小-儿-脑-瘫-的作业疗法

小-儿-脑-瘫-的作业疗法第1页/共59页时间来源定义1922年H.A.Pattison医师

任何躯体的或精神的活动，具有特定的目的，而且能够明确表述，能够促进疾病或外伤的恢复，则为作业治疗。1986年美国治疗师协会

作业疗法是采用自我照顾、工作、游戏等活动，以增加独立活动的能力，促进发育，防止残疾，包括改变任务或环境在内，达到最大限度的独立和提高生活质量。1989年英国《作业疗法》杂志

作业治疗师通过有目的的活动检查和治疗人们，防止残疾，发展其独立功能。1989年世界作业疗法师联合会

作业治疗是通过特殊的活动治疗躯体和精神疾患，目的是帮助人们在日常生活的所有方面的功能和独立均达到其最大水平。1994年世界作业疗法师联合会

作业疗法是让人们通过具有某种目的性的作业和活动，来促进其健康生活一种保健专业。第2页/共59页

2、香港职业治疗学院总结定义的发展第3页/共59页第4页/共59页3、台湾作业疗法的定义：健康促进专业，帮助人发展、重建、维持身心健康，预防身心障碍及其后遗症的专业。其服务目的在协调个案有能力选择、安排与执行其日常生活活动（作业活动），并获得个人成就感，感受生命的价值。此日常生活活动包括个人生活自理活动、社区与社会参与活动、游戏与休闲活动、学校学习活动、工厂工作活动、维持个人尊严与生存之自我认同活动等。第5页/共59页

二、作业疗法发展简史第6页/共59页

三、作业疗法分类

（一）按作业名称分类１．木工作业２．文书类作业３．黏土作业４．手工艺作业５．皮工作业６．治疗性游戏７．编织作业８．日常生活活动９．金工作业10．书法绘画园艺

11．制陶作业12．电气装配与维修

13．认知作业14．计算机操作第7页/共59页（二）按作业活动对象和性质分类1．功能性作业疗法（functionaloccupationaltherapy）2．心理性作业疗法（psychologicaloccupationaltherapy）3．精神疾患作业疗法（psychiatricoccupationaltherapy）4．儿童作业疗法（pediatricoccupationaltherapy）5．老年人作业疗法（geriatricoccupationaltherapy）第8页/共59页（三）按治疗目的和作用分类

1．用于减轻疼痛的作业

2．用于增强肌力的作业

3．用于增强耐力的作业

4．用于增强协调能力的作业

5．用于改善关节活动范围的作业

6．用于调节精神和转移注意力的作业

7．用于改善整体功能的作业第9页/共59页

（四）按实际要求分类

1．维持日常生活所必需的基本作业

2．能创造价值的作业活动

3．消遣性作业活动或文娱活动

4．教育性作业活动

5．矫形器和假肢训练第10页/共59页

四、作业疗法对象作业疗法是康复医学的一个组成部分，广义上说适合康复的各种疾患均为其治疗对象，正如K.L.Reed在其《ConceptsofOccupationalTherapy》一书中对此作的形象描述一样。但作业疗法的特点决定了它对一些疾患的康复有着特殊重要的意义。因此，在狭义上，它又具有一些特殊的或主要的服务对象。

1．神经科疾病２．骨科疾病３．外科疾病４．儿科疾病５．内科疾病６．精神科疾病第11页/共59页

五、作业治疗师职责和作用作业治疗是由康复治疗小组中的作业治疗师（士）来完成。其工作主要是依据康复医师的处方，并根据患者功能障碍的情况，提出治疗目标和选择合适的作业治疗方法。作业治疗师的职责和作用可归纳为以下几点：

1．教育训练者（educatorandtrainer）教导患者学习自我照顾及日常生活活动训练，发挥健侧的代偿功能，矫正患侧残障。２．治疗师（therapist）帮助患者恢复身体功能的治疗，加强关节的活动性及肌肉的力量，改善和提高运动的协调性和灵活性。第12页/共59页

