液体治疗药(临床实施液体治疗辅导讲义)

液体治药第节概述体液是以水为溶剂一定的电解质和非电解质成份为溶质所组成的溶液。相于外界大自然境（机体的环境）而言，在于细胞周围的体液，为机体内环境环境的定与体的容量电解质浓度比、渗透压和碱等有围手术病人体液容量电解质浓度成份的变化将手术的成功病人康复产生影麻醉医师应掌握体液的基础知失的机制断的点治疗的原则，从而在手术创伤等应激条件下有效地正体紊乱维内环稳定，为病人的生命安全供相应的保障。成量水是体液的主要成份人体液约占体重的的成人，为。所不同。例如，肌肉组织中的体液占脂肪组织中只占10%。胎在妊后逐渐。出的儿体液约为体重的，1~2约为。岁儿的体液则约体重的。性体液含量性，的60%，性成人为岁性为，性为152%体液

60%

50%77%脂肪和非脂肪老人

成年男性

成年女性

婴体液的分布体液分为细胞内液（ICF及细胞液（ECF）两大部。由细胞膜所分隔，水能自由通过细胞膜（图14-1是胞进行生命活，为450ml/kg。ECF是细胞进行新陈代谢周围环境。婴儿的约占体重的，随年龄增加逐渐降成人约占体重的20%平均为150年轻成年男性的女性及老年人多。ECF可分为血浆和组间液两部分，其中浆约体重，~组织间液则随年龄增长而变化大：婴儿约体重的40%，1岁小~14岁为20%，成人为相当于。血容65ml/kg，其中分布于动脉，85%分于静脉系统组织间液的基本成份与血浆类似含有少量蛋白质并且不含红物质取得相互平衡维持机体的水电解质平衡起重要作用，2称为功能性。尚部织不仅慢地血浆或进行物交换虽有定的生理功能但在正情况下维持机的水和电解质平衡所起的作甚微，称之为非功能性它们包结缔织水跨细transcellular，如、腹液、水、巴液、脑脊液、关节液、消化道分泌液、尿液、汗液等，约占体重的12%病理情况下者的产量或丢失量显增多时可致水、电解质代谢紊乱。临床上体液的分布与转移涉及“第三间隙概念一般言，第一间隙是指组织间液第二间隙是指快循环的血浆水血容量的增加或减少主要指血浆的增加或减少一间隙和第二隙在毛细血管壁侧相互交换成份处于动态平衡状态都属于功能性ECF手术创伤、局部炎症可使转移分布到损伤区域或感染组织中，起局部肿；或因疾病、麻醉、手术响致内脏血管床扩张淤血；或体液淤滞于腔体（如肠麻痹肠梗阻时大体液积聚于胃道内，这部分液体虽均衍生于ECF功能上却不再第一间隙和第二间隙有接联称这部分被隔的体液所在的区或部位为第三间隙。(三)体液的前已述及组织间液与血浆的电解质浓度类似区别于者的蛋白质含量显少于血浆由于血浆含蛋白故血浆胶体透压显高于组织间液的电解质浓度与ICF的差异很大。ECF中要阳离子为浓度的阴离子为-ICF中主阳离子33为K+，其为Mg，阴离子以磷酸根和蛋质为主（见图14-1及表。机总水量）溶质(mmo

溶(mmol/L)

