肿瘤外科的治疗原则

肿瘤外科的治疗原则近代肿瘤外科的回顾1809McDowell卵巢切除术

1846Warren(乙醚麻醉)1867Lister(消毒法、抗菌药)1860－1890Billoth胃、食管、喉1894Halsted乳癌根治术1898(1906)Wertheim宫颈癌根治术1906Grile颈清扫术1935Whipple胰腺癌根治术目前肿瘤外科的地位最古老的治疗方法仍是大部分实体瘤治愈的方法（80％）I期5－YS90％II－III期30－60％IV期提高QOL预防、诊断、分期、治疗、整形（90％）（60％）综合治疗中的主导作用肿瘤外科的治疗原则准确的诊断……临床、病理、分期

没有准确的诊断，就没有准确的治疗

如何取得病理诊断？脱落细胞学、活检如何获取准确的分期（UICC）？体检、影像学、内窥镜、探查手术等(深圳食管癌案例、广东电视台案例、GuilineofEsophagealCa)（刘德元）左锁上LN,体检未及B超探及：穿刺：鳞癌（王大义）左锁上LBN体检未及肝门LN平扫不清外科切除T1aN0T1bNoI/IIaIIB/IIIIVERESD术前CRT(鳞/腺)CT（腺）姑息治疗食管癌肿瘤外科的决策思维根治（延长生命并不影响生活质量）延长生命提高QOL术式的应用诊断性手术：

穿刺细胞学检查（优、缺点）穿刺活检（特殊穿刺针）切取活检（大肿瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤）切除活检（诊－恶、治－良）（手术刀、腔镜）

治愈性手术是以彻底切除肿瘤为目的，也是实体肿瘤治疗的关键。凡肿瘤局限于原发部位和邻近区域淋巴结，或肿瘤虽已侵犯临近脏器但尚能与原发灶整块切除者皆应施行治愈性手术。治愈性手术最低要求是切缘在肉眼和显微镜下未见肿瘤。肿瘤手术的应用治愈性手术治愈性手术对上皮癌瘤而言为根治术(Radicalresection)。治愈性手术对肉瘤而言为广泛切除术(Extensionalresection)。术式的应用姑息性手术

目的：提高QOL，延长生存期方式：器官切除转流术造瘘术血管结扎术

为了配合其它治疗，需要作辅助性手术，例如喉癌放疗，为了防止放疗中呼吸困难，有时需作放疗前气管切开术；直肠癌放疗有时亦需先作人工肛门术，以免放疗中肠梗阻；乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗常需作去势手术。此外，各部位晚期癌瘤局部灌注化疗时常需作动脉插管术。肿瘤手术的应用辅助性手术

切口选择恰当，以能充分暴露术野为原则，不能因切口过小而过分牵拉或挤压肿瘤。探查要轻柔、细致、由远及近。肿瘤要隔离，对破溃的体表肿瘤、侵及浆膜的胃肠肿瘤，均应用纱垫覆盖包裹以免肿瘤细胞脱落引起种植；尽量先结扎肿瘤部位回流的静脉和淋巴管，后扎动脉，以免术中癌栓脱落循环引起远处转移。肿瘤切除后应更换手套、彻底冲洗术野，用氮芥溶液（浓度2mg%）泡浸伤口，以减少癌细胞种植。标本切出后应及时检查，看肿瘤是否已全部切除，边缘有无残留。肿瘤手术注意事项手术中防止癌瘤扩散

肿瘤切除后除与外科术后注意事项之外，应考虑术后辅助治疗，亦即按原来制订的综合治疗方案实施。肿瘤手术注意事项术后处理

癌瘤病人要终生定期随访，一般头两年每3月复查一次；2~5年内每6个月复查一次；5年以后每年复查一次。随访复查应包括体格检查和必要的实验室检查和影像检查。通过定期随访观察，能够及早发现复发和转移病灶，及时治疗。另外，通过长期随访可以对手术治疗和其它治疗方法的效果进行评价，对于提高治疗水平有极大的帮助。肿瘤手术注意事项术后密切随访和疗效评价卫生经济学

成本与效果并重成本最低原则：假设有多种治疗模式，其临床效果基本是一样的，那么，首选的是经济费用最低的方案。成本效果原则：其基本含义是单位时间内付出的成本应获得一定量的健康效果。成本效用原则：在成本同样的情况下，选择在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成本效益原则：用货币为单位进行计算，效益大的首选。肿瘤外科地位的变迁规范化地位放疗的柔合－－1895年Roenttgen的发现OR＋RT全麻、输血术、抗生素的应用化疗的应用……II战中氮芥的问世生物治疗的问世（1960`s,BCG治疗小儿白血病）综合治疗时代（EvidenceBasisMedicine—循证医学）理论基础(一)1.“一刀切”治疗肿瘤的局限性

