宽QRS心动过速急诊救治

宽QRS心动过速急诊救治快速型心律失常是临床急症之一，可发生于任何年龄，不同场合；发病可急可慢，病情可轻可重，可伴有或伴心脏结构性疾病。宽QRS心动过速骤然起病，可引起严重血液动力学障碍，导致心脏性猝死，需紧急治疗，甚至就地抢救。快速识别、鉴别诊断及合理流程则是急诊救治成功关键第一页，共73页。恶性心律失常多指频率在200bpm以上的单形性室速、多形性室速、心室率逐渐加速并有发展成心室扑动或(和)心室颤动的趋势发作时可伴晕厥、血液动力学紊乱、休克、左心衰竭等，严重可导致心脏性猝死第二页，共73页。恶性心律失常-病因

器质性心脏病如：冠心病，急性慢性心肌梗死，非缺血性心肌病（扩张型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等结构性心脏病无器质性心脏病：原发性心电异常、长QT、短QT综合征，Brugada综合症，特发性室速，特发性心室扑动或(和)心室颤动以及毒物和电解质紊乱性室速等第三页，共73页。宽QRS心动过速鉴别诊断－机制

房性快速性+差传差传房室结折返性+差传正向型房室折返性+差传房性快速性前传旁路前传Mahaim纤维

Kent（逆向型房室折返）局灶起源、微折返、大折返VT分支束支折返第四页，共73页。第五页，共73页。鉴别诊断－病史与临床特征价值提供诊断线索病程：愈长(>3years),SVT可能性愈大病史：HF、心肌病MI：最有价值→高度提示VT*MI+W-QRS-T:98%为VT*MI在先,W-QRS-T在后:100%为VT血流动力学障碍、晕厥第六页，共73页。鉴别诊断－体格检查重点寻找室房分离的体征

*颈静脉“炮A波”

*大炮音

*S1强弱不等

*逐次心搏(beattobeat)间SBP不等辅助试验：

*心电监测下的行增加迷走张力的动作

*药物：腺苷、维拉帕米、利多卡因

*记录食道电图第七页，共73页。鉴别诊断－结合既往心电图心动过速时QRS形态与室早一致→VT原有BBB，心动过速时电轴、QRS形态发生明显变化→VT有异常Q波或心肌缺血改变→VTΔ波→SVT第八页，共73页。心电图鉴别诊断--室房分离VT时占40%-50%*描记12导ECG*长条记录最易显露P波的导联(V1/下壁)*逆行P波少于V波

*ST-T形态的不规整提示室房分离第九页，共73页。ECG长条记录有助于发现VA分离第十页，共73页。VA呈2:1关系→VT第十一页，共73页。VA分离的间接征象→ST-T不规整第十二页，共73页。心电图鉴别诊断--

VT时心室夺获和

室性融合波第十三页，共73页。第十四页，共73页。心电图鉴别诊断–

QRS无人区电轴QRS电轴在-90°_+180°则QRS电轴位于“右上”或“西北”象限内的表现形式是I、II和III导联的QRS主波均为负向波，有人称为“肢导联QRS波负向同向性”多为VT，极度右偏几乎仅见于VT第十五页，共73页。电轴极度右偏→几乎肯定为VT第十六页，共73页。I、II、III导联QRS均负向：

肢导联QRS波同向性第十七页，共73页。心电图鉴别诊断--

胸前导联QRS同向性胸前导联QRS同向性高度提示VT第十八页，共73页。胸前导联QRS负向同向性→100%VT第十九页，共73页。胸前导联QRS正向同向性→绝大多数是VT第二十页，共73页。心电图鉴别诊断--QRS时限一般来讲,QRS越宽,VT可能性越大(LBBB型>160ms;RBBB型>140ms)第二十一页，共73页。心电图鉴别诊断--

左束支或右束支阻滞形态时V1和V6导联的QRS波形态第二十二页，共73页。左/右束支传导阻滞时V1的标准形态第二十三页，共73页。LBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征第二十四页，共73页。RBBB型W-QRS-T提示VT的ECG特征第二十五页，共73页。心电图鉴别诊断--

Brugada流程Brugada法则--VT与SVT伴差传鉴别Brugada法则--VT与SVT伴旁路前传鉴别第二十六页，共73页。Brugada流程:VT与SVT伴差传的鉴别第二十七页，共73页。鉴别诊断－常见误区就图论图,忽略病史与体检了解各种诊断流程,但临床应用能力差过多诊断SVT*Akhtar报道:医师对W-QRS-T作出VT的诊断率仅32%(AnnInternMed,1988,109:905-12)*VT在所有W-QRS-T中占80%以上根据血流动力学情况作出臆测诊断(Moradyetal.JAMA,1995,254:2790-2)第二十八页，共73页。心电图鉴别诊断—经典方法粗略浏览ECG,观察有无VT的特征性图形

*胸前导联QRS是否具有同向性(正向同向性者排除经旁路前传的SVT)*额面电轴是否极度右偏

*是否为Af经旁路前传寻找室房分离、室性融合波、心室夺获的证据胸前导联有无RS形,并测量RS间期是否>100ms熟记Brugada诊断流程第二十九页，共73页。aVR导联鉴别宽QRS波心动过速的新流程（2008）AndrásVereckei等人分析了483份心电图总结出新的4步法，强调了aVR导联在宽QRS波心动过速鉴别诊断中的价值，提出新的诊断流程图。新方法诊断的准确率为91.5％，对室速诊断的灵敏性为96.5％，特异性为95％，均高于Brugada4步法（HeartRhythmVolume5,Issue1,Pages89–98,January2008）第三十页，共73页。AVRalgorithm第三十一页，共73页。AVRalgorithm/Brugadaalgorithm第三十二页，共73页。AVRalgorithm第三十三页，共73页。AVRalgorithm第三十四页，共73页。R-wavePeakTimeatDII：RWPT2010年LuisFernandoPava等HeartRhythm发表了心电图II导联R波第一锋时限在宽QRS心律失常诊断研究,认为RWPT≥50ms是鉴别宽QRS心律失常的简单、高度敏感的指标,RWPT

