急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性演示文稿

急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性演示文稿现在是1页\一共有89页\编辑于星期五急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案现在是2页\一共有89页\编辑于星期五急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)416³³死亡率（%）超声心动描记LVEF（%）死亡率（%）现在是3页\一共有89页\编辑于星期五再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

现在是4页\一共有89页\编辑于星期五突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间after:J.Schaper1987现在是5页\一共有89页\编辑于星期五再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率现在是6页\一共有89页\编辑于星期五溶栓治疗对死亡率的影响ISIS-2研究结果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349血管病变累计数随机天数链激酶+ASS链激酶ASS链激酶现在是7页\一共有89页\编辑于星期五再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关现在是8页\一共有89页\编辑于星期五治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果<1<33-66-9时间（小时）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397现在是9页\一共有89页\编辑于星期五再灌注治疗梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能

更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关再灌注治疗的益处应大于风险现在是10页\一共有89页\编辑于星期五治疗延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果<1<33-66-99-12时间（小时）47%23%17%11%-16%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397现在是11页\一共有89页\编辑于星期五时间对于心肌存活性的影响现在是12页\一共有89页\编辑于星期五时间对于心肌存活性的影响2个例子：

住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟

院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时现在是13页\一共有89页\编辑于星期五再灌注治疗对心肌的抢救院内急性心肌梗死；溶栓治疗0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗开始时间治疗90分钟后冠脉开通治疗延迟30’90’

药物再灌注时间现在是14页\一共有89页\编辑于星期五时间对于心肌存活性的影响2个例子：

住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟

院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时现在是15页\一共有89页\编辑于星期五入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病至入院为2.5小时；溶栓治疗0h1h2h3h4h5h6h治疗90分钟后冠脉开通溶栓治疗开始时间心肌坏死血管梗塞时间治疗延迟30’90’

药物再灌注时间现在是16页\一共有89页\编辑于星期五治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响现在是17页\一共有89页\编辑于星期五院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系GUSTO研究结果0,120,10,080,042468治疗延迟─溶栓治疗开始时间00,060,02after:L.K.Newbyetal.,JAmCollCardiol1996;27:1646-55½SK&½t-PAt-PA+肝素i.v.

SK30天死亡率现在是18页\一共有89页\编辑于星期五急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案现在是19页\一共有89页\编辑于星期五1）开通率问题现在是20页\一共有89页\编辑于星期五不同再灌注方法的益处

0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%现在是21页\一共有89页\编辑于星期五2）时间与再灌注之间的关系

MayoClinic的临床经验或理想的PCI现在是22页\一共有89页\编辑于星期五直接PTCA与溶栓治疗的比较MayoClinic临床经验中的时间延迟时间与再灌注间的比较Bergeretal:AJC1994;73:231到达导管室动脉导管插入动脉开通456272090开始输注90分钟的输注完成0102030405060708090100110120PTCArt-PA随机化平均时间时间优势现在是23页\一共有89页\编辑于星期五3）缩短的时间在临床中会产生怎样的结果现在是24页\一共有89页\编辑于星期五入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病后2小时入院MayoClinic临床经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘直接PCI；

再灌注延迟共70‘心肌抢救增加现在是25页\一共有89页\编辑于星期五4a)随机性研究中的论据

高度选择中心：以Zwolle研究为例现在是26页\一共有89页\编辑于星期五Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707直接PTCA与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果1008060402000612182430心肌梗死后时间（月）p<0.001n=301%无梗塞复发的存活率直接PCI溶栓治疗现在是27页\一共有89页\编辑于星期五

4b)随机性研究中的论据

非选择中心：以GUSTOIIb血管造影补充研究为例现在是28页\一共有89页\编辑于星期五GUSTOIIbInvestigators,NEnglJMed1997;336:1621药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTOIIb血管造影补充研究结果1,000,980,960,940,920,90051015202530天数P=0.37PTCAt-PA94,3%93%无事件发生的存活率现在是29页\一共有89页\编辑于星期五