HPO

Cl

-

114K

SO

150K

4-

Mg

HCO-质

胞浆（2L））（5L）水（40%体重）量

水20%）量图14-1

（）（14L）细胞液与胞外水、电质构示意（以成人为例）表不同部位液内电解质浓度l/L）电解质

血浆

细胞内（骨胳）

组织间液阳离子KMg总计子-HCO-蛋白质其它总计

1421014541594.11402.510411724147.5第2）体

手病人平管理术前访视是了解病人的要步骤，通过询问病史，仔细体检和查询4实室查果可对手术病人的体液状态进行初评估为制定术前、术中液治疗方案提供参考依据。1．史病人的年，别体，此次手术治的病存的内科病情，术的方式术禁时间等均会影响水、电质平衡禁食时越长水症状越明显。报道，成食时以上失水量可达810ml/kg小儿基础代谢高于成人水可~。病人尚需皮失量增加术前道准备将会加重水和电解质紊乱高血压期服抗高压药身对水、电解平衡将响。术前因内科疾病或外科况，已引起严重的水和电解紊乱者，应予以疗处理。应详细了解病人饮、摄水量、尿量、失血量和出汗量、有无呕吐、腹病史等。重，应手术生的时，电解质紊乱。2:注意经、、、和注的影响。：注和情况。严重，情意水病人可出，呕吐外注情况。水，无性皮皮肤性水，提有水5时颈静脉怒张并伴眼球结膜水肿。引起周管缩心肌收缩力加强和心加快一般可能无明显低血压。只有容量减少超过重的时，压才明显下降。心率和血压尚不足以明确判断是否存在低血容量还应结合病史行体位试来以断若病人从卧位改为直立体位时每分钟心率增加了次或收缩压降低超过，明验性，提示者在血容量不足，体液缺失量约占体的8%。(5)尿尿量少流量及灌注压降低。3实验室检查(1)清钠所述谢密切相关清钠，示低症伴状态清钠＞145mmol/L，提，水分丢失多于钠丢失，于高渗性状态。及渗量是的体液的。尿了容量灌注情况外，尿量和于断体液的病。血液分：容不足，机体缺时HctHb，BUN，提示血液缩；，水相对过，血液。液体的6常输制分晶液胶体液大类。全制品及用输液表常用输注溶液的成（mmol/L）与渗透量（mOsm/L）溶液称k

(

葡萄量

pH

其他糖库存全（1-21d）3.9-2.1--浓红胞-6.6Hct=59---?-95--6.6

Hct=77%154-----5%00----7.410%糖液0-00308

-生乳液

0

00

-乳盐5%溶液0504.5制剂的成份与渗透量见表。1、晶溶液：晶体溶液有水和解，包括平衡盐液张盐水和低盐水液体治疗时晶体溶液可提供水分及电解质并且能扩作用等张晶溶液扩容的量必是失血量的4倍因为晶溶液ECF的血管内液与组间液之间呈1:4比例分布。（1液溶酸林格氏液的电解质浓度与似离子浓度低于生理盐水它所形成的渗量比生理盐水低。该溶液增加乳酸钠28mmol/L，经肝代谢后变为等当的3有缓冲酸性物质作用术前术中使用乳酸林格氏液具有降低血液粘稠度稀释液，利微循环灌注，扩容保护功能纠正毒的功能。勃也属于平2+外成份7与更近似。其值与血浆相同，故不易引起静脉炎，与碱性药物合用时不会产生浑浊淀。其所含浓度为，于理盐水与乳酸林格氏液大量应用不会起高氯性酸中毒以醋酸根和葡萄糖酸根作为抗酸的缓冲物质可避免肝肾能不好时大量使用酸于术中液体治疗，失血性休克的液体复苏及代谢性酸中毒的防治。3）盐水0.9%NaCl即理水等等，但-含量超过，大量使用会产生高氯血。因不缓冲剂其它电质，在颅脑外伤代谢性碱中毒或低钠血症的病人应用它比乳酸林格氏液优越不含适合于高血钾病肾衰需反复行血管造瘘者，主要于补充丢失和扩容。(4)张盐溶液高张盐溶液的钠浓度达1200平床上。其小的较好效果。钠度越高，复苏所需的溶液量越少。近年来，在创伤（包伤中的应值其理在于用高张盐溶液的渗使水相低渗的管不的水容量少能水于易生水的人如时术、，液（Na+=250mmol/L）与乳酸格氏相比更能低。外，血的量不，但功能复较。应用高张盐溶液可低颅高张盐溶液血管的衰不比相同钠等张盐溶液合用8胶时，用高张盐溶液才可以长时维持容。而，注射高张盐时因其渗透量高而可能引起输入局部溶血。在平时抢救病人及手术中，还未用，低钠。常有、5%、7.5%化钠和张复方乳酸溶液。：临床常不含电解质的晶体液。因为以使细溶，但5%葡萄糖溶液是等溶液，输注时不会发生溶血。成人糖的基础消耗量每小时约240300mg/kg，注葡萄液左右即可予以补充。手术创伤的刺激将引起儿酚胺、皮质醇生长激素的释放增加导致胰岛素分泌的相对不足葡萄糖利用率下降结形高糖，故一般不其为术中补用，用于高钠血症和因胰岛素治疗致糖病的。2、代：胶体溶容等相应的容量故常用于补充等量的血液量一般时，但在病下可以为2~3小时，如果的，成体制剂及的血对于时扩容有，常为一治疗的基础有、能长和病的。5%人体的溶液是一人血中溶溶液为等，透为生胶体渗透)有500ml。晶液不能有维持血容量时可用其用9226WW25%5%50ml100ml6%D4040000D7070200006%5%4D40D20降天1/3300偶尔会发心源性肿(3)乙基淀粉乙基淀粉是从玉支链支淀粉会迅速粉降减降C基因基参个数程度划100300羟基粉00000羟乙；MSMS0.6MS代级期706代级基淀粉S0.9120分量容间短其被易引起出浆用用的贺。它是中分子量低取代级羟乙基淀粉200000。现认为改善休克和低容量患者的流动力学效能斯国血作最长和平稳一种最的贺血浆输为，48仍7可白蛋白时，替代白蛋维持体透压，过敏反应少，在临床应用广泛。为避免干扰凝血机制，建议日在l。4）明溶液目制剂体商名佳乐(Gelofusine，血定分子量为，浓度为，血内停滞时间为3小，低于中分子右旋糖酐和羟乙基淀粉。可反复使用，对凝血。24小时内高10-15L用于低血容量的扩容血液稀人机充液内临床有血)，分子量为000度。输明胶制剂后，可出现一过反应、低血。3、液胶体较输14-16对，液体时。（）充在纪代指出术应激反应使醛固酮分泌增加结果导致水钠潴留。因此，主张限制手术中的输液量，提出所谓的“干架子side理论。具体做法是：表

