(26)-《金匮要略》痹证证治特点

痹证证治特点定义痹：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。痹证：是因感受风寒湿热之邪，闭阻经络，气血运行不畅，引起以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动不利为主要症状的病症。痹病有广义、狭义之分。定义痹证有广义、狭义之分。广义的痹病，泛指脏腑经络气血为痹阻而引起的疾病总称，包括《内经》所含肺痹、心痹等脏腑痹及肉痹、筋痹等肢体经络痹。狭义的痹病，即指其中的肢体经络痹。源流《内经》：设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹证的基础

如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”——病因病机“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也，”

——病机演变“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”——分类

源流

分类：根据病邪的偏盛进行分类“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”

根据风寒湿邪伤人的季节与所伤部位的不同，将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹。帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹；以夏遇此者为脉痹；以至阴遇此着为肌痹；以秋遇此者为皮痹。源流分类

分类

病因临床特点三痹行痹风邪偏胜痛流走痛痹寒邪偏胜痛甚苦着痹湿邪偏胜痛重着五痹皮痹秋时感邪皮麻，微觉痛痒脉痹夏时感邪脉中血不流行而色变肌痹长夏时感邪肌顽木不知痛痒筋痹春时感邪筋挛节痛屈而不伸骨痹冬时感邪骨重酸疼不能举帝曰：内舍五脏六腑，何气使然？岐伯曰：五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝；脉痹不已，复感于邪，内会于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。分类分类病因临床特点肺痹皮痹——肺痹烦满喘而呕吐肾痹骨痹——肾痹腹胀，尻以代踵，足挛不伸脾痹肌痹——脾痹呕涎心下痞硬，四肢懈堕心痹脉痹——心痹心烦、心悸、嗳气、嗌干、恐惧肝痹筋痹——肝痹夜卧则惊，多饮，数小便，腹胀满肠痹久痹——肠痹喜饮、小便秘，不胀则泻，不泻则胀胞痹久痹——胞痹膀胱按如沃汤状而痛，小便秘涩源流汉·张仲景在《金匮要略》里对湿痹、历节风进行了辨证论治，所创立的桂枝附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤等至今仍为治痹的常用效方。

源流隋·《诸病源候论》不仅对痹病的多种临床表现进行了描述，而且在病因学上提出了“由血气虚，则受风湿，而成此病”。

源流

唐宋：出现了许多常用有效方剂如：《千金要方》独活寄生汤

《济生方》蠲痹汤源流

元·朱丹溪则立“痛风”一名，认为病因有血虚、血热、风、湿、痰、瘀等不同，治疗拟痛风通用方，分上下肢选择用药，对后世影响很大。

源流《景岳全书·风痹》：指出了痹证的寒热阴阳属性：“若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则不可不察。”吴鞠通《温病条辨·中焦篇·湿温》对热痹的辨证有一定的发挥，并新加了“宣痹汤”等重要方剂。《医林改错》强调了瘀血在痹证的发病中的作用，新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹病方剂的类型。源流《医宗必读·痹》对痹病治疗原则作了很好的概括。“治外者，散邪为急，治藏者，养正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭；治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也；治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”《金匮要略》痹证论治

常用方

麻黄加术汤(麻黄，桂枝，甘草，杏仁，白术）：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之麻杏薏甘汤(麻黄，杏仁，薏苡仁，甘草）：病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。乌头汤(麻黄，芍药，黄芪，甘草，川乌）：病历节，不可屈伸，疼痛，乌头汤主之

桂枝芍药知母汤(桂枝，芍药，知母，防风，附子，麻黄，白术，甘草，生姜）：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝附子汤(桂枝，生姜，大枣，甘草，附子）、白术附子汤：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。甘草附子汤(甘草，制附子，白术，桂枝）：风湿相搏，骨节疼烦,掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

葛根汤(葛根，麻黄，桂枝，生姜，甘草，芍药，大枣）：太阳病，项背强几几，无汗，恶风者，葛根汤主之。黄芪桂枝五物汤(黄芪，桂枝，芍药，生姜，大枣）：血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。白虎加桂枝汤(石膏，知母，粳米，甘草，桂枝）：温疟者其脉如平，身无寒但热，骨节痛烦时呕白虎加人参汤主之。