GUSTOIIStudiengruppe,NEnglJMed1997;336:162110096928884800306090120150180天数PTCAt-PA85.9%83.9%药物再灌注与机械再灌注的比较GUSTOIIb血管造影补充研究结果无事件发生的存活率现在是30页\一共有89页\编辑于星期五5a)临床实际PCI与理想PCI之间的比较直接PCI的再灌注延迟现在是31页\一共有89页\编辑于星期五25分钟的时间优势32分钟的时间优势76-78分钟的时间损失与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失25-28分钟的时间损失与理想PCI相比有57-60分钟的时间损失到达急诊室开始治疗达到开通再灌注延迟理想方法与实际状况间的比较现在是32页\一共有89页\编辑于星期五5b)临床实际PCI与理想PCI之间的比较临床意义现在是33页\一共有89页\编辑于星期五入院再灌注治疗对心肌的抢救

0%20%40%60%80%100%发病后2.5小时入院STENT-PAMI经验0h1h2h3h4h5h6h直接血管成形术溶栓治疗心肌坏死血管梗塞时间溶栓治疗：再灌注延迟共110‘

直接PCI；

再灌注延迟共135‘

心肌抢救增加3%现在是34页\一共有89页\编辑于星期五5c)临床实际PCI直接PCI再灌注的完全性（PACT试验的研究结果）现在是35页\一共有89页\编辑于星期五PTCA的机械开通结果（中心试验室）

204060

80100安慰剂tPA95093797716168783TIMI0,1TIMI2,3TIMI0,1TIMI0,1TIMI3TIMI3TIMI2TIMI1.2%现在是36页\一共有89页\编辑于星期五6）再灌注时间现在是37页\一共有89页\编辑于星期五不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%直接PCI的开通优势现在是38页\一共有89页\编辑于星期五溶栓治疗的开通：时间作用after:M.L.Simoonsetal.,Lancetl(1988)197开通率（%）时间间隔（分钟）现在是39页\一共有89页\编辑于星期五不同再灌注方法的益处0h1h2h3h4h5h6hTIMIIII级开通率发病时间直接PCI院内溶栓治疗0%20%40%60%80%100%溶栓治疗的开通优势直接PCI的开通优势现在是40页\一共有89页\编辑于星期五与临床实践有何关系？现在是41页\一共有89页\编辑于星期五MayoClinic临床经验Bergeretal:AJC1994;73:231直接PCI与溶栓治疗的比较0再灌注时间随机化再灌注患者10203040506070809010011012013014015016017025th中位数75th现在是42页\一共有89页\编辑于星期五MayoClinic临床经验直接PCI与溶栓治疗的比较20再灌注率5080110200随机化时间（分钟）再灌注率%开始rt-PA治疗PCI(n=48)rt-PA(n=83)SK(n=119)Bergeretal:AJC1994;73:231现在是43页\一共有89页\编辑于星期五7）院前溶栓治疗与直接PCI的比较CAPTIM研究现在是44页\一共有89页\编辑于星期五CAPTIM试验结果

延迟时间分析直接PCI59781306077150End

ofTt215220190中位数延迟时间（分钟）院前溶栓治疗现在是45页\一共有89页\编辑于星期五结果

死亡，心肌梗死或脑卒中1.00-0.95-0.90-Logrank:p=0.27051015202530天数院前溶栓治疗0.50-0.75-直接PCI现在是46页\一共有89页\编辑于星期五主要终点(%) 8.2 6.2 0.29死亡(%) 3.8 4.8 0.60再梗塞（%） 3.7 1.7 0.13致残性脑卒中（%） 1.0 0.0 0.12结果

