高危儿的管理

高危儿的管理第一页，共六十八页，2022年，8月28日高危儿系统管理的必要性

抢救存活只是成功的第一步，全面改善预后才是最高境界第二页，共六十八页，2022年，8月28日宝宝在孕期的诸多因素、新生儿严重疾病和早产是造成脑瘫、智力落后等残疾的重要原因。早前干预降低脑瘫发生率的临床研究2001~2004年：全国29家医院，2684例早产儿1岁时脑瘫发生率：ｎ脑瘫数（%）轻中重干预组139013（9.4）562常规组129446(34.0)41923第三页，共六十八页，2022年，8月28日高危儿在胎儿期、新生儿期以及日后发育期存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小儿，称为高危儿。第四页，共六十八页，2022年，8月28日高危因素在胎儿期、新生儿期、婴幼儿期中，对胎儿、新生儿、婴幼儿的生长发育和机体重要功能（如脑、心、肝、肾和免疫功能等）有不良影响的因素称为高危因素。第五页，共六十八页，2022年，8月28日高危因素分类产前（胎儿期）高危因素产时（分娩期）高危因素新生儿期高危因素婴幼儿期高危因素第六页，共六十八页，2022年，8月28日产前高危因素孕早期阴道出血孕期感染，TORCH射线、化学物质和药物母孕高症宫内窘迫其他：遗传、不良环境、贫血、多胎妊娠、胎盘功能不良等第七页，共六十八页，2022年，8月28日产时高危因素产时窒息难产剖宫产产伤第八页，共六十八页，2022年，8月28日新生儿期高危因素早产、低出生体重缺血缺氧性脑病、颅内出血高胆红素血症严重感染性疾病寒冷损伤先天缺陷（先天畸形、出生缺陷）第九页，共六十八页，2022年，8月28日主要高危因素前5位高危因素为：早产、HIE、孕期感染、先兆流产、产时窒息产前高危因素占42%，产时高危因素占18%，产后高危因素占40%；以产前和产后的高危因素占多数第十页，共六十八页，2022年，8月28日高危儿的潜危险（1）1、脑发育障碍高危因素脑发育不良缺乏刺激缺氧缺血产伤中毒脑功能异常脑结构异常脑发育障碍脑损伤第十一页，共六十八页，2022年，8月28日高危儿的分类第十二页，共六十八页，2022年，8月28日高危儿的分类健康高危儿发育临界儿、其他高危儿发育障碍、脑损伤和其他危重病症第十三页，共六十八页，2022年，8月28日其他高危儿孕期感染致胎儿和新生儿感染先天性心血管畸形早产儿和低出生体重儿反复感染出生缺陷第十四页，共六十八页，2022年，8月28日发育临界儿已经出现中枢性发育障碍的早期表现，但还不符合脑损伤疾病（如脑性瘫痪、智能低下、癫痫等）诊断明确的高危儿，如果能及时发现、早期干预和治疗，能恢复健康，回归正常儿童的行列。第十五页，共六十八页，2022年，8月28日健康高危儿发育临界儿发育障碍、脑损伤早期干预早期干预高危因素或疾病缺乏早期干预第十六页，共六十八页，2022年，8月28日发育临界儿的临床表现1、中枢性运动功能障碍2、肌张力异常3、姿势异常和姿势反应异常4、异常神经反射第十七页，共六十八页，2022年，8月28日大运动功能障碍

2个月：不能竖头3-4月：仰卧位拉起时头明显后坠4-5月：俯卧位不能支撑，胸部不离床6-7月;不能从俯卧位翻身9月：不能从仰卧位翻到俯卧10月：不能独坐12月：不能扶站、扶走

第十八页，共六十八页，2022年，8月28日精细运动功能障碍3月：不能将手放到口中4月:手握拳，拇子紧贴手掌5-6月：不能伸手抓玩具7-9月：不能两手抓两物10-12月;不会用拇指、食指对向夹取小丸第十九页，共六十八页，2022年，8月28日随诊内容

体格发育和营养状况评价原发病和并发症的诊断及治疗NBNA、CDCC、神经运动检查特殊检查：眼底检查、听力评估、头颅超声、心脏超声等咨询和早期指导发育迟缓儿及脑瘫儿童的诊断第二十页，共六十八页，2022年，8月28日早期干预的方法营养干预生活能力的训练社会适应性的训练品质和人格的培养家长的教育第二十一页，共六十八页，2022年，8月28日早期干预的方法

