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文档简介

2019年拔牙手术协议书范文我的牙齿_________经医生检查确立需要拔掉，而我也赞同拔掉。或我自己激烈要求拔掉我的牙齿_________。医生已经向我详尽解说了拔牙手术过程，我也认识了要把牙齿从牙龈及骨内拔掉的全部的事宜。医生已对我进行了认真的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况正确无误地告诉了医生。这些包含全部过去的对药物、食品、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反响或不平常反响;牙龈或皮肤反响;异样出血;以及任何其余与身体健康相关的状况。我知道如以前患有以下疾病者，拔牙可能致使不良结果，应提早向医生讲明：炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后心脏病高血压：高于180/100mmhg血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病我知道只管医生会尽量防止，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：牙折断牙槽骨折断上颌结节折断邻牙或对合牙折断或损害下颌骨折断颞下颌关节脱位牙根进入上颌窦出血牙龈损害下唇损害下颌管损害颏神经损害舌神经损害舌及口底损害上颌窦底穿孔拔牙术后痛苦拔牙术后感染干槽症颞下颌关节炎张口受限皮下气肿同时，我已经知道有时会出现手术、药物和麻醉的并发症。可能会出现延缓愈合和变态反响，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这类不适所连续的时间不行确立，可能是不行逆的。医生已经告诉我：关于任何拔牙后的病人，当前还没有正确预计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道抽烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。我赞同按照医嘱要求：所咬棉卷在30分钟后拿出。当天不要漱口或刷牙，第二天可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。当天宜进软食，食品不宜过热，而且防止用患侧咀嚼。勿用舌舔触创口，更不宜频频吸吮，以防出血。复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减少局部肿痛。当天唾液内有少量血丝为正常现象，如出血许多应实时来院检查。术后可依据医嘱口服止疼止血药。牙拔掉术1-2个月后，应实时镶牙，免得惹起邻牙或对合牙移位。特别状况与医生联系，医生电话：_________。我赞同按医嘱要求的做按期检查。同时须交一些合理的检查费。有了这些深刻而全面的认识，我要求_________医生为我实行拔牙手术。我赞同所选择的麻醉种类。我赞同在24小时内或直到完整从麻醉药或手术后协助药中恢复前不开摩托车或从事其余易造成损害的工作。关于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其余相关我的护理和治疗的检查，我均受权。关于医生的建议，如切合我的利益，我赞同相关设计、资料和护理方式等方面的改正。我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。所以，我进一步建议：在我的治疗前或中间，我所问到的相关拔牙手术风险能获得更详尽地说明。拔牙手术程序微风险已由_________医生向我解说。病人(署名)：_________证人(署名)：_____________

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