小儿体液平衡特点与液体疗法

小儿体液平衡特点与液体疗法第1页/共60页二、水、电解质和酸碱平衡紊乱三、液体疗法一、儿童体液平衡特点小儿体液平衡特点和液体疗法第2页/共60页儿童体液平衡特点

1.体液的总量与分布：年龄越小，体液的含量相对越多，主要是间质液相对更多。液体分布新生儿1岁2~14岁成人液体总量80706555~60细胞内液35404040~45细胞外液45302515~20间质液40252010~15血浆5555第3页/共60页儿童体液平衡特点细胞内液细胞外液

2.体液的电解质组成：新生儿在出生数日内血钾、氯偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低以Na+、Ca++、HCO3-等为主其中Na+量占其阳离子总量的90%以上对维持细胞外液的渗透压起主要作用以K+、Mg++、HPO4++和蛋白质为主

K+大部分处于游离状态，维持其渗透压第4页/共60页儿童体液平衡特点3.水代谢的特点（1）水的需要量相对较大、交换率高

年龄越小，出入水量相对越多。婴儿体内外水的交换率比成人快3~4倍。小儿体表面积相对较大、呼吸频率快，因此儿童年龄愈小，水需要量愈大、不显性失水相对多，对缺水的耐受力也愈差，在病理状态下较成人更易发生脱水第5页/共60页儿童体液平衡特点儿童每日水的需要量年龄需水量（ml/Kg）<1岁120~1601~3岁100~1404~9岁70~11010~14岁50~90第6页/共60页不同年龄儿童每日不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量（ml/kg）早产儿或足月新生儿—750~1000g821001~1250g561251~1500g46>1501g26婴儿19~24幼儿14~17年长儿12~14第7页/共60页儿童体液平衡特点（2）体液平衡调节功能不成熟：儿童肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，当摄水过多时易导致水肿和低钠血症。儿童肾脏功能不成熟，年龄越小，肾脏对体液平衡的调节作用也越差。儿童肾脏排钠、排酸、产氨能力差，也容易发生高钠血症和酸中毒。第8页/共60页

水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：是指水的摄入量不足和（或）损失量过多所致的体液总量尤其是细胞外液量的减少。除失水外，尚有钠、钾等电解质的丢失。1.脱水的程度：指患病后累积的体液丢失量，即病前与来诊时体重的差值根据失水量的多少分为轻度、中度和重度

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等渗性脱水的临床表现及分级轻度中度中度失水占体重比例（ml/Kg）<5%（30~50）5%~10%（50~100）>10%（100~120）精神状态稍微或略烦躁萎靡或烦躁不安淡漠或昏迷皮肤稍干、弹性稍差干、苍白、弹性差干燥、花纹、弹性极差黏膜稍干燥干燥极干燥或干裂前囟眼窝稍凹陷凹陷明显凹陷眼泪有少无口渴轻明显烦躁尿量稍少明显减少极少或无尿四肢温稍凉厥冷或无尿周围循环衰竭无不明显明显第10页/共60页

水、电解质和酸碱平衡紊乱2.脱水的性质：指现存体液的渗透压改变水和电解质（主要是钠）的丢失比例不同，导致体液渗透压的不同改变。据此，可将脱水分为等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水其中以等渗性脱水最常见，高渗性脱水少见。

钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血清Na+浓度来判定细胞外液的渗透压。第11页/共60页

水、电解质和酸碱平衡紊乱等渗性脱水水和电解质成比例地丢失，血清Na+浓度在正常范围内（130~150mmol/L）。细胞内外液的渗透压均正常，丢失的体液主要是细胞外液

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水、电解质和酸碱平衡紊乱等渗性脱水

发生原因：多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。

临床表现：见于上述三度脱水的表现。第13页/共60页低渗性脱水

血清Na+浓度＜130mmol/L，电解质丢失的量比水多，血浆渗透压减低。

发生原因营养不良伴慢性腹泻，补充过多的非电解质液体慢性肾疾病或心功能不全者长期限盐并反复使用利尿剂大面积烧伤患儿

水、电解质和酸碱平衡紊乱第14页/共60页低渗性脱水

临床特点：脱水症状较其他两种严重，较早发生休克。神经细胞水肿可出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。

