殖细胞肿瘤

的组织类型内胚窦瘤(endodermalsinustumor,EST)未成熟畸胎瘤(immatureteratoma,IT)无性细胞瘤(dysgerminoma,DYS)胚胎癌(Embryonalcarcinoma)原发绒癌(primarychoriocarcinoma)混合型生殖细胞肿瘤(mixedgermcelltumor,MT)第一页，共56页。什么情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗卵巢恶性生殖细胞肿瘤治疗第二页，共56页。MOGCT手术方式的变迁传统的治疗方法：全子宫双附件切除国内保留生育功能治疗状况第三页，共56页。MOGCT不同于上皮性癌，其临床特点为保留生育功能提供了依据。第四页，共56页。发病年龄小国内：平均24.1岁(5~43岁)Gershenson：平均18岁(6~40岁)对化疗敏感，预后好BEP、PVB联合化疗即使临床III~IV期

持续缓解率也达到83.3%敏感的肿瘤标记物AFP、hCG、NSE等肿瘤的单侧性国内:初治79例中74例单侧(93.7%)保留生育功能的依据-1第五页，共56页。盆腔复发也相对罕见国内:8例复发者仅2例是盆腔复发，

6例上腹腔复发保留生育机能手术不影响预后国内:43例LSO/RSO，3例死亡(7%)42例TAH+BSO，11例死亡(26.3%)保留生育功能治疗后63~90.6%月经正常治疗后的妊娠率：75~78.9%保留生育功能的依据-2第六页，共56页。什麽情况下适合保留生育机能1984年Bakri等强调只适于Ia期1988年Gershenson等40例中

临床II~III期35%，无临床IV期国内46例患者中

临床II~III期43.5%，临床IV期4.3%期别较晚并不一定意味着盆腔器官受累较重第七页，共56页。什麽情况下适合保留生育机能保留生育机能手术并不局限于临床I期，也适用于卵巢外转移的II~III期患者甚至有肝实质转移的IV期患者；此外期别较晚并不意味着盆腔器官受累较重，而对III、IV期患者来说，即使切除未受肿瘤侵犯的对侧附件也不会改善预后。因此，对年轻需要生育的患者，除非对侧卵巢或子宫已经受累，无论临床期别早晚，均可作为保守手术对象。第八页，共56页。提醒注意的问题术中如两侧卵巢都增大，应先切除病变较重的一侧，而对侧卵巢行肿瘤剔除，根据标本大体所见或病理结果再决定是否切除保留侧卵巢，不要轻易切除子宫和对侧附件约5~10%MOGCT合并对侧卵巢成熟性畸胎瘤对侧卵巢和子宫表面已有肿瘤侵犯，是否可以仅切除肿瘤仍然保留生育功能？第九页，共56页。什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗第十页，共56页。对侧卵巢常规活检或楔切？卵巢恶性生殖细胞肿瘤有明显单侧发病倾向；唯有无性细胞瘤双侧性可能大

双侧性DYS：国内11%(2/18)

Asadourian&DePalo10%~15%EST：国内3.6%(2/56)

Kurman9.86%(7/71)IT：国内2.6%

Norris0MT:国内8.3%

M.D.Anderson癌瘤中心19%第十一页，共56页。对侧卵巢常规活检或楔切？卵巢楔切活检可导致粘连及卵巢衰竭，不育发生率达10~20%，故不建议常规楔切。第十二页，共56页。对侧卵巢常规活检或楔切？Gershenson认为:初次手术仅见单侧卵巢异常,冰冻病理为MOGCT,应行单侧附件切除,不需常规对侧卵巢活检,但是DYS或含DYS成分的混合型GCT应属例外

GynecolOncol1994Dec;55(3Pt2):S62-721998年ACOG(美国妇产科学会)建议：对侧卵巢“看似正常”时不再行常规活检或楔切

ACOG:OvarianCancer.EB250,Washington,DC,1998第十三页，共56页。对侧卵巢常规活检或楔切？国内报道:多年来常规保留侧卵巢剖探活检治疗后月经恢复正常88.1%妊娠率78.9%卵巢早衰1例第十四页，共56页。对侧卵巢常规活检或楔切？综上所述，不推荐常规对保留侧卵巢剖探活检。出现以下情况需要剖探活检：卵巢异常增大可疑有肿瘤时术中冰冻为DYS或含DYS成分的MT第十五页，共56页。什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗第十六页，共56页。化疗方案的变迁70年代以前：60CO、同位素、单一烷化剂70年代：烷化剂、抗代谢类药物以及抗生素类化疗药物的各种配伍