３．指导师（teacher）指导患者及家属配合治疗以及在出院返家后的继续治疗工作。４．职业评定者（vocationalevaluator）探寻患者的职业潜能以及患者的工作能力、耐力、习性及适应的情况，以提供资料给职业治疗师作为参考，为患者选择最合适的职业。第13页/共59页

六、作业疗法的目的

1、增大患儿关节活动范围，训练相关肌群，掌握实用性动作：（1）肩关节屈伸训练，利用拉锯、推刨具、磨刀、投篮与传球动作；（2）肩关节内收、外展训练，利用书法、绘画、舞蹈的手势动作；（3）腕部活动训练，利用打乒乓球、刷墙、打锤动作；（4）手指精细动作训练，利用玩游戏机、打字、珠算、弹琴、编织毛衣、镶嵌板块，橡皮泥塑动作；（5）髋、膝屈伸训练，利用蹬自行车、上下楼梯、爬行动作；（6）踝关节活动训练，利用脚踏风琴、蹬缝纫机踏板动作。．第14页/共59页

2、改善患儿的精神心理状态

（1）转移注意力，可通过游戏、玩具、看画册、看鸟、养鱼转移患者注意力；（2）稳定患者，防止过度兴奋，如对手足徐动型患者，可采用节奏感较慢的音乐，避免高声的喊叫，避免强烈光线与大红大绿等刺激性色彩，选择有节奏感的作业，如弹琴、织毛衣等重复性作业；（3）创造性的作业疗法，通过艺术性作业及手工艺作业，如绘画、刺绣、编织、陶土工艺、插花等作业创造出成果，增强患者的自信心与生活的乐趣；（4）刺激性作业疗法，如除草、剪枝、木刻、裁剪等训练活动，或通过比赛活动，如下棋、打球，增强竞争意识，完成作业动作。第15页/共59页

3、提高患者社会生活技能

（1）安排集体生活，通过集体的文娱活动，集体游戏、唱歌、跳舞，培养集体观念；（2）培养时间概念、责任感，通过计数游戏，计数投球等计件活动进行训练。第16页/共59页

七、儿童作业疗法特点由于儿童在解剖、生理、心理、社会作为等方面尚未发育成熟，且随着年龄的变化而发生变化，因此针对儿童疾患的作业疗法，应是以活动为手段去恢复、维持或重新开发因病、残而丧失的功能，当功能恢复无望时，则设计、制作并提供相应的辅助器具来帮助代偿。就具体的治疗措施而言，有以下特点：（一）治疗—游戏—教育三结合

1．治疗与教育

2．治疗与游戏

第17页/共59页第18页/共59页

（二）治疗中应充分重视家属参与的重要性

1．治疗过程中父母参与的重要性

1）父母在满足孩子的爱以及衣、食、住、行等基本需求上，起着不可替代的作用。

2）父母与孩子接触的时间最长，是患儿最亲近、最信赖的人，父母对孩子的了解甚于任何其他人，他们可向康复工作者提供有用的信息，有利于各方面对孩子开展有针对性的治疗。

3）即使患儿在医院接受治疗，住院期间治疗所占的比例相对较小，而患儿在家庭中的生活却占了相当大的部分，父母可不受时间和空间的限制对孩子开展一对一的辅导，起到强化治疗的作用。

4）父母的辅助不必另外支付费用。

第19页/共59页2．治疗师如何发挥父母的作用

1）应与病残儿的家庭建立良好的关系，充分理解孩子父母所处的现状，将孩子的父母作为治疗小组的一员给予接纳，把他们作为同事对待，与家长分享有关信息，尊重他们的意见。

2）让其父母参与治疗计划的制定，确保康复计划中包括了父母最为关心的问题。第20页/共59页

3）帮助父母了解其训练的方法，提供安排家庭活动和管理孩子行为的建议；为父母定期举行专题讲座或短期培训班，使家长获取实际应用的知识，同时使他们能彼此交流，互相帮助，互相支持，从而增强其信心及技能。

4）安排父母参观孩子的治疗环境，观察孩子的治疗情况及过程，同时也让父母实习如何指导孩子。

5）向父母介绍社区中可利用的服务与资源，使其能善用资源，为孩子争取更多的学习机会。第21页/共59页

（三）康复辅助器具的设计应注重儿童发育的特点残疾儿童在康复的过程中，常需要借助一些自助具或矫形器的支持和辅助，以限制异常活动，维持功能性姿势，预防或矫正畸形。在设计和选用时应考虑以下因素：