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水、电解质和酸碱平衡紊乱高渗性脱水

血清Na+浓度＞150mmol/L，电解质的丢失比水少，血浆渗透压增高，丢失的体液主要是细胞内液。

发生原因：

腹泻伴高热，不显性失水增多而补水不足口服或注射过多的等渗或高渗液体垂体性或肾性尿崩症和大量使用脱水剂的患儿。

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水、电解质和酸碱平衡紊乱高渗性脱水

临床特点：在失水量相等的情况下，其脱水征比其他两种类型轻，主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥。高渗性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，亦可发生血栓，表现为肌张力增高、惊厥、昏迷、脑脊液压力降低等，可留有神经系统后遗症。第17页/共60页小儿脱水表现第18页/共60页眼窝凹陷、眼裂不能闭合第19页/共60页口唇干燥、皲裂第20页/共60页第21页/共60页等渗性低渗性高渗性主要原因呕吐、腹泻营养不良伴慢性腹泻腹泻时补含钠液过多水、电解质丢失比例水、电解质比例丢失电解质丢失多于水水丢失多于电解质血钠（mmol/L）130~150<130>150渗透压（mmol/L）280~320<280>320主要丧失液区细胞外液细胞外液细胞内脱水临床表现一般脱水征脱水征+循环衰竭口渴、烦躁、高热、惊厥不同性质脱水鉴别要点第22页/共60页（二）酸碱平衡紊乱正常血液pH值为7.35~7.451、代谢性酸中毒是由于原发性细胞外液中H+增高或HCO3-减少而导致血PH＜7.35的病理生理过程。

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水、电解质和酸碱平衡紊乱

（1）病因呕吐、腹泻丢失大量碱性物质。摄入热量不足导致体内脂肪分解增加，产生大量酮体。血容量减少，血液浓缩，血流减慢，使组织灌注量不足、缺氧和乳酸堆积。肾血流量不足，尿量减少，引起酸性代谢产物堆积体内等氯化钙、氯化镁等酸性物质摄入过多等。第24页/共60页

水、电解质和酸碱平衡紊乱（2）临床表现根据血液HCO3-的测定结果，临床将酸中毒分为轻（18~13mmol/L）症状、体征不明显中（13~9mmol/L）精神萎靡，嗜睡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红重（＜9mmol/L）恶心、呕吐，呼气有酮味，心率加快，昏睡、昏迷度新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。第25页/共60页

水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒治疗要点主要治疗原发病中、重度酸中毒或经补液后仍有酸中毒症状者，补充碱性药如病情为重先给予5%碳酸氢钠5ml/kg，可提高HCO3-。纠正酸中毒后，钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也降低，故应注意补充。第26页/共60页2、代谢性碱中毒是由于体内H+丢失或HCO3-蓄积所致

常见原因：严重呕吐、低血钾、使用过量的碱性药物等。

临床表现：典型表现为呼吸慢而浅、头痛、烦躁、手足麻木、低钾血症、血清游离钙降低而导致手足抽搐。

水、电解质和酸碱平衡紊乱第27页/共60页代谢性碱中毒治疗要点

去除病因，停用碱性药物纠正水、电解质平衡失调轻症用0.9%氯化钠溶液，严重者给与氯化铵治疗给予0.9%氯化钠溶液3ml/Kg,可降低HCO3-，肝肾功能不全合并呼吸性酸中毒时禁用

水、电解质和酸碱平衡紊乱第28页/共60页呼吸性酸中毒：因通气障碍致体内CO2潴留和H2CO3增高引起。常见原因：呼吸道阻塞、肺部和胸腔疾病、呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹或痉挛、呼吸机使用不当等临床表现：常伴有低氧血症、呼吸困难、高碳酸血症、可引起血管扩张、颅内出血、颅内血流增加，致头痛及颅内压增高。

水、电解质和酸碱平衡紊乱第29页/共60页治疗要点：主要治疗原发病，改善通气和换气功能，解除呼吸道阻塞，重症患儿行气管插管或气管切开、人工辅助通气、低流量氧气吸入，有呼吸中枢抑制者酌情使用呼吸兴奋剂。镇静剂可抑制呼吸，一般禁用。

水、电解质和酸碱平衡紊乱第30页/共60页呼吸性碱中毒：因通气过度致体内CO2过度减少，H2CO3下降所引起。常见原因：剧烈啼哭、高热、中枢神经系统疾病、水杨酸抑制剂中毒及肺炎等所致的通气过度，均可使血中CO2过度减少

