肾内学习一张萍crrt基础理论

连续肾脏替代疗法的基本技术浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心张萍内容定义原理与机制CRRT命名和治疗方式特点与优越性适应症与开始时机建立CRRT治疗的临床步骤血管通路滤器选择抗凝技术液体管理药物应用并发症

定义CRRT是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.AJKD1996;ADQI2000内容原理与机制CRRT命名和治疗方式特点与优越性适应症与开始时机建立CRRT治疗的临床步骤血管通路滤器选择抗凝技术液体管理药物应用并发症

原理与机制原理与机制弥散对流吸附500500050000原理与机制:小分子物质氯化钠SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理与机制:中分子物质

多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白

Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TNF39000-225000

原理与机制:大分子物质

Pre-albumin55000Antithrombin365000Albumin66000Hemoglobin68000Prothrombin68000Transferrin76500IgG160000Fibrinnogen341000Fibronectin(dimer)450000

LPS1000000TNF-a174000.1-1.0Il-b170000.3IL-622000-29000ndIL-88000-90000.05-0.2IL-1035000-400000C3a25000.2-0.8C5a28000.02-0.07TCC10000缓激肽1060B内非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000

类脂A相关片断2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片断小于5000炎症介质和外毒素的分子量原理与机制弥散对流吸附500500050000内容原理与机制CRRT命名和治疗方式特点与优越性适应症与开始时机建立CRRT治疗的临床步骤血管通路滤器选择抗凝技术液体管理药物应用并发症

连续性血液净化治疗的命名(1)连续性动静脉血液滤过CAVH连续性静静脉血液滤过CVVH连续性动静脉血液透析CAVHD连续性静静脉血液透析CVVHD连续性动静脉血液透析滤过CAVHDF连续性血液透析滤过CVVHDF动静脉缓慢连续性超滤A-VSCUF静静脉缓慢连续性超滤V-VSCUF连续性血液净化治疗的命名(2)连续性高通量透析CHFD高容量血液滤过HVHF(置换量>50L/d,或>50ml/Kg.h)连续性血浆滤过吸附CPFA日间连续性肾脏替代治疗DCRRT治疗方式CVVHDCVVHFDCVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHD

HF

HDF

SCUF：缓慢持续超滤AccessReturnEffluentHFAccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHF前稀释后稀释CVVHD

PSAccessReturnEffluentDialysateHF+

MaximumPt.fluidremovalrate=2000ml/hrSAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFCVVHDF治疗方式置换液无置换液CVVHCAVHHVHFCVVHDCAVHDSCUFCPFACVVHDF无透析液有透析液CVVH或CVVHD的比较

CVVHCVVHD物质清除的原理对流弥散清除物质小分子，中大分子小分子滤器血滤器透析器，血滤器血浆渗透压影响小有影响血液动力学更稳定比普通血透稳定抗凝剂少多适应症SEPSIS,血液动力学不稳定高钾，单纯肾脏替代CBP的原理原理尿素清除率(L/d)尿素清除率（ml/min）CVVH对流 22~24 15~17CVVHD弥散+少量对流弥散：22~24 弥散：22~24 对流：2~6 对流：2~5CVVHDF弥散+对流 弥散：22~24 弥散：18~20 弥散：14.4 对流：10~13HV-CVVH对流 72-96 50-66SCUF对流 2.8 2.5内容原理与机制CRRT命名和治疗方式特点与优越性适应症与开始时机建立CRRT治疗的临床步骤血管通路滤器选择抗凝技术液体管理药物应用并发症

CRRT的优点

IHD和CRRT常用治疗参数的比较

IHDCRRT血流量(ml/min)250-300150-250透析液流量(ml/min)500-8000--35置换液流量(ml/min)035-100治疗时间(h)3-512-24抗凝时间短长净超滤量(ml/min)10-301-2尿素清除率（ml/min）200-25015-3525(40l)50(72l)CRRT优点血液动力学稳定代谢控制佳能及时清除过多的液体便于营养支持能清除炎症因子有利于肾脏损伤的恢复内容原理与机制CRRT命名和治疗方式特点与优越性适应症与开始时机建立CRRT治疗的临床步骤血管通路滤器选择抗凝技术液体管理药物应用并发症

容量负荷过重血透病人，有现成通路，出现：急性肺水肿、血液动力学不稳定急性肾功能衰竭血液动力学不稳定、心外科术后、新近发生心梗、败血症心力衰竭(泵衰竭)利尿无效、应用正性肌力药物仍少尿少尿而又需要大量补液时如静脉高营养或其他用药时慢性液体潴留脱水、肾病性水肿CRRT指征1清除溶质急性肾功能衰竭病人合并：低血压、血液动力学不稳定、需静脉补液治疗出现合并症时(复杂性ARF或重症ARF)酸碱平衡失调及电解质紊乱代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、低钠血症CRRT指征2SIRSARDS创伤烧伤MODS重症急性胰腺炎水、电解质紊乱心肺旁路手术慢性心力衰竭肝功能衰竭药物和毒物中毒代谢障碍乳酸酸中毒急性肿瘤溶解综合征CRRT指征3CRRT疗法及适应症A/肾科