1．在选用和设计辅助器具前，应仔细检查患儿具有哪些功能，对确实不能自行活动或自行活动太困难者，才考虑使用辅助器具。２．在设计辅助器具的过程中，应充分考虑儿童生长发育的动态特点和使用的环境，并对所要代偿的动作及功能进行科学的分析，尽可能使其结构简单，使患儿在使用过程中无需额外消耗体力。第22页/共59页

３．在装配时机的选择上，通常应在功能障碍逐渐固定，患儿在进行日常生活活动或娱乐时，自己不能完成某项活动，治疗师、家长帮助他一起想办法克服时，介绍或推荐相适合的辅助具

4．辅助器具只是代偿或替代已丧失的功能，切勿使儿童过度依赖辅助器具。第23页/共59页

八、功能障碍的特点脑瘫的主要表现是中枢性运动功障碍与姿势异常。功能障碍的特点表现为运动发育、反射、姿势、肌张力的异常等方面。但根据作业疗法的目的与任务，可将其功能障碍特点归纳为以下几个方面。（一）运动发育异常发育异常主要表现为发育落后（delay）和解离（dissociation）。脑性瘫痪、智力低下、先天性神经和肌肉疾病等患儿发育落后几乎是必然的症状，这些可以作为诊断参考条件之一。Vojta认为，落后3个月以上则为异常。Cardwell的资料显示了脑瘫患儿运动发育项目的平均出现年龄，见表。。第24页/共59页

表脑性瘫痪儿运动发育项目的平均出现月龄正常发育（月龄）发育项目脑性瘫痪的发现月龄（均数）研究对象数和正常儿的平均月龄差1-33-56-77-89-119-1212-1312-1824-30俯卧位抬头伸手抓东西独坐爬抓握说单词独站独步说2-3个词短句12.414.520.426.417.227.127.532.937.47428732116654357399.49.510.418.46.215.114.114.97.9第25页/共59页

（二）异常运动模式

Bobath认为，脑瘫患儿不是不能运动，而是存在许多复杂和奇怪的姿势和运动。从神经生理学的角度分析这些姿势和运动，不外乎有三个方面的特点。

1、由于脑的正常发育障碍而引起的运动发育迟滞或停止即未熟性；

2、由于上位中枢控制的解除而出现的各种异常姿势和运动模式，即异常性；

3、相反神经支配紊乱。

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脑瘫患儿异常运动模式

1、四肢、躯干的左右存在差异，呈非对称性；

2、只以某种固定的模式运动；

3、抗重力运动困难；

4、分离运动困难；

5、发育不均衡（上肢、下肢、仰卧位、俯卧位、左右）；

6、肌张力不衡定（异常姿势的肌紧张，姿势变化时肌张力升高、低下与不定）；

7、6个月以上患儿，原始反射残存；

8、正常感觉运动发育缺乏，异常感觉运动的存在；

9、有联合反应、代偿运动。

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（三）缺乏知觉、感觉运动体验

小儿脑性瘫痪由于运动障碍影响，大多处于活动少，对周围事物难以像正常儿童那样到处走走、看看、摸摸。如果合并智力低下时，更是对外界难以定位，想要的握不住，手拿不到口中，拿到手中的东西不会玩，这样具体的体验越少，对外界了解和物品的熟悉度就越少。脑性瘫痪患儿常存在因视觉障碍所致的手眼协调、图和背景、形状的恒常性，空间的位置和空间关系障碍。还可能有类似的听觉、运动知觉、触觉、嗅觉等异常。因此这些方面都是作业疗法师应该予以援助的领域。第28页/共59页

（四）日常生活动作功能障碍

脑性瘫痪患儿由于上肢活动功能发育差，自然日常生活动作掌握较晚，如吸吮、舌的运动控制、口唇的闭合功能差的脑性瘫痪小儿较为常见。这些功能将随着成长、习惯性动作获得而增多，是社会生活自立的基础。日常生活动作获得的指导，如小儿的抱着方法，协助进食的方法，衣服的穿脱方法，以至于游戏和生活安排皆应合理。至于指导移动工具，自助具和辅助用具的使用和开发，作业疗法师责任更为重大。第29页/共59页