水、电解质和酸碱平衡紊乱第31页/共60页临床表现：呼吸深快，其他与代谢性碱中毒相似治疗要点：去除病因，碱中毒可随呼吸改善而逐渐恢复。对伴有其他电解质紊乱者应采取相应措施，予以纠正。

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水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）钾代谢障碍1、低钾血症：指血钾＜3.5mmol/L（1）病因：钾摄入不足：长期进食不足，液体疗法时补钾不足钾丢失过多：呕吐、腹泻、出汗过多，使用排钾利尿剂，使用肾小管毒性药物，间质性肾炎，低镁血症，原发性低钾性肾病，肾小球旁器增生症，Cushing综合征等。钾分布异常（血钾进入到细胞内）：纠酸后钾进入细胞内致血钾骤降，低钾性周期麻痹、碱中毒和胰岛素治疗等。其他途径失钾：如烧伤，透析治疗不当。

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水、电解质和酸碱平衡紊乱

（2）临床表现心血管：

心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损。表现为心音低钝、心脏扩大、心衰、猝死。心电图示T波低平、S-T段下降、Q-T间期延长、出现U波、室上性或室性心动过速、室颤，亦可发生心动过缓和房室传导阻滞、阿-斯综合征。神经肌肉：兴奋性降低。表现为肌无力（弛缓性瘫痪、呼吸肌无力）、痛性痉挛，腱反射消失、肠麻痹等。第34页/共60页

水、电解质和酸碱平衡紊乱泌尿系统：

长期缺钾可导致肾小管对抗利尿激素反应低下、浓缩功能减低，出现多饮、多尿、夜尿；肾小管泌H+和回收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿。增加肾脏产氨而导致肝性脑病。慢性缺钾可造成间质性肾炎和肾囊肿。其他：缺钾还可导致胰岛素分泌受抑制、糖原合成障碍，易发生高血糖症。第35页/共60页纠正低钾血症

口服补钾：用氯化钾每日200~300mg/kg静脉补钾：全日总量为100~300mg/kg（10%KCl1~3ml/kg）

静脉补钾的注意事项1.见尿补钾（包括来院前6小时内有尿）2.氯化钾浓度不得超过0.3%（新生儿0.15%~0.2%）3.全日补钾量的静脉滴注时间不得短于8小时4.禁止氯化钾静脉推注

水、电解质和酸碱平衡紊乱第36页/共60页2、高钾血症

摄入过多常见原因排钾减少分布异常神经肌肉兴奋性降低临床表现心脏损害消化系统症状

水、电解质和酸碱平衡紊乱第37页/共60页高钾血症治疗要点积极治疗原发病，停用含钾药物或食物供应足够的能量以防止内源性蛋白质分解释放钾应用10%葡萄糖酸钙、5%碳酸氢钠、胰岛素、呋塞米等拮抗高钾碱化细胞外液，促进蛋白质和糖原合成加速排钾在用药过程中应注意监测心电图病情严重者可采用阳离子交换树脂、腹膜透析或血液透析。

水、电解质和酸碱平衡紊乱第38页/共60页（四）低钙、低镁腹泻、营养不良或有活动性佝偻病患儿，当脱水和酸中毒被纠正时，大多有钙缺乏，少数有镁缺乏。表现为手足抽搐、惊厥，若经静脉缓注10%葡萄糖酸钙后症状仍不见好转，考虑有低镁血症，应深部肌内注射25%硫酸镁。

水、电解质和酸碱平衡紊乱第39页/共60页

液体疗法

液体疗法概念：液体疗法是以纠正体液的水、电解质和酸碱平衡代谢紊乱，维持机体的正常生理功能为目的的治疗方法。第40页/共60页

液体疗法（一）常用的液体1.非电解质溶液5%葡萄糖溶液：是等渗溶液（溶液所产生的渗透压与血浆的渗透压相等）10%葡萄糖溶液：是高渗溶液葡萄糖输入体内后很快被氧化成水和CO2，不能维持血浆渗透压故称为无张力液体。使用目的是提供水分、能量，以减少蛋白质的消耗，预防酮症。第41页/共60页