急性肾衰

应用疗法趋势 >单纯 (10-12%)IHD----->IHD >复杂 (85-90%)IHD------>CRRT >儿童 (1-2%)PD------>CRRTB/非肾科

败血症/多器官衰竭 >临床尚未定论 (drugsvsor+CRRT)严重水肿 >急性肺损伤(ARDS) (drugs-NO-CRRT) >充血性心衰 (drugs------>CRRT)开始时机少尿(尿量少于200ml/12小时)；无尿(尿量小于50ml/12小时)严重的代谢性酸中毒(PH小于7.1)氮质血症(血尿素浓度大于30mmol/L);高钾血症(血钾浓度大于6.5mmol/L)；可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；严重的钠失衡(血钠大于160或小于115mmol/L);高热(体温大于39.5C)；临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)；可滤过或透析的药物过量；在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,1999内容原理与机制CRRT命名和治疗方式特点与优越性适应症与开始时机建立CRRT治疗的临床步骤

机器

血管通路滤器选择抗凝技术置换液配置和液体管理药物应用并发症

CRRT机器

5个泵（血泵，置换液泵，滤液泵，肝素泵）加热装置好液体平衡精确度高大置换量，高容量滤过（5000－6000ml/h)相应安全检测功能（空气、压力报警）建立CRRT的临床步骤(一）建立CRRT的临床步骤(二）机器血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理药物应用血管通路VascularAccess中心静脉置管股静脉颈内静脉锁骨下静脉导管结构与特点双腔导管Double-lumencatheters1.Double-D2.Double-O双导管Double-Catheters1.Dual-Catheter2.Split-Catheter导管选择要点能够提供的血流量导管材料导管型号11FR,11.5FR,13.5FR价格导管选择ADQI首选颈内静脉，其次股静脉（C级）需要高容量血液滤过治疗，选用高通量管道普通临时导管11.5FR

高通量管道13.5FR（16cm，19.5cm)建立CRRT的临床步骤（三）机器血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理药物应用理想滤器相容性好滤过孔径大不容易凝血吸附性能血滤器Hemofilters种类

polysulfonepolyacrylonitrilepolyamideThehemofiltrationmembraneconsistsofrelativelystraightchannelsofever-increasingdiameterthatofferlittleresistancetofluidflow.溶质清除血滤器可以自由清除分子量小于100道尔顿的溶质和毒素(e.g.urea,creatinine,uricacid,sodium,potassium,ionizedcalciumandalmostalldrugsnotboundtoplasmaproteins).所有CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过50,000道尔顿的物质.膜通透性根据截留分子量低通量滤器<10000D高通量滤器<30000D超高通量<50000DChanardJ.etal.Kidneyint.1988血滤中蛋白质的清除与丢失血滤器各种性能比较滤器名称膜材料膜面积超滤系数

肌红蛋白白蛋白(m2)（ml/mmHg.h）筛选系数

F60（S）

聚砜1.3400.001

F80(S)

聚砜1.8550.004AV-600s

聚砜1.40.001HF-700

聚砜0.7118－1180.200.0056

HF-1200

聚砜1.2540－1420.200.0056

POLY

聚酰胺1.4

62

<0.01AM-100

聚丙烯腈1.0AN-69-20聚丙烯腈2.05880.55<0.01

滤过膜孔径大小对实验性

败血症生存率的影响

87654321012024364860728496108120132144156168180192动物存活数存活时间(hr)Leeetal.,CritCareMed1998建立CRRT的临床步骤（四）机器血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理药物应用抗凝技术维持体外循环的通畅避免出血并发症：出血，凝血指标的改变；血小板功能紊乱减少膜接触反应，维持滤器功能的完整性。保障完整的膜表面与血液接触减少补体和细胞因子激活减少细胞反应抑制溶质电荷复极影响CRRT抗凝治疗的因素血液通路和体外循环；管路及导管的长度设计。膜的特性：几何构型；生物相容性病人的特性；败血症和心脏手术后发生ARF的病人常出现获得性抗凝血酶3缺乏(AT3)，即便肝素用量足够，亦会出现纤维块形成和滤器凝血。补充AT3可能是有效方法。CRRT治疗规范抗凝方法（ADQI)

高出血倾向病人，应避免使用普通或低分子肝素，应采用无肝素或体外抗凝法（C级)无出血倾向：普通或低分子肝素低－中危出血倾向：低分子肝素高危出血倾向或活动性出血：应采用无肝素或体外肝素抗凝法或枸橼酸盐抗凝法（肝功能异常不用）建立CRRT的临床步骤（五）机器血管通路滤器选择抗凝技术置换液配方与液体管理药物应用置换液成份碱基：HCO3-,醋酸、乳酸盐、枸缘酸盐电解质：Na、Cl：生理浓度