胶体液晶体液比较制剂

优

点

缺

点胶体液果扩容维持时间长很少引外周组水肿晶体液增加尿量补充组织间液

影响凝血功能（右糖酐＞贺）肺水肿（肺毛细血管渗漏降低肾小球滤过率短暂地改善血流动力学外周水肿（蛋白稀释肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）手术当日等渗氯化钠溶液输入不过500ml，根手术血以等的生理盐水补充。20世纪年代，Shires提出了另一见。他术时ADH和固酮分泌与少体分留在一体因生理在术中术补一“”的容，能到，组织量输入ECF的代液手的和改善肾功能补液术肾功能的生率降低术中术不充所失的血液，充缺失的，是间。长的结果在体的失与管理起的用。手术致的生理改液体的响不外致应的，引起血管容扩张因严脱应用抗高血压药物和利尿药的病人麻后可致血压严重下降。麻醉前应注足的液以扩容，有时还需辅助应用血管收缩药如麻黄碱苯肾上腺素等以克交感神经阻滞所带来的血动力学紊乱。吸入麻醉药虽不直接引起液体丢失此类麻醉药物均降低机体对低血容量及应激的反应能力手术应激状态下利尿激素释放增多的生理反应会被麻醉所抑制种静脉麻醉药和入麻醉药对心脏功能静脉回流量及血管力会产生不良影响机械通气也可降心钠素的释放水平、增加抗尿激素的释放而致水钠潴留。中常方案术中补液的主要目的是保持织的有效灌注压氧运输液电解质浓度和血糖水平。，中需输体量的如下液体量+失量+失量失。以下以。

补扩醉可引起度上的血管扩和心功抑制，醉前应CVE，以补麻容。57ml/kg平液来CVE。液体以保氧的运输足组织氧要目的组织氧血浓度、血氧压、组织灌注压和血管阻力有。组织灌注压体动脉静脉织脉压13心输出量和管阻力有关心输出量取决于每搏输出量和心率每搏输量又与前负荷、心肌收力、后负荷有。部分全麻药、局麻药均使动静脉扩张，血内容量增，外静脉降低从而回心血量减少及输出量下降此必须诱导前和诱时实施CVE以弥补这一相对不足部分。全麻物抑制心脏收缩力，根据机制，输注相应体后，将增加脏前负荷，而增加每博输量，使心排出量达合适的范围手术后随着麻醉应的终止前述静脉张和心肌抑制即行消退此在心脏或肾受损的病人将有急血容量多危。需要量法则（表，表4-2-1*体重（Kg））））0-104251