≥50ms法识别室性心律失常敏感性为93％，特异性为99％，阳性预测值98%。第三十五页，共73页。II导联R波第一锋时限/RWPT第三十六页，共73页。II导联R波第一锋时限/RWPT第三十七页，共73页。II导联R波第一锋时限/RWPT第三十八页，共73页。AVRalgorithm/RWPT优势

新宽QRS心律失常诊断系统具有简单、快速、准确，可通过体表心电图单个导联或心电监测、简易心电记录条带，即可确诊，敏感性、特异性优于传统Brugada四步法、Griffith法则等体系。特别适用于急救、院前急救、重症病房、绿色通道抢救体系、广大基层医疗机构等紧急条件、设备、条件不足情况下的快速诊断、决策、处理第三十九页，共73页。AVRalgorithm/RWPT局限性新W-QRS-T诊断系统，收集临床宽QRS心电图，经EPS确诊，通过分析、归纳得出，主要纳入特发性、经典部位室性心律失常病例，不能代表临床上所有室性心律失常病例，特别某些恶性室性心律失常，伴血流动力学障碍，未能进行心腔内电生理检查确诊病例。某些病理生理条件下，部分病例aVR导联、II导联电压较低平，未能准确测量Vi/Vt、RWPT等指标，限制了新诊断系统应用范围第四十页，共73页。心脏多部位起搏研究-MultiPace入选EPS、RFCA病例50例，常规消融手术后，分别于右室流入道、高位右室间隔、中位右室间隔、低位右室间隔、右室心底部、左室游离壁、左室心底部行多部位、多频率起搏（500ms、300ms），采集体表12导及同步腔内心电图。采用双盲法，由两名心电诊断工作人员，分别测量窦律及不同部位、频率心脏起搏时体表12导联心电图QRS宽度、II导联RWPT、aVR导联Vi/Vt、QRS电轴、胸前导联R_S时间、室房分离等指标。了解心室传导特征并验证新AVRalgorithm、RWPT等W-QRS-T诊断体系。第四十一页，共73页。心腔内电生理对传导系统的标测第四十二页，共73页。心脏多部位起搏研究-MultiPace第四十三页，共73页。右室高位间隔起搏（500ms）RAO30°第四十四页，共73页。右室中位间隔起搏（500ms）RAO30°第四十五页，共73页。右室低位间隔起搏（300ms）RAO30°第四十六页，共73页。右室流入道起搏（500ms）RAO30°第四十七页，共73页。左室心底部起搏（500ms）RAO30°第四十八页，共73页。左室游离壁起搏（300ms）RAO30°第四十九页，共73页。正常传导系统（不同细胞传导速度）窦房结→1meter/sec房室结(包含前、中、后房内传导束)传导缓慢→0.2meter/secHis(传导加速)→4meter/sec正常房室束→4meter/sec左右束枝(前和后分支)→4meter/sec蒲肯野纤维→4meter/sec心肌→0.4meter/sec（心肌细胞间传导）第五十页，共73页。正常心脏激动顺序与体表心电图的关系第五十一页，共73页。AVRalgorithm主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传者不同。室上速伴束支阻滞时起始的快速间隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波，因而aVR导联在鉴别中比其它导联更有用，可能更敏感。AVRalgorithm心电生理原理第五十二页，共73页。AVRalgorithm心电生理原理右束枝位于中间带Bachmann’sBundle（巴赫曼束）第五十三页，共73页。AVRalgorithm四步法第五十四页，共73页。II导联R波第一锋时限/RWPT第五十五页，共73页。心律失常紧急处理专家共识第五十六页，共73页。快速型心律失常处理流程第五十七页，共73页。恶性心律失常紧急处理总体原则一、首先识别和纠正血液动力学障碍二、基础疾病和诱因的纠正与处理三、衡量获益与风险(个体化方案)四、治疗与预防兼顾五、对心律失常本身处理第五十八页，共73页。六、急性期抗心律失常药物应用原则根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物（个体化）应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏、临时起搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常处理时才考虑。第五十九页，共73页。案例分析第六十页，共73页。房颤伴旁路前传第六十一页，共73页。第六十二页，共73页。左后分支源性左室特发性室速第六十三页，共73页。Brugada综合征临床：多发于中青年男性无器质性心脏病或电解质紊乱反复晕厥、心脏性猝死第六十四页，共73页。Brugada综合征EPS：减慢心率药物（尤其Ia类）可诱发ST段抬高和（或）室性心律失常，奎尼丁（I钠阻滞效应）可使ST段正常和（或）终止室性心律失常。第六十五页，共73页。Brugada综合征第六十六页，共73页。Tdp持续发作第六十七页，共73页。第六十八页，共73页。第六十九页，共73页。第七十页，共73页。除颤器充电时继续心肺复苏给予1次电击手动双向波除颤器：设备说明（120J-200J，未知200J）自动体外除颤器：设备说明单向波除颤器：360J电击后立即予心肺复苏可予抗心律失常药（电击前后）胺碘酮（300mg静推1次，后可再予150mg静推）或利多卡因（首剂1-1.5mg/Kg,后静推，最大量3剂或3mg/Kg）TDP时，可予镁盐，负荷量1-2g静推5个复苏循环后，可返回步骤5第七十一页，共73页。心肺复苏期间●按压迅速、有效