（五）缺乏社会生活的体验正常儿童2岁以后，能对人和周围事物具有一定的社会认识。而脑性瘫痪患儿则由于本身障碍而和同年龄儿童接触、游戏的机会少，活动困难，不少事情依靠别人，或因治疗的影响等而缺乏社会生活体验，所以绝大部分患儿存在人际关系不良，以及自立、意志表达或传达意见的能力差等问题。第30页/共59页

九、小儿脑瘫作业疗法评定

（一）活動分析與問題處理流程：

個案問題與能力

選擇治療理論與方法

治療目標

活動分析與活動選擇

工作分析與教導

教導成效分析

紀錄第31页/共59页

职能治疗专业理论发展理论感觉动作理论感觉统合理论神经动作理论生物力学理论生物力学摆位理论压力处理理论视知觉发展理论认知理论社会心理理论科技辅具与环境评估应用理论活动分析与设计理论第32页/共59页

作业疗法基本理论的几种常见模式

发育模式作业活动模式人类作业模式精神动力模式感觉统合模式运动控制模式认知能力障碍模式康复模式生物力学模式第33页/共59页

（二）活動分析與活動設計

1、分析一活動過程需使用之職能基本要素：感知覺、感覺統合、動作、認知、心理社會要素、自我管理

2、分析基本要素佔有之份量、頻率與難易度

3、分析如何簡化或加深活動難度

4、針對個案問題設計治療性活動

5、工作分析與教導第34页/共59页

(三)工作分析：活動步驟分解，方便學習與教導

1.職能活動：如學業活動，生活自理，職業訓練，休閒娛樂活動

2.智障或新技巧f學習時使用

a-按步驟教導

b-必要時改變方法、步驟流程、環境教具或學習者之學習方式、習慣

第35页/共59页

（四）评定内容

1、运动功能的评定4、日常生活活动评定（1）肌张力的评定；5、智力障碍的评定（2）关节活动度的评定；6、其他方面的评定（3）运动能力的评定。（1）生长发育的评定

2、反射的评定（2）言语的评定

3、感知觉的评定

第36页/共59页（五）评定元素

１.感覺系統

2.知覺系統

視覺-

異同-

聽覺-

完形-

本體運動覺-

方位方向-

前庭位置覺-

空間關係-

觸覺-

物體恆常性

嗅覺–

次序感-

味覺-

主背景感覺

溫度覺-

深淺感覺-

短期記憶-(一分鐘)第37页/共59页

3、感覺統合表現-４、認知系統

專心-

警醒參與能力-

持續力-

持續注意力-

平衡能力-

辨認能力-

動作組織與計畫-

中長期記憶能力-

動作協調能力-

模仿能力

左右雙邊整合能力-

動機-

慣用手發展-

完結能力-

情緒穩定能力-

人事物辨識-

警覺性-

邏輯性-

分析比較能力

概念形成

解決問題能力

新事物接收能力

類化能力-第38页/共59页

５、動作系統

反射-

靜態姿勢擺位

張力表現-

粗大肌肉群動作-

關節活動度-

精細肌肉群動作

肌力-

動作學習表現與控制-

肌耐力-

口腔動作-

心肺體能-

自主性眼球動作

動態姿勢控制-

動作速度與精確度

-第39页/共59页

６、心理社會７、自我管理

信念與工作價值-

壓力處理

興趣-

時間管理-

自我肯定-

自我行為控制

角色認同-

人際溝通-

自我表達-第40页/共59页十、小儿脑瘫作业治疗方法

1、促进运动功能的发育

2、促进感觉知觉的运动功能作业治疗

3、日常生活活动训练

4、各型脑性瘫痪患儿日常生活动作的训练方法

5、社会的适应性第41页/共59页