5

40205总计2565注

病重结果小时需水为*即第一个10Kg的液体以算，二个的液体量计算，其余公斤体重所需体以算可算出机体天对水的基本需求量。以70kg病人例，生需量水110ml/h量即每天需水和量。人所需的量每天为Kg量为1.0~mmol/Kg，即，每所需的2640ml水为100mmol/2.64L=42mmol/L。从周围静脉输注液性局血管要制（不过即输（每小不过13~20mmol和消的量每分为1424mg/kg葡糖热值为4.0kcal/g果则为3.41kcal/g故产生相的能，所需果糖比萄糖多。果化合供足机体将速蛋白质分解经糖原分解和糖异生途径提供所需的葡萄糖因此提必要的生理需要的碳水化合物可少蛋白质的分解。已丧失的水与钠表胃引流失~的+和60mmol的-，将这额外丧失的水和盐加到每日维持量中时使其浓度近似于的这样配制的溶液适用于术后胃肠引流病人维持生理需要和额外缺失量。3、累计缺失量=要量外量。术若疾外伤引起额外缺失和向第三间隙丢失造成有血容不足此时体液丢失量和失血量往般都根对循环系统的影响来估计此麻醉诱导前好输注充足的液体以恢复血压、心率使注近。时间，最好使量恢复h))，CVP压，不速量注液体，血对于尚可的病人输注速率可以般维持速度的所计的缺失量到。外要麻醉估与外有的水、解质，理的疾病有的（有15Na

+

+

Ca

2+

2+8~124

ECF1:11ml1ml灌2ml输浓缩红细胞输若功但交感兴奋伴静脉氧度降图肌表现红细胞浓红胞球计算公：缩所要-测×55×重÷0.6胸膜腔渗出流速快似是浆30~100%很合溶若渗低15~否将明显增加经胃肠道含据消化道位不所不16表液和肠液的容积和组成mmol/L)24h积Na

K

Cl

HCO

液，00030液1，000-20液肠表术部位蒸发丢失的全是水蒸发的数量与环境温度、暴露面成正比，与环相对湿度成比。利尿药使、尿糖或尿性尿根据尿电解质测而充。常况Na+尿K为20~60mmol/L。5、再

分布又称为第三间隙丢失，或细胞体转移所致功能上这部分液不能动员参与维持血胶体进入损伤织的速度虽比进正常组织时要快但比电解质慢得多所以肠壁水肿用胶体治疗比用晶体液治疗效果要好间液组与相似适合用平衡盐溶液来补充再分布量多少的充与手术部位和方式有关。较的手，如腔镜下手术、一些整形手术和扁桃体摘除术，每小时约需~，中等程度手手术需6ml/kg，有暴露手术如肠肠除、全除术、主动除需10ml/kg。液方定术中的表。表6

定术液17．评估病人理状态，计算已缺失量。．每小时生需要量。．禁食所造的缺失量。．麻醉方式引起的相对容量不足，所需扩容量．手中量手术方式失量。举例说明常规的术中液体治疗方案如下：70kg体男性病人拟行胃除术，该病人术前15g/L，禁食10h试制定液体治疗方案：（1术前访视该病人行择手术术前无明显的额外损量（2）计算每小时生理需要量依法则（表）第10Kg重：4ml=40ml第10Kg重：2ml=20ml其余的公斤体重50kg1ml总计：每小时生理需要量（3）计算禁食所造成的缺失总量累积缺失总量等于生理需要量乘以禁食时间即10小=1100ml一般此量1/2在手第一小时之内输完，余在后继的2~3时内补完。（4）计算补偿性扩容量（CVE）此例病人以5ml/kg计算。即5ml70kg=350ml。18在麻诱导前~20分钟，输入CVE350ml，积缺失量，生理需要量总计。诱导至进腹约时左再输14-7案间

失理需量失血三输计（））））ml）ml））前110680680诱导手进2201103301010(约小第时2203001990第时2201102970第时2201103800入累缺失量200ml和生需要量计。5术中出血量手术第和第小各失血平衡盐溶液300ml）来补充。第三小时失血量减少一半，故以补。第四时不再失血，故停止补充此部分缺失量。6评估第三间隙丢失量由于胃肠手术属中等程度术，故第三间隙丢失量每小时为46ml/kg，此每小为。第四小关，三隙转移量减少，故