(5)-2-脏腑经络先后病脉证第一

脏腑经络先后

病脉证第一

篇名说明

①“脏腑经络”：内伤杂病是建立在脏腑经络学说的理论基础上，以脏腑辨证，经络辨证为基础。③“脉证”：内伤杂病的辨证、诊断依据是建立在脉证合参基础上的。②“先后病”：说明了内伤杂病中疾病发生是可以发生传变的。（一）发病与预防(原文2条)

[提要]从人与自然的整体观出发讨论疾病发生的原因、预防疾病的方法，并强调了早期治疗的重要性。一、发病、病因病机及预防

夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。

[分析]第一段：人与自然息息相关，六气→六淫才可致病，但正气是决定发病的内在因素，邪气只是发病条件。仲景强调杂病的发生是：五脏元真不足

比较：宋·陈无择“三因学说”②皮肤受邪，仅在血脉传注，使四肢九窍壅塞不通，其病在外，体表疾病③房室、金刃、虫兽所伤

夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五藏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤，以此详之，病由都尽。疾病发生的途径（病因）

①经络受邪→传入脏腑此为邪气乘虚而入内→内所因

第二段：从预防的角度来讨论提出了两个原则：

若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传藏府，即医治之；四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤；房室勿令竭乏，服食节其冷热苦酸辛甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤藏府之文理也。③无犯王法、虫兽：防备意外的伤害发生②服、食方面：穿衣要注意冷热，饮食不要五味偏嗜①房室勿令竭乏，注意不要房劳过度，保持肾精充盛二、早期治疗

一、内养正气外慎风邪

（二）病因

1.反常气候

（原文8条）问曰：有未至而至，有至而不至，有至而不去，有至而太过，何谓也？师曰：冬至之后，甲子夜半少阳起，少阳之时阳始生，天得温和。以未得甲子，天因温和，此为未至而至也；以得甲子而天未温和，此为至而不至也；以得甲子，而天大寒不解，此为至而不去也；以得甲子而天温如盛夏五六月时，此为至而太过也。

[提要]讨论季节气候的正常与反常情况[分析]以雨水节（冬至后六十日第一个甲子夜半）作为判断的依据

雨水

阳气生发不足阳气生发太过正常：阳气开始生发、气候转温

未得甲子→天已温和→未至而至已得甲子→天温如盛夏→至而太过→天未温和→至而不至→天大寒不解→至而不去

异常：冬至之后

2.五邪中人

（原文13条）

问曰：阳病十八，何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五脏病各有十八，合为九十病，人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极，妇人三十六病，不在其中。

清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，谷饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。

2.五邪中人

（原文13条）[提要]论述病证的分类和五邪中人的规律[分析]

清邪——雾露浊邪——湿邪五邪大邪——风邪小邪——寒邪谷饪之邪——宿食

胃主收纳宿食致病脾主运化时间——午前脉——浮部位——体表

阳邪，午前属阳风邪致病性质轻扬散漫

时间——午后脉——紧部位——经脉

阴邪，午后属阴寒邪致病性质收引紧束

途径——下部部位——关节

湿为水气湿邪致病湿性重浊

途径——上部部位——皮腠之间

雾为天气雾邪致病其性轻清

途径——口入部位——脾胃五邪中人各有法度

二、病机（原文10条）

问曰：经云厥阳独行何谓也？师曰：此为有阳无阴，故称厥阳。

[提要]论述厥阳独行的机理[分析]

阴阳失去平衡，是杂病的基本病理二、四诊举例

（一）望诊（原文3条）问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤，非时者，死；其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

[提要]举例说明望诊在临床上的运用.

（一）望诊（原文3条）问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤，非时者，死；其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

望鼻头色青青属肝、肝木乘脾土→腹中痛若阳气衰败→极度怕冷→冷者死（肝乘脾而脾阳衰败）色微黑→黑属肾，肾主水，水乘伤土→有水气色微黑→黑属肾，肾主水，水乘伤土→有水气色微黑→黑属肾，肾主水，水乘伤土→有水气色青若阳气衰败→极度怕冷→冷者死（肝乘脾而脾阳衰败）色青色青色青[分析]望目目睛正圆

为肝风内动或五脏精气乏竭痉，不治（一）望诊（原文3条）问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死；鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也，设微赤，非时者，死；其目正圆者，痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。

望

面色色黄黄属脾，脾失运化，寒饮上犯胸中→胸上有寒湿热蕴结，脾气郁滞→便难色白出血过多，血气不荣于面→亡血微赤非时是血去阴伤，阴虚阳浮→死→预后差色青——血液凝涩，经脉不通→青为痛色黑——黑属肾，肾精不足，其色外露色赤——火色赤，热极生风→赤为风色鲜明——体内有积饮，水饮上泛于面，引起面目浮肿

——有留饮

呼吸时全身振振动摇→元气衰竭，形气不能相保的危重证候

吸促（表浅短促）→上焦→肺气大虚

吸远（深长而困难）下焦→肾不纳气

[提要]望吸气来判断疾病的上下虚实及预后。（原文6条）

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。

[分析]虽有实邪而又正虚：下之则伤正,不下则邪无出路→难治

[提要]望吸气来判断疾病的上下虚实及预后。（原文6条）

师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。

[分析]吸而微数中焦实邪所引起→因中焦为气机之枢纽，邪气壅塞中焦，影响肺气下降→当下法祛邪宗气衰竭，脾气衰败，肾不纳气，均为危重证候中焦虚者不治（二）闻诊（原文4条）师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病。