1、促进运动功能的发育婴幼儿脑性瘫痪的现代康复治疗，理学疗法师（士）、作业疗法师（士）常不严格区分，可相互代替，所以作业疗法师（士），既要掌握上肢功能的训练方法，也应和理学疗法师（士）一样，掌握促进脑瘫患儿运动功能的发育的训练方法。（1）头的控制能力训练正常小儿的发育顺序都是从头到脚，因此，头部的控制能力是所有动作开始的基础，头部能抬起，并维持在身体的正中线上，才能使身体得到平衡，进一步控制躯干和腰部的伸展，再发展到四肢的活动能力。脑性瘫痪的儿童头、颈、躯干经常出现一些不正常的动作模式，只有将这些动作控制住，患儿的发育才有机会趋向正常。第42页/共59页

①痉挛型：治疗师将患儿置于仰卧位，再将双手放在患儿头部的两侧，把患儿颈部向上方拉置水平位，并用双前臂将患儿的双肩向下压，以增加向上的拉力，然后用双手抓住患儿的肘关节，将患儿手臂抬高并外翻拉置成坐位，这样可促进患儿的抬起。第43页/共59页

②手足徐动型：治疗师将患儿置于仰卧位，再用双手抓住患儿的肘关节，将患儿双上肢伸展并内旋，然后稍稍往下压，以增加稳定性。再慢慢将患儿拉成坐位。这样可促进患儿的头保持直立抬高面向前。第44页/共59页

③弛缓型：治疗师用双手抓住患儿的双肩，并用双手拇指在患儿胸前施加压力用以增加支持力。同时其余四指将肩关节做内收动作，这样可以给患儿较大的稳定性以协助抬头，并保持在身体正中位。第45页/共59页

④其他：若配合康复训练器械、音乐、玩具等，以听、看、玩的方式训练效果更好。让患儿以手膝位趴在高度适合的滚筒上，用带声响的玩具在其前方逗引他，使患儿头部上下左右的看，还可让患儿趴在治疗球上，双手玩玩具，也能促进其头的抬起。第46页/共59页

（2）翻身的训练

①反射式的翻身：先将患儿头转向欲翻向的一侧，治疗师用一手紧紧固定患儿下颚，另一手在患儿胸骨中部往下压，同时双手用力给予推向胸前对侧的力，这样患儿的躯干旋转带动骨盆诱发出反射式的翻身动作。第47页/共59页②腿部控制式翻身：治疗师双手分别握住患儿的踝关节，首先使欲翻向侧的下肢伸展并外展，另一侧下肢屈曲并内收，内旋转到对侧。这样由于双下肢的旋转，带动上身翻转至对侧，就完成了腿部控制式翻身。第48页/共59页③手臂控制式翻身：治疗师用一手握住患儿一侧的腕关节，并使这侧上肢先伸展，外展，继而再内收、内旋横跨身体到对侧。治疗师可在患儿翻转过程中用另一只手在肩部给予一定帮助。由于手臂的翻转，头、躯干、下肢就会自然随上肢的旋转而翻到对侧法。第49页/共59页④头部控制式翻身：治疗师用双手将患儿头部抬高并前屈，然后向对侧轻轻转动。这样患儿的肩、躯干、下肢会自然被带动而翻转过去在进行这个动作时，一定要小心，注意防止患儿颈部扭伤。第50页/共59页

（3）坐位保持训练坐位时，躯干的控制能力也较好，就可以开始进行坐位保持的训练。①痉挛型：治疗师首先使患儿髋关节屈曲后再坐下，坐下后治疗师用双手将患儿双下肢外展，外旋，并使其躯干前弯以促进髋关节充分屈曲，最后再将患儿膝关节伸展。这时治疗师要不断用语言提示患儿学习独自向前弯腰，以保持坐位。第51页/共59页②手足徐动型：治疗师必须先将患儿的双下肢并拢且屈曲于胸前，再用双手扶住患儿肩部，使其肩关节向前，向内侧做内收、内旋动作，这样可以使患儿双手能支撑在身体两侧维持坐位（图左）。③弛缓型：治疗师在患儿坐下时，用一手在其腰底部施加向下的压力，并用双手大拇指压放在脊柱两旁，给予固定的支持力，以促进头及躯干的伸展，以维持坐位（图右