液体疗法2.电解质溶液0.9%氯化钠溶液：即生理盐水，是等渗溶液。其Na+和Cl-浓度各为154mmol/L，故Cl-高于血浆的Cl-浓度，因此，大量应用可使血氯增高，血浆HCO3-被稀释，引起高氯性及稀释性酸中毒，尤其在小婴儿和肾功能不佳时。5%碳酸氢钠溶液：为高渗溶液。在儿科液体疗法中，要将其稀释3.5倍成为1.4%的浓度成等渗液。本溶液可直接提供缓冲碱，是纠正酸中毒的首选药物。但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。小婴儿不可用其高渗溶液直接注射。第42页/共60页

液体疗法氯化钾溶液：制剂为10%溶液。在儿科液体疗法中不计算张力。用于纠正低钾血症混合溶液：把各种等渗溶液按不同比例配制而成，以避免或减少各自的缺点，适用于不同情况的补液需要。应用混合溶液是儿科液体疗法的特点。第43页/共60页几种常用混合溶液的简便配制混合溶液张力5%或10%葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠2:1含钠液2加至5003047（30）1：1含钠液1/2加至50020—1:2含钠液1/3加至50015—1:4含钠液1/5加至50010—2:3:1含钠液1/2加至5001524（15）4:3:2含钠液2/3加至5002033（20）第44页/共60页

液体疗法口服补液盐（ORS）

是WHO推荐的用于治疗急性腹泻合并脱水的一种口服液，具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。其作用机制是：小肠微绒毛上皮细胞膜上存在Na+-葡萄糖的共同载体，当Na+和葡萄糖同时与位点结合时开始运转，使钠和水的吸收增加。ORS液电解质的渗透压为220mmol/L第45页/共60页

液体疗法WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量(克)NaCl2.6枸橼酸钠2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸橼酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245mOsm/L第46页/共60页

液体疗法（二）液体疗法的实施口服补液法（ORT）：适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50~80ml/kg中度:80~100ml/kg 8~12h内将累积损失补足，少量多次第47页/共60页

液体疗法（二）液体疗法的实施静脉补液：中或重度脱水适应证经口服补液不见好转呕吐、腹胀严重者原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、有尿补钾、抽搐补钙第48页/共60页

液体疗法静脉补液

定量：第一天的补液量包括三部分累积损失量继续损失量生理需要量第49页/共60页

液体疗法累积损失量：指发病后至补液时所损失的水和电解质量。轻度脱水30~50ml/Kg

补液量中度脱水50~100ml/Kg重度脱水100~150ml/Kg

低渗性脱水2/3张液补液种类等渗性脱水1/2张液高渗性脱水1/3~1/5张液补液速度:30~60分钟输入等渗含钠液（2:1液）20ml/Kg,总量不超过300ml，其余累计损失量8~12小时内输完，约每小时8~10ml/Kg。第50页/共60页

液体疗法静脉补液

继续损失量：指补液开始后，因呕吐、腹泻、胃肠引流等继续损失的液体量。此部分按实际损失量补充。常用1/3~1/2张液体，此部分损失量连同生理需要量于补完累计损失量后12~16小时内均匀滴入，约每小时5ml/Kg。第51页/共60页

液体疗法静脉补液生理需要量：

即维持基础代谢所需的水量，按基础代谢婴儿每天50kcal/kg计算，则需供水60~80ml/kg。中度脱水尽量口服补充，口服有困难者，补给1/4~1/5张液体，补液速度同继续损失量。第52页/共60页

液体疗法

综上三部分液体量，第一天补液总量

轻度脱水：90~120ml/kg；

中度脱水：120~150ml/kg；

重度脱水：150~180ml/kg。

计算总量后一般先按总量的1/2~1/3量给予，余量视病情决定取舍

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液体疗法定性（定输液种类）根据脱水的性质决定液体的种类

等渗性脱水用1/2张液

低渗性脱水用2/3张液

高渗性脱水用1/3张液

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液体疗法

定速（定输液速度）

轻度脱水和中度脱水不伴有明显酸中毒者，将全日补液量的一半（累积损失量）在8~12小时内补完，速度约为每小时8~12ml/kg；另一半在其后的16~12小时内酌情补给。

重度脱水有周围循环衰竭时，首先要扩容，以2:1等张含钠液10~20ml/kg（总量不超过3