均告失败第十七页，共56页。化疗方案的变迁1975年Smith提出VAC(VCR+KSM+CTX)

方案1979年Julian、1981年Lokey以及Williams提出PVB(DDP+VCR+BLM)方案1984年Smith又提出BEP(BLM+VP16+DDP)联合化疗方案1987年Smales等总结建议:BEP作为一线

化疗方案第十八页，共56页。有效化疗方案前后的疗效缓解率(%)22/288/918/1915/2318/18第十九页，共56页。VAC治疗MOGCT持续缓解率

I IIIIIIV 例数 %例数%例数%例数%Gershenson(1985)32/37 865/771.410/20500/20WongL.G(1988) 12/121005/51005/10500/20PUMC (1993) 16/16100 13/1776.5第二十页，共56页。作者 I期 II期 III期 IV期 复发(年代)例数(%)例数(%)例数(%)例数(%)例数(%)Willemse3/3 4/4 3/5 1/1 ~(1987)86%100%60%100%~ Williams ~5/522/37 5/9 15/38(1989)~100%60%56%40%PUMCH10/11 2/220/24 3/5 ~(1993)90.9%100%83.3% 60%~ PVB治疗MOGCT持续缓解率第二十一页，共56页。BEP治疗MOGCT持续缓解率作者I期II期III期IV期复发(年代)例数(%)例数(%)

例数(%)例数(%)例数(%)Smales2/2 0/15/5 1/1(1987)100% 0100%100% Gershenson 10/103/38/9~4/4(1990)100%100%88.9%~100%Williams 59/609/1021/23~~(1994)98.3%90%91.3%~ ~ 第二十二页，共56页。不同化疗方案持续缓解率比较第二十三页，共56页。SurvivalofPatientswithAdvancedDiseaseAccordingtoBothClassificationSystemsForExtentofDisease.

P=0.048forBEPversusPVBaccordingtotheM.D.Andersonsystem;

P=0.017forBEPversusPVBaccordingtotheIndianaUniversitysystem76

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35第二十四页，共56页。哪种化疗方案最为有效？目前国内外一致认为BEP、PVB疗效好；尤其是BEP方案，已被誉为“金标准”方案。无论临床期别、组织类型如何，应作为临床一线化疗方案。第二十五页，共56页。BEP方案（5天疗法）5天一疗程，3周重复一次。BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第1~2天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PE方案，药物剂量不变。第二十六页，共56页。BEP方案（3天疗法）3天一疗程，3周重复一次。BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第1~2天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PE方案，药物剂量不变。也常将DDP100mg/m2均分为三天，每日为1/3剂量。第二十七页，共56页。PVB方案（5天疗法）5天一疗程，3周重复一次。BLM每周重复一次，也可采用15mg/m2静脉滴注连续24小时，第1~2天，每疗程一次。当BLM达到终生剂量(250mg/m2)后，可去掉BLM，改为PV方案，药物剂量不变。第二十八页，共56页。化疗要点强调正规、足量、及时的化疗正规:每21天一周期，不能随便拖延足量:按患者的体表面积计算，不要轻易减量

及时:术后尽早化疗(一般术后一周内开始)，不要延误时间第二十九页，共56页。什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗第三十页，共56页。MOGCT化疗期限及疗程数化疗究竟需要持续多久？什麽时候停止化疗？第三十一页，共56页。化疗期限及疗程数疗程过多过长过度治疗浪费药物损害身体疗程太少治疗不足影响治疗效果第三十二页，共56页。PVB或VAC治疗EST

不同疗程数的化疗效果第三十三页，共56页。化疗期限及疗程数Gershenson:

临床I期或有转移但病灶已切净，以3~4个疗程为宜

如手术残留癌灶较大，可能需要5~6个疗程美国妇科肿瘤学组（GOG）:

如手术仅大部切净，化疗至少应在肿瘤标记物正常后再用2个疗程或以上第三十四页，共56页。化疗期限及疗程数决定疗程数的因素：肿瘤的临床分期残留肿瘤的大小病理组织学类型肿瘤的分化程度第三十五页，共56页。化疗期限及疗程数正规手术分期为I期的EST、