主要终点P值院前溶栓治疗

n=419直接PCI

n=421RR=0.7695%CI=0.46-1.24现在是47页\一共有89页\编辑于星期五8）准备的补救性PCI:PACT试验的概念现在是48页\一共有89页\编辑于星期五-300306090到达急诊室开始用药早期后期86%80%60%020406080100各种治疗方案的假定TIMI3级血流率开通率（%）准备的补救性PCI直接PCIStd.LysisJACC2000;36:1489-96SPEED:准备的补救性PCI现在是49页\一共有89页\编辑于星期五急性心肌梗死≤6小时阿司匹林，肝素安慰剂rt-PA50mg立即血管造影术TIMI3再次给用研究药物TIMI0,1,2立即PTCA5-7天时左心室血管造影随访PACTlasminogen-activatorngioplastyompatibilityrial现在是50页\一共有89页\编辑于星期五FacilitatedPCI准备的补救性PCIPACTPACT试验试验34.314.860.532.8020406080100TIMI3TIMI2-3（%）开通率安慰剂n=304rt-PAn=302p<0.001p<0.001介入治疗前TIMI血流（中位数时间51分钟）现在是51页\一共有89页\编辑于星期五到TIMI3级血流开通率的时间5193100500060120180240分钟累计频率（%）NoPCIPCI42分钟p<0,0001PACT试验after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954现在是52页\一共有89页\编辑于星期五到达导管室时TIMI3级PTCA后TIMI3级从未达到TIMI3级625855P<0.001P<0.001P<0.001-1.7-2.3-2.5121822SD/索带病理索带数总体（EF）局部开通组的恢复期左心室功能现在是53页\一共有89页\编辑于星期五开通率与死亡率的关系死亡率（%）01234567891030天1年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影术达到TIMI3级PCI后达到TIMI3级从未达到TIMI3级PACT(纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954现在是54页\一共有89页\编辑于星期五各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果302010080859095100患者（%）天数非早期PCI(n=162)准备的补救性PCI(n=323)p=0.00194.4%84.0%JACC2000;36:1489-96SPEED:准备的补救性PCI现在是55页\一共有89页\编辑于星期五急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案现在是56页\一共有89页\编辑于星期五入院前溶栓治疗的益处

0h1h2h3h4h5h6h开通率发病时间院内溶栓治疗院前溶栓治疗0%20%40%60%80%100%入院现在是57页\一共有89页\编辑于星期五

EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383入院前溶栓治疗来自于5项研究的综合分析EMIP 5469 APSAC 55MITI 360 t-PA 33GREAT 311 APSAC 130Schofer 78 UK 43Castaigne 100 APSAC 60所有研究 6318 RR17% p=0.0300.51.01.52.0差异率±95%CI治疗开始时间院前治疗较好院前治疗较差N溶栓治疗分钟现在是58页\一共有89页\编辑于星期五死亡率与时间的关系EMIP研究

EMIPGroup,NEnglJMed329(1993)383院内院前时间（分钟）0-3030-6060-90>907.75.49.77.910.08.012.36.50510150-3030-6060-90>90死亡率（%）**p=0.04现在是59页\一共有89页\编辑于星期五急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案现在是60页\一共有89页\编辑于星期五TAMI1-4研究结果开通率与死亡率的关系EMOhman,Circulation82(1990)78190分钟时开通7天后仍然开通

死亡率（%）90分钟时开通7天后再梗塞无开通n=642n=91n=644.7%10.0%17.2%现在是61页\一共有89页\编辑于星期五再梗塞的病理生理学背景现在是62页\一共有89页\编辑于星期五ANCRLVUF/PTECFlowRLOLAB血栓性阻塞──急性心肌梗死快速溶栓治疗──部分开通Brown,G.B.etal.,1986B现在是63页\一共有89页\编辑于星期五再梗塞(%)024-36小时3周Gulbaetal.,Z.Kardiol.1990有肉眼可见的血栓无肉眼可见的血栓p<0.05p<0.0126.3%43.8%12.5%现在是64页\一共有89页\编辑于星期五