营养和发育指导：提倡母乳喂养，及时添加辅食，培养良好的饮食习惯，适时进行发育及营养状况评价视听训练：注视及追踪红球，与婴儿说话，听音乐等第二十二页，共六十八页，2022年，8月28日早期干预的方法

运动训练：被动运动—按摩、婴儿操主动运动—俯卧抬头、翻身、爬行、站立和走等康复训练:对出现姿势异常和运动发育落后者进行相应的强化和康复训练第二十三页，共六十八页，2022年，8月28日高危儿随访中需要注意的问题

程序：评估-咨询和指导-提出要求内容：全方位的检查和指导注重对家庭成员的教育，强调父母是第一责任人建立互动和信任的关系第二十四页，共六十八页，2022年，8月28日高危儿童中发育临界儿（发育迟缓儿童）的早期检出--------每个医务人员的责任第二十五页，共六十八页，2022年，8月28日儿童保健科医生是在小儿生后早期最频繁接触孩子的医务人员。一些发育临界儿（迟缓儿童）在早期的症状通常是非常隐匿的，但是如果他们错过了早期被诊断的机会，也就失去了早期治疗和干预的最佳时机。另外，通过对儿童神经行为检查的了解，还可以帮助我们了解儿童神经行为发育的正常进程，以及一些异常的体征.

第二十六页，共六十八页，2022年，8月28日必需强调的是，通过我们的检查去发现一些发育临界（迟缓）儿童的目的，并不是把这些孩子与正常儿童比较后，强调他们的落后，主要是帮助他们向正常发育的方向努力。其中一些发育迟缓儿童经过早期积极干预后，能赶上正常发育水平。使他们今后更好地生活、学习、工作。第二十七页，共六十八页，2022年，8月28日发育临界儿与脑瘫的关系脑瘫是一种在胎儿期至出生后1个月内发育时期非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常。可伴有智力低下、惊厥、行为异常或感知觉障碍等，并需要除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过性的发育落后。脑瘫病儿存在以下4方面异常：运动发育落后；肌张力和姿势异常；主动运动减少和/或出现异常运动；反射异常。第二十八页，共六十八页，2022年，8月28日必须强调脑瘫确诊应在1岁以后。但是如果有窒息和早产等高危因素,在3～4个月内有肌张力不正常，原始反射延迟消失，姿势运动出现延迟或不完全。即使在明显脑瘫征象出现以前，早期可以做出可能是脑瘫的诊断

第二十九页，共六十八页，2022年，8月28日运动发育规律从近至远:生后第一年大脑得以飞速发育，而肢体精细控制能力的发育才刚开始，随着孩子的长大，肢体的运动更加精细，孩子开始具备了一些特殊技能，如扔、写以及跳舞等等。第三十页，共六十八页，2022年，8月28日运动发育规律运动发育规律从泛化到特异:从简单到复杂,首先孩子学会一些很简单的方式，如用哭声代表交流，之后用特殊的语言使交流的方式更加丰富。肢体运动首先是从反射引出的大运动开始的，之后出现许多具有特殊功能的运动，如跑、跳和爬。第三十一页，共六十八页，2022年，8月28日早期发现异常的方法过度激惹喂养困难护理困难运动发育“提前”常用单侧肢体第三十二页，共六十八页，2022年，8月28日0~1月第三十三页，共六十八页，2022年，8月28日0~1个月仰卧位：吸吮和吞咽反射，掌、足握持反射，不对称颈紧张反射，拥抱反射，惊愕反射第三十四页，共六十八页，2022年，8月28日0~1月俯卧位：侧弯反射直立位：迷路紧张反射，支持、踏步反射，头部调整反射婴儿学会了什么？垂直方向感增加维持姿势肌肉的力量俯卧位时调整头部位置保

持气道通畅第三十五页，共六十八页，2022年，8月28日2~3个月仰卧位：拉起反射↑，吸吮、吞咽反射↓俯卧位：侧弯反射↓直立位：支持、踏步反射↓，头部调整↑婴儿学会了什么？靠着大人的肩可以竖起头俯卧位可以前臂支撑，抬头90°