IT、DYS应选用BEP或PVB方案3~4程；晚期要6程MT、EC和CC则无论临床期别如何均选用BEP或PVB方案6程第三十六页，共56页。化疗期限及疗程数以下情况适当增加化疗疗程数：没有正规手术分期者曾治疗肿瘤又复发者，再次CRS术后化疗疗程数应增至8程一般术后化疗2程肿瘤标记物就应转为阴性，如肿瘤标记物下降不满意，应寻找病灶，并要考虑增加疗程数第三十七页，共56页。什麽情况下可保留生育功能？对侧卵巢是否应常规活检或楔切？哪种化疗方案目前最为有效？卵巢恶性生殖细胞肿瘤的化疗期限及疗程数？复发性恶性生殖细胞肿瘤的治疗第三十八页，共56页。化疗降低MOGCT的复发率卵黄囊瘤未成熟畸胎瘤混合性生殖细胞肿瘤BEP、PVB联合化疗BEP、PVB联合化疗BEP、PVB联合化疗92.9%95.5%66.7~93.8%25%<10%15%第三十九页，共56页。复发肿瘤的治疗原则初治病例要正规治疗以减少复发复发瘤治疗与原发肿瘤治疗相同手术为主术后辅助有效联合化疗必要时加用放疗第四十页，共56页。复发瘤的手术治疗-1复发瘤切除仍应遵循再次肿瘤细胞减灭术原则，而且更要强调切除干净估计手术难度大，可术前1~2程有效化疗使手术变得容易，有利于肿瘤的切净术中盆腹腔探查

IT常发生肝脏表面或肝膈间复发!不要轻易放弃手术第四十一页，共56页。复发瘤的手术治疗-2大网膜切除初次手术没有切除，复发后即使大网膜未受累也要常规切除腹膜后淋巴结切除复发后如能达切净或基本切净时应常规切除腹膜后淋巴结尤其无性细胞瘤腹膜后淋巴结转移率高达55.6%第四十二页，共56页。复发瘤的手术治疗-3保留侧附件和子宫的处理只要这些部位无肿瘤生长就不应切除—切除这些无肿瘤转移的器官并不会影响预后第四十三页，共56页。复发瘤的化学药物治疗化疗方案的选择初次手术后没有化疗或虽化疗但没有用过以DDP和BLM为主的联合化疗——首选金标准方案BEP以往曾用过标准化疗方案且BLM已接近或达到终生剂量——棘手的问题第四十四页，共56页。复发瘤的化学药物治疗北京协和医院采用PEV或EMACO治疗已用过BEP或PVB化疗后的复发PEV：DDP:20mg/m2，第1~5天

VP16:70mg/m2，第1~5天

VCR:1~1.5mg/m2，第1~2天第四十五页，共56页。EMA/CO（1）EMA：VP16100mg/m2/dayNS300mlivdrip2hqd(D1~2)KSM500ug/day5%GS200mlivdrip1hqd(D1~2)MTX100mg/m2NS30mliv(D1)MTX200mg/m2NS1000mlivdrip12h(D1)解救：CVF15mg+NS4mlimq12h(MTX推注后24h开始，共4次)第四十六页，共56页。EMA/CO（2）第8天CO：VDS(或VCR)2mgNS30mlivCTX600mg/m25%GS1000mlivdrip

间隔6天开始下一疗程EMA/COEMA化疗前1天开始服小苏打1gtid~qid，72h后停药;记尿量(每日应在2500ml以上);测尿PH值bid(应保持大于6.5).第四十七页，共56页。复发瘤的预后比较复发前是否用过以DDP为主的PVB、BEP方案及疗程数曾经用过DDP为基础的PVB或BEP方案预后差；未用过PVB或BEP方案复发后采用者预后较好第四十八页，共56页。复发瘤的化学药物治疗国外方案-1：VeIP(21天一程，连用4程)VLB0.11mg/kg/day，第1~2天IFO1.2mg/m2/day，第1~5天DDP20mg/m2/day，第1~5天Loehrer等治疗135例复发恶性生殖细胞肿瘤，67例(49.6%)肿瘤缓解JClinOncol1998Jul;16(7):2500-4第四十九页，共56页。复发瘤的化学药物治疗国外方案-2：TIP(21天一程，连用4程)泰素:

175~215~250mg/m2剂量逐渐递增IFO:5g/m2DDP:100mg/m2铂类化疗敏感复发瘤：完全缓解率达77%(23/30例)，有效率80%(24/30例)，随诊33月，73%(