预防再次血栓形成a)抗血栓形成治疗现在是65页\一共有89页\编辑于星期五2天Bleich3天ECSG-618小时H.A.R.T.90分钟TAMI807060504030200开通率（%）79%82%71%83%75%44%52%早期再梗塞问题未经肝素治疗肝素治疗现在是66页\一共有89页\编辑于星期五预防再次血栓形成b)介入治疗：PACT试验的研究结果现在是67页\一共有89页\编辑于星期五noPTCA已开通的梗死动脉行即刻血管成形术：TIMI3级血流noPTCAnoPTCAnoPTCAPTCAPTCAPTCAPTCAPTCAnoPTCA6.9011.9222.8430000心肌梗死复发心肌缺血复发紧急血运重建30天死亡率联合临床终点P<0.0001现在是68页\一共有89页\编辑于星期五急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性病理生理学背景─时间是关键溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？入院前溶栓治疗的合理性再梗塞的问题仍未解决最佳化的溶栓治疗方案现在是69页\一共有89页\编辑于星期五GUSTO研究结果90分钟时开通率开通率(%)SK+肝素

s.c.SK+肝素i.v.t-PA(n=293)(n=283)(n=292)29%25%54%32%28%60%54%27%81%TIMI2TIMI3+肝素

i.v.

GUSTO-AngiographicInvestigators,NEnglJMed329(1993)1615现在是70页\一共有89页\编辑于星期五t-PA血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（ng/ml)（小时）现在是71页\一共有89页\编辑于星期五020406080100稳态持续期对TIMI3级血流开通率的影响Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3开通率(%)rt-PA剂量(mg)1003550652’30’60’稳态持续期rt-PARt-PA+全剂量阿昔单抗50Gemmill30’Neuhaus60’GulbaTIMI14A试验结果现在是72页\一共有89页\编辑于星期五溶栓活性溶栓活性溶栓药物剂量现在是73页\一共有89页\编辑于星期五溶栓活性溶栓活性血栓增长溶栓药物剂量凝血酶活性现在是74页\一共有89页\编辑于星期五溶栓活性血栓溶解血栓增长溶栓药物剂量凝血+GPIIb/IIIa拮抗剂凝血现在是75页\一共有89页\编辑于星期五020406080100稳态持续期对TIMI3级血流开通率的影响Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3开通率(%)rt-PA剂量(mg)1003550652’30’60’稳态持续期rt-PARt-PA+全剂量阿昔单抗5030’Neuhaus60’GulbaTIMI14A试验结果现在是76页\一共有89页\编辑于星期五t-PA血浆浓度模拟t-PA血浆浓度（ng/ml)（小时）现在是77页\一共有89页\编辑于星期五020406080100稳态持续期对TIMI3级血流开通率的影响Antmannetal.JACC1998,31Suppl.191ATIMI3开通率(%)rt-PA剂量(mg)1003550652’30’60’稳态持续期rt-PARt-PA+全剂量阿昔单抗5030’Neuhaus60’GulbaTIMI14A试验结果现在是78页\一共有89页\编辑于星期五3）新的溶栓药物现在是79页\一共有89页\编辑于星期五TNK-t-PA:变化位点T→

NKHRR→

AAAAN

QT苏氨酸103→天冬酰胺(N)N天冬酰胺117→谷氨酰胺K赖氨酸296组氨酸精氨酸精氨酸299→丙氨酸→现在是80页\一共有89页\编辑于星期五TIMI10A不同剂量TNKt-PA的血浆浓度30mgTNK40mgTNK50mgTNK100mgt-PA/90min10410310210060120180240300360时间（分钟）血浆浓度（ng/ml)N.Modi,ThrombHaemostas1998;79:134现在是81页\一共有89页\编辑于星期五TNK:90分钟给药法的开通率nach:C.P.Cannonetal.,Circulation1998;98:2805TIMI10B开通率（%）TNK30mgTNK40mgTNK50mgt-PAn=3021487631154.362.865.862.722.516.322.419.076.8%79.1%88.2%81.7%TIMI3TIMI2现在是82页\一共有89页\编辑于星期五0-11TNK:30天死亡率ASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722主要评估（经调整）Tenecte-Plase(TNK)%Alte-Plase(t-PA)%绝对差异(90%CI)p值Tenecte-plase有利Alte-plase有利次要评估（非经调整）3. 逻辑回归0.03(-0.56-0.61)-0.02(-0.62-0.59)-0.05(-0.62-0.52)6.186.166.096.156.186.140.0060.0060.0