宣痹汤(防己，杏仁，滑石，连翘，栀子，薏苡仁，半夏，晚蚕砂，赤小豆）二妙散(黄柏，苍术）三妙散(黄柏，苍术，牛膝）四妙散(黄柏，苍术，薏苡仁，牛膝）、当归拈痛汤(当归，羌活，茵陈，防风，苍术，知母，猪苓，泽泻，升麻，白术，黄芩，葛根，人参，苦参，甘草）

小建中汤(饴糖，桂枝，芍药，生姜，甘草，大枣）：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。肾气丸(山茱萸，山药，干地黄，茯苓，丹皮，泽泻，桂枝，制附子）：虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之

痹证常用药黄芪：补益气血，助阳通痹防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤、乌头汤麻黄：辛温发汗，散寒解表麻黄加术汤、麻杏薏甘汤、乌头汤、桂枝芍药知母汤桂枝：发汗解表，温经通阳，通利关节麻黄加术汤、桂枝芍药知母汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤、甘草附子汤、白虎加桂枝汤

痹证常用药白术：《本草纲目》“白术，主风寒湿痹。”麻黄加术汤、甘草附子汤、白术附子汤、防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤附子：通阳宣痹汪履秋说：“病变顽固者，则非大辛大热之乌附难以取效”桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、桂枝芍药知母汤

痹证常用药虫类药：

通阳化痰散结、活血化瘀、息风止痉、破血行血、疏逐搜剔《金匮要略》：抵当汤（丸）、大黄䗪虫丸、下瘀血汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、黄连阿胶汤、炙甘草汤、鳖甲煎丸等著名方剂，在《金匮要略》中就多次使用虫类药用以治疗疑难杂症，种类包括蜘蛛，䗪虫，虻虫，水蛭，蜂巢，蜣螂，鼠妇，蛴螬

偏于补虚：紫河车、海龙、海马、蛤蚧、驴胶、鹿角胶、龟胶偏于通络驱邪：蜈蚣、全蝎、水蛭、土鳖虫、炮甲介于二者之间：白花蛇、乌梢蛇、地龙、九香虫、蕲蛇与痿证的鉴别

痹病痿病发病部位四肢均可罹患大多见于下肢肢体疼痛为痹证的主要一般不表现肢体活动活动正常或屈痿弱不用为痿状况伸不利病的重要临床表现肌肉瘦削一般无大多有旷惠桃教授医案女，38岁，青霉素过敏，2005年曾发热周身关节疼痛、皮肤红疹，诊为“变应性亚败血症”、“亚急性败血症”。数年来，首相用西药治疗，主要使用激素和免疫抑制剂，发热经治疗可退，关节痛时轻时重。气候变化时疼痛加重，皮疹也时轻时重。前中医分别用犀角地黄汤、四妙散、消风散、当归四逆汤、独活寄生汤等方加减，但病情反复，不见好转。就诊：一月来反复发热（38-39度），周身皮疹成片色红，异常瘙痒，双肩、腕手指及双膝等关节一直疼痛，伴口渴、咽痛，仔细询问查看：患者关节疼痛难忍，其中双手、双膝等关节疼痛且肿胀畸形，痛处灼热，按之痛甚，行走艰难，跛行，周身皮肤红疹，以双下肢外侧较多，瘙痒时轻时重。口渴喜饮，大便干，舌红苔黄稍腻，脉细数。

病案

辨证：湿热痹，热重于湿处方：白虎加桂枝汤合当归拈痛汤加柴胡、青黛、白鲜皮、蛇床子，7付，热退，皮疹减少，但关节仍疼痛。二诊：去白虎加桂枝汤，加穿山龙、萆薢（有类激素免疫抑制作用）、秦艽、知母（有类激素退热、消除三大主症以及有助于平稳撤退激素作用），皮疹消退，关节痛减，但遇风寒仍关节疼痛。三诊：知柏地黄汤加牛膝、杜仲、桑寄生等调治病情稳定。王某，2017年5月就诊，一身疼痛2年余。2年前出现一身痛，以髋关节、踝关节、手腕关节为主，成游走性，隐