[提要]举例说明闻诊在临床上的运用

寂然喜惊呼者→骨节间病

喑喑然不微者（声音低微而不清澈）→心膈间病啾啾然细而长者（声音细小而长且清晰）→头中病在前(寸脉)

（三）切诊（原文9条）

师曰：病人脉浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。

[提要]论述脉象的部位不同，主病则有差异[分析]

脉浮（阳）（阴）寸部属阳主表，候肺→太阳表证→正气抗邪于表→外感表证症状：表证属实者→寸脉浮而有力其病在里→肾阴不足，虚阳外浮，阳气不能潜藏→里证症状：腰痛背强、呼吸短促，脉浮而无力在后(尺脉)

（四）四诊合参（原文5条）

师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。

[提要]举例说明观察呼吸动态变化来诊病方法息—指呼吸一呼一吸

息摇肩—是呼吸困难，两肩上耸的状态，

病情上有虚有实

肾不纳气所致，往往伴有肢冷汗出，不一定有“心中坚”的症状心中坚（实邪）→是由实邪壅塞在胸，以至胸部气闭，呼吸困难，痰热内蕴，肺气不降所致息摇肩（四）四诊合参（原文5条）

师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。息引胸中上气→肺气上逆→咳嗽息张口短气（张口呼吸、呼吸短促）→因肺叶痿弱，不能司正常呼吸→肺痿，肺痿不振，不能敷布津液→咳吐涎沫（原文7条）

师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病。[提要]讨论脉象与四时五色合参的诊断方法寸口脉动者→指寸口脉出现脉象的变化要随着季节而变化

（原文11条）问曰：寸脉沉大而滑，沉则为实，滑则为气，实气相博，血气入脏即死，入腑即愈，此为卒厥，何谓也？师曰：唇口青，身冷，为入脏即死；如身和，汗自出，为入腑即愈。

[提要]论述卒厥的病机和预后

血气相并气血逆乱卒厥

卒厥——指突然昏倒，不省人事以脉测因：左寸候心主血，右寸候肺主气，沉脉属阴候血，滑脉属阳候气，大脉主邪实沉大则为血实滑则为气实预后判断指征入脏→向里→病深→逆证→预后差入腑→向外→病浅→顺证→预后好身冷→阳气涣散唇口青→血液郁滞不流内闭外脱入脏正气恢复气血和调身和→血脉通畅微汗自出→阳气恢复入腑（原文12条）问曰：脉脱入脏即死，入腑即愈，何谓也？师曰：非为一病，百病皆然。譬如浸淫疮，从口起流向四肢者，可治，从四肢流来入口者，不可治。病在外者可治，入里者即死。

[提要]讨论疾病的预后，再举浸淫疮为例，说明入脏即死，入腑即愈。[分析]

“病在外易治入里即死”脉脱—脉乍伏不见(突然模不到)是邪气阻碍正气,

血脉一时不通所致。从四肢流来入口者→向里发展则预后差从口起流向四肢→向外发展则预后好浸淫疮（一）已病防传，虚实异治（原文1条）问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。[提要]从脏腑相关的整体观出发讨论内伤杂病的治则。四、论治[分析]第一段：治未病的方法

治未病——指治未发生疾病的脏腑，包括未病先防、既病防变两方面。

仲景在本条主要强调“既病防变”。

问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

肝病要注意调补脾土，但传变与否要看肝、脾两方面：

肝：实者能传，虚者不传（举例）脾：虚者善受，实者不受（举例）

问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

第二段：肝虚的治法：补用酸：山萸肉、白芍、酸枣仁、五味子助用焦苦：焦苦入心→“子能令母实”；

益用甘味：甘入脾→“培土荣木”：甘草、大枣、淮小麦、白术

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。

第三段：虚实异治

从正面提出虚实异治的方法是“补不足损有余”——用补法治疗虚证，用祛邪的方法治疗实证从反面提出：不能犯“虚虚实实”的错误，

——不能用祛邪的方法治疗虚证，使虚证更虚，不能用补益的方法治疗实证，使实证更实。（二）表里同病（原文14条）问曰：病有急当救里救表者，何谓也？师曰：病，医下之，续得下利清谷不止，身体疼痛者，急当救里；后身体疼痛，清便自调着，急当救表也。

[提要]举例说明表里同病时，应急者先治，缓者后治。

下利清谷不止身体疼痛病医下之（表证）（误治）脾肾阳虚表邪未解表里同病再治表桂枝汤里证基本恢复大便恢复正常正气已虚，不但不能抗邪，进一步将亡阳虚脱（里急）四逆汤类方（三）痼疾加卒病（原文15条）夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。[提要]指出新旧同病时，应先治新病，后治旧病[分析]

新病病势急，旧病病势缓新病易发生变化，旧病变化少新病易治，旧病难治若新病不及时治疗，可加重旧病新旧同病故一般先治新病，后治旧病。但治新病又必须照顾旧病。（四）饮食与护理（原文16条）

师曰：五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。病者素不应食，而反暴思之，必发热也。[提要]指出治病要顺应五脏的喜怒来治疗和护理[分析]

所喜(所得)—指适合于病人病情需要的饮食、居处、环境、治疗护理。所恶—指不适合病人病情所需要的饮食居处、环