(1)主要针对于早中期肿瘤(2)手术技术的改进与生存率提高不成比例2.肿瘤生物学概念的建立

(1)“肿瘤”是一种全身性疾病的概念的建立(2)由于分子生物学及基因工程的发展对肿瘤生物学特性的了解不断深入理论基础(二)3.（1）放疗应用1898居里夫妇发现镭→放射治疗开始50年代60Co60年代加速器70年代中子治疗机90年代质子放疗→现代放疗目前立体定位→适形放疗，IGRT另外，放疗化学修饰剂的应用(2)化疗应用及药物的发展(1)姑息性化疗→根治性化疗（eg.SCLC）(2)近20年辅助性化疗(术前、术中、术后)(3)药物的发展：a.70S烷化剂b.80s铂类、长春碱类及蒽环类c.90s紫杉类、Gamzer、CPT-11(3)生物治疗及靶向治疗1）Herceptin/美乐华2)Avastine(VEGF抑制剂)治疗肺癌Iressa/Tarceva（TKI）治疗肺癌3)腺病毒转导的P53基因治疗肺癌(4)内分泌治疗的发展单一治疗方法疗效的比较

肿瘤外科放射治疗化学治疗（5年生存率%）（5年生存率%）（缓解期）支气管肿瘤22.9~47.35~104~8月食管贲门癌24~444.3~16.87~9月胃癌30~50辅助性3~6月肝癌15~45辅助性12月大肠癌40~68直肠癌5-10辅助性乳腺癌64~8110~378~12月宫颈癌Ⅰ~Ⅱ期68.7~96.568.2~88.2辅助性鼻咽癌无42.5~49.5辅助性 多学科综合治疗结直肠癌术后5-FU/CF化疗与单纯手术随机试验

研究组（年份）例数中位随访无瘤生存（%）总生存（%）5FU/CF单纯手术5FU/CF单纯手术NSABP(1993)108148月73*6484*77Intergroup(1993)30942月77*6475*71Italian/Canadian149337月72*6383*78

(1994)Francinietal(1995)23954月74*5979*65

*P<0.05

多学科综合治疗直肠癌术后辅助治疗随机对照试验结果研究组例数方案5年无病生存率（%）5年总生存率（%）GITSG227对照组4743

术后放疗5556术后化疗5552术后化疗+放疗7159

NSABP555对照组3043(R-01)术后放疗3341术后化疗4253

NCCTG240术后放疗4247

术后放疗+化疗6358

GITSG=GastrointestinalTumorStudyGroupNSABP=NationalSurgicalAdjurantBreastandBowelProgramNCCTG=NorthCentralCancerTreatmentGroupFuchsCSetal.SemiOncol1995;22:472-487

力求机体生存

力求保存机体功能、QOL及生存并重

乳腺癌手术的变迁1853年St.Bartholomew’s（London）局部切除术1882年Halsted根治术1922年Handely扩大根治术1948年（Patey）1952年（Auchincloss）改良根治术1980sVeronesi保乳手术目前，美国BCT>50%,Hasted<4%(2002,ASCO)

奠定“保乳手术”的著名临床试验

VeronesiU,etal.NEnglJMed1981Jul2;305(1):6-11小于2cm,临床不伴有LNM701例(RCT)根治术349例复发3例区段切除+腋窝清扫+残余乳腺放疗352例复发1例

DFS及总生存率无差异经验医学

循证医学的转变体现为：实现肿瘤的规范化治疗

循证医学

－－－遵行科学依据的医学EBM－EvidenceBasedMedicine定义是：自觉地、准确地和公正地应用现有最好的证据来为每个病人作出治疗的选择。

经验医学和循证医学的差异经验医学循证医学证据来源动物试验系统评估实验室研究零散临床研究教科书搜集证据不系统全面系统全面观测指标不满意终点满意终点行为基础经验科学的证据医疗模式疾病/医生为中心病人为中心肺癌辅助化疗评估（LACE）:

生存情况

------5项随机研究共4584例患者的资料进行分析LACE：生存曲线5年绝对生存获益：5.3±1.6%LACE：化疗疗效与分期LACEmeta分析表明Ⅱ期与Ⅲ期的患者可以获益LACE：结论以铂类为基础的辅助化疗可以延长患者总的生存期及无疾病生存期以铂类为基础的辅助化疗对Ⅱ&Ⅲ期的患者5-yrSur受益率4%

目前许多学术团体：NCCN、ASCO、中国抗癌协会

行政机构:如卫生部

医疗单位:如复旦大学附属肿