K:根据需要调节

Ca:1.5-1.75mmol/L

Mg：0.5－1.0mmol/L

Pi：0葡萄糖：0或生理浓度

碱基醋酸：基本不用乳酸盐：商品化，适用于肝功能正常，血液动力学稳定枸缘酸盐：肝功能正常，特别是有出血倾向病人HCO3-：最符合生理碱基，特别是血液动力学不稳定，高容量血液滤过或肝功能异常时必须用HCO3-醋酸盐1:1转换成碳酸氢盐乳酸盐1:1转换成碳酸氢盐枸橼酸盐1:3转换成碳酸氢盐ADQI置换液要求：电解质：生理浓度（E级）葡萄糖：生理浓度（E级）碱基：

大多数CRRT病人：乳酸盐(C级)乳酸盐中毒或肝功能衰竭：碳酸氢钠(C级)高容量血液滤过：碳酸氢钠(E级)枸橼酸盐抗凝时，一般不需要其他碱基(E级)置换液配方成品化自配HDF-on-lineHDF-on-line配制置换液置换液改良Port配方

Na+140mmol/LCl-110mmol/LCa2+1.5mmol/LMg2+0.94mmol/LHCO3-35mmol/L

葡萄糖10.5mmol/LA液：NS3000ml+5%GS170ml+注射用水820ml＋10％CaCL26.4ml+50%Mgso41.6mlB液：5％NaCHO3250ml枸缘酸盐置换液的配方(Palsson,kidneyInternational,1999)：A液枸缘酸三钠13.3mmol/l;

氯化钠100mmol/l;氯化镁0.25mol/l;

葡萄糖0.2%.B液葡萄糖酸钙20g溶于5%的葡萄糖溶液1000ml中置换液的输入：前稀释，后稀释

前稀释(predilution)：置换液输入点在滤器前的动脉管路。优点是减少滤器凝血，超滤率大；缺点是经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%。前稀释适用于以下情况：

UFR大于10ml/min需要大量超滤和高容量血液滤过时。可以减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血。病人红细胞压积大于40%。出血倾向的病人，减少抗凝剂用量。后稀释(postdilution)：置换液在滤器后静脉管路输入。优点是无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点是UFR有限，可能增加凝血危险。适用于所有无特殊需要的CRRT治疗。置换量VerylowvolumeHF<35ml/kg.h(InadequateICUDoseHF,II级）LowvolumeHF35-50ml/kg.h(RenalICUDoseHF，II级)HighVolumeHF50－100ml/kg.h(SepsisICUDoseHFV级)VeryHighVolumeHF100－215ml/kg.h(Sepsis-cardiodepressionIcudoseHFV级)TheintrenationalJournalofartificalOrgans,2004,27(12):1077HVHF要求相应的血流量维持25%FF

超滤量血流量3000ml2004000ml2675000ml3336000ml4007000ml4678000ml5339000ml60010000ml667严重低钠血症、高钠血症

适应症：血钠<120mmol/L,或血钠>165mmol/L治疗方法CVVH治疗频度持续72h，以后根据病情决定时间

滤器F60或-HF700或AV-600置换液量20-30ml/kg.h，置换液单独配制置换液，钠浓度高于或低于血钠10－15mmol/L,至正常范围监测血钠Q2h，至平稳，血钠调整速度控制在1.2±0.1mmol/L.h

CRRT在高钠血症合并CRF

患者中的应用病史

69岁女性，有慢性肾功能不全（Scr3.7mg/dl)

进行性昏迷4天

BP137/71，HR72R18化验结果

血钠202，K4.6Meq/lBUN115,Scr8.7mg/dl

渗透压455mOSM/Kg对保守治疗的反应

血清Na

开始202Meq/l24h189Meq/l60h191Meq/l

血气

60hPH7.34,PCO217mmHg，Hco39mmol/L

肾功能

60hBUN135，Cr8mg/dl

临床表现肺水肿，需要气管插管CVVH治疗方案开始6h血流量200ml/min置换液Na144mEq/l置换量800ml/h血钠下降了16mEq/lCVVH治疗方案后48h5％碳酸氢钠加入置换液中，调整置换液钠浓度低于血钠3mmol/L

透析液钠浓度每6h调整1次血钠从175缓慢下降到了150mEq/l（0.5mEq/l/hCRRT在低钠血症合并ARF患者中的应用病史

52岁女性患者滥用酒精的病史酒精中毒后出现神智紊乱和昏迷数日实验室检查结果

血清钠92mEq/L

肌酐16mg/dl,BUN114mg/dlCT扫描颅脑无明显损伤治疗方法

CVVHD模式,Prisma机器，血流量100－120ml/min,透析液1000ml/h

透析液用5％GS稀释开始的透析液钠浓度105mEq/L

每天调整透析液钠浓度，高于病人血钠6－10mmol/L

低分子肝素抗凝液体管理分级

项目一级水平二级水平三级水平超滤量有限增加摄入，随时调节增加摄入，可调节液体平衡8-12小时每小时每小时优点简单++++++达到液体平衡++++++调节容量变化++++++作为支持疗法+++