片刻坐位抬头片刻第三十六页，共六十八页，2022年，8月28日2~3月第三十七页，共六十八页，2022年，8月28日2~3月异常表现：

眼：不会注视

耳：对声音无追视

喂养：喂养困难、易呛

运动：拇指内收握拳，不会吃手，俯卧无抬头，头部中线位无法保持干预：

教家长进行视听觉刺激，被动活动抬头，头部调节训练，肘支撑抗重力训练第三十八页，共六十八页，2022年，8月28日4~5个月俯卧位：不对称颈紧张反射↓掌握持反射↓，平衡反射↑俯卧悬垂反射↑坐位：向前保护反射↑婴儿学会了什么？俯卧→仰卧翻身俯卧位双上肢支撑体重独坐片刻、向前支撑抓放玩具第三十九页，共六十八页，2022年，8月28日4~5月第四十页，共六十八页，2022年，8月28日4~5个月第四十一页，共六十八页，2022年，8月28日4~5月异常表现无追视、听觉反应差（听觉追视）表情呆板，很安静或很闹不会翻身（辅助）、不会坐、不会伸手抓东西第四十二页，共六十八页，2022年，8月28日4~5月异常干预：给孩子主动应用手及躯干的机会（少抱）泳圈、滚桶、背篼、吊床、球应用下肢紧张肌牵拉头部中线位保持及双手中线应用口腔运动训练，吸吮、闭唇、闭下颚、为说话做准备，口腔刺激牙刷、奶嘴第四十三页，共六十八页，2022年，8月28日6~7个月仰卧位：拥抱反射消失，平衡反射出现，对称性颈紧张反射出现坐位：出现侧方保护反射婴儿学会了什么？仰卧→俯卧翻身一手支撑体重，一手抓玩具独坐帮助下可以站立第四十四页，共六十八页，2022年，8月28日6~7月第四十五页，共六十八页，2022年，8月28日6~7个月第四十六页，共六十八页，2022年，8月28日6~7月异常表现：

过多选择仰卧位，共同运动过频繁，不会手支撑抬头抓玩具干预：

减少共同运动发展，增加不对称性躯干、四肢运动，为爬、跪、行走做准备。更多地给孩子自主运动的机会，给予语言刺激第四十七页，共六十八页，2022年，8月28日仰卧位：足握持反射消失，对称性颈紧张反射消失坐位：向后保护反射8~9个月婴儿学会了什么？出现膝—手位爬行坐位→俯卧位独坐不需手支撑扶着家具站第四十八页，共六十八页，2022年，8月28日8~9个月第四十九页，共六十八页，2022年，8月28日8~9个月第五十页，共六十八页，2022年，8月28日10~11月第五十一页，共六十八页，2022年，8月28日10~11个月四肢支撑时的平衡反应婴儿学会了什么？没有支持下站立片刻半跪位拉着站起第五十二页，共六十八页，2022年，8月28日8~12个月异常表现：

不会独坐，手精细运动不良，不会爬行，不会站立，干预：半跪→站站立位平衡高位扶走→中位扶走→低位扶走用小推车，少用用学步车第五十三页，共六十八页，2022年，8月28日发育评价过程病史观察特殊测试运动测试神经系统检查感觉测试发育测试第五十四页，共六十八页，2022年，8月28日高危儿家庭监测十项内容（6-1）

1个月手经常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸直或很软如布娃娃2个月头老往后仰、不能竖头，不注视人脸或物体3个月不能抬头，逗不会笑、不会发音，3-4个月的婴儿有斜视及眼球运动不良时，可提示有脑损伤的存在4个月手仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌内收，尤其是一侧上肢存在。5个月俯卧位时手臂不能支撑身体6个月扶立时下肢呈剪刀样，不会神手抓物7个月不能发ba、ma音8个月不会坐9个月不会爬，头和手频繁抖动10个月不会用手指捏小物品，对成人语言反应差

第五十五页，共六十八页，2022年，8月28日早期干预适合孩子的游戏0-1月：人脸2-3月：颜色鲜艳、有声音、足够大的玩具4-5月：运动着的物体、悬挂的物体6-8月：运动、发声玩具9-10月：纸、搭高积木、嵌套式玩具11-12月：家具、捡小的东西第五十六页，共六十八页，2022年，8月28日婴幼儿动作发育训练十步骤颈部转动训练颈背部肌肉训练颈屈曲肌肉训练背部肌肉训练腹肌训练臀肌训练双上肢的支撑训练髋关节屈曲肌肉的训练双下肢伸直训练膝屈曲肌肉的训练

第五十七页，共六十八页，2022年，8月28日训练抬头体位训练球楔形垫早期干预第五十八页，共六十八页，2022年，8月28日训练头部控制第五十九页，共六十八页，2022年，8月28日训练俯卧第六十页，共六十八页，2022年，8月28日训练翻身第