不良事件分析(有图)

2014年第一季度不良事件汇总剖析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促使医学发展和保护患者的利益，医院依据卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，拟订了非处分性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓舞医护人员主动上报医疗安全不良事件，提升了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和踊跃性，现将2014年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行剖析，以利于除去安全隐患，防备医疗事故、不停提升医疗质量。2014年第一季度我院共上报不良事件23件，全院临床医技科室共有36个，12个科室有不良事件上报。此中产房1件，放射科1件，外三科1件，儿科5件，内一科4件，CT室1件，神经内二科2件，内二科1件，产科3件，外四科2件，妇科1件，神经内一科1件。此中重要事件2件，一般事件21件。按事件发生对病人或家眷的影响：潜伏不良事件：1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中止。2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未实时通知医务人员。轻度损害：1.外三科股骨头置换致使股骨劈裂2.儿科患儿输液出现2例输液反响3.内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍履行医嘱4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部5.儿科肺炎患者不测摔倒6.产科产妇经阴临盆出现头皮血肿中度损害：产科产妇出现胎心变缓，未实时决定临盆方式深重度损害：1.儿科病人未告假回见忽然出现窒息致使死亡；2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳停止。一、我院出现不良事件原由剖析;1.科室对制度履行状况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处理不认真，观察不到位。如：发卡压伤枕部，医嘱停止但护士仍履行医嘱，流产病人插管后流血医师未实时发现。2.医务人员对病情预计不足，如：外三科股骨劈裂，产科经阴临盆出现头皮血肿，胎心变缓未实时决定临盆方式，儿科病人及神经内二科患者出现死亡。3.医院对应急方案办理不到位，如：氧气停止，患者摔倒。4.医务人员与患者缺少交流，没有很好履行知情赞同签订制度，如两位死亡患者，都未签订告假条擅自回家。5.部分科室不良事件上报仍较少，不切合实质；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺少理解。6.药房仍无因核对制度未严格履行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。二、大多数科室没有不良事件上报，原由剖析：个人要素科室要素对不良事件认识不足对不良事件认识存在误上报意识短缺医责任心不强领导重视程度低疗对病情评估不足医患交流短缺不无科室人员培训良事重视程度不足担忧引起纠葛应急方案办理不到位件短缺有关激励政策上培训不到位其余要素

赏罚举措不到位管理要素整顿举措：1.严格依据医院规定的规章制度规范自己的行为，增强责任心，对患者要严格观察.2.护士严格依据核对制度履行，根绝差错事故发生。3.医务人员增强学习，学习新知识、新理论、新方法，对患者病情要认真评估，拟订出详尽的治疗计划。4.对各样应急方案增强学习，掌握其办理流程。5.持续增强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监察职能部门履行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓舞医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖赏制度。6.职能部门增强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。7.持续展开对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。8.持续增强医疗人员“三基、三严”学习，提升医疗人员技术及检查水平；增强医疗人员职业裸露防备知识的培训，提升防备意识。9.增强后勤设备、设备保护的监察、管理。10.对上半年发生不良事件许多的几个科室，要点增强督导及检查。我院鼓舞医疗不良事件无责上报