抗菌药物基本原则及小儿抗菌药物临床应用需要注意的几个问题

内容◆抗菌药物临床应用的基本原则◆儿科常用的内酰胺类抗生素◆小儿使用抗菌药物的安全性问题◆小儿使用抗菌药物的用法用量◆医院药学与临床实践现在是1页\一共有58页\编辑于星期五内容抗菌药物临床应用的基本原则儿科常用的内酰胺类抗生素小儿使用抗菌药物的安全性问题小儿使用抗菌药物的用法用量医院药学与临床实践现在是2页\一共有58页\编辑于星期五现在是3页\一共有58页\编辑于星期五抗菌药物临床应用基本原则广州医学院第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法（第二版）广医附一[2009]10号自2009年1月1日起遵照执行现在是4页\一共有58页\编辑于星期五抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药现在是5页\一共有58页\编辑于星期五抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则现在是6页\一共有58页\编辑于星期五临床诊断抗菌药物应用情况痤疮NOS左氧氟沙星分散片0.2g，bid尿失禁左氧氟沙星分散片0.2g，bid高血压左氧氟沙星分散片0.2g，bid病毒性上呼吸道感染左氧氟沙星片0.5g，qd×4腹痛查因头孢克洛胶囊0.25g，bid×6发热查因左氧氟沙星分散片0.2g，bid×2门诊处方--（1）无指征使用抗菌药物现在是7页\一共有58页\编辑于星期五□

患儿，男，4个月11天，体重4.0kg，头孢呋辛0.4givdripbid，联用苯唑西林0.4g

ivdripbid，即一日0.8g？

超剂量用药；联用拮抗药品说明书：头孢呋辛30-100mg/kg苯唑西林50-100mg/kg

门诊处方—(2)用量用法□根据药品说明书的推荐剂量给药□根据药物的药理学特点给药现在是8页\一共有58页\编辑于星期五□患者女，4岁，体重16kg，使用头孢西丁（达力叮）1.5g，ivdrip，qd

用量用法□头孢西丁（达力叮）药品说明书示：静脉滴注常用量：3个月以上儿童每次13.3～26.7mg/kg，每6小时1次或每次20mg～40mg/kg，每8小时一次。由此计算：该患儿体重16kg，一次的静滴剂量为0.5g为宜；而该处方用量用法为1.5g静滴，每天一次，单次剂量过大，易引发药品不良反应，且不能维持药效，因头孢西丁为时间依赖性抗生素，应分次给药为宜门诊处方—(3)现在是9页\一共有58页\编辑于星期五□患者女，3岁，急性上呼吸道感染，联用头孢呋辛酯胶囊＋阿莫西林-克拉维酸钾分散片？联合用药不当门诊处方--（4）用量用法不当

用量用法□因头孢呋辛和阿莫西林克拉维酸钾同属β内酰胺类，作用靶点相似，同用可能产生拮抗作用，致使药效降低，反而不良反应增加现在是10页\一共有58页\编辑于星期五

抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和病人的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用合适的品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等现在是11页\一共有58页\编辑于星期五

抗菌药物临床应用的基本原则

◆给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药重症感染、全身性感染病人初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药现在是12页\一共有58页\编辑于星期五

◆给药次数为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则(PK/PD)给药青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)抗菌药物临床应用的基本原则现在是13页\一共有58页\编辑于星期五内容抗菌药物临床应用的基本原则儿科常用的内酰胺类抗生素小儿使用抗菌药物的安全性问题小儿使用抗菌药物的用法用量医院药学与临床实践现在是14页\一共有58页\编辑于星期五-内酰胺类抗生素的分类◆

青霉素类和半合成青霉素类◆

头孢菌素类◆

非典型的-内酰胺类◆-内酰胺酶抑制剂现在是15页\一共有58页\编辑于星期五-内酰胺类抗生素的共性青霉素类的基本结构为6-氨基青酶烷酸(6-APA)头孢菌素的基本结构为7-氨基头孢烷酸(7-ACA)化学结构：β-内酰胺环现在是16页\一共有58页\编辑于星期五现在是17页\一共有58页\编辑于星期五常用口服头孢菌素第一代口服头孢菌素：

头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代口服头孢菌素：

头孢克洛、头孢呋辛酯、头孢丙烯第三代口服头孢菌素：

头孢地尼、头孢他美酯片、头孢泊肟酯片头孢特仑酯片、头孢布烯第四代口服头孢菌素：目前无现在是18页\一共有58页\编辑于星期五静脉用头孢菌素头孢菌素类抗G+球菌抗G-杆菌酶稳定性第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅵ）头孢唑啉（Ⅴ）头孢拉定（Ⅵ

）头孢硫脒第二代头孢菌素

头孢呋辛（西力欣）头孢替胺（锋替新）头孢孟多酯（孟德新）第三代头孢菌素头孢噻肟头孢哌酮（先锋必）头孢曲松（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素

头孢吡肟（马斯平）现在是19页\一共有58页\编辑于星期五非典型内酰胺类抗生素头霉素类碳青霉烯类氧头孢烯类单环-内酰胺类抗生素内酰胺酶抑制剂现在是20页\一共有58页\编辑于星期五非典型内酰胺类抗生素◆头霉素类

头孢西丁、头孢美唑

抗菌谱广，对G-杆菌作用强，对厌氧菌高敏，对耐甲氧西林金葡菌敏感性差，对铜绿假单胞菌无效

用于G-菌和厌氧菌所致的感染现在是21页\一共有58页\编辑于星期五非典型内酰胺类抗生素◆碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南

抗菌谱广，作用强，对多数G+、G-菌有效，对厌氧菌是-内酰胺类中作用最强者

不仅对内酰胺酶高度稳定，且有抑酶作用

临床用于G+、G-菌及厌氧菌所致的感染现在是22页\一共有58页\编辑于星期五非典型内酰胺类抗生素◆氧头孢烯类拉氧头孢

抗菌谱广，作用强、持久，与第三代头孢菌素相似

对厌氧菌尤其脆弱类杆菌作用强，脑脊液含量高◆单环-内酰胺类抗生素氨曲南

对G-杆菌高敏，G+球菌、厌氧菌耐药，为窄谱杀菌剂

对G-杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定

用于G-需氧菌所致感染现在是23页\一共有58页\编辑于星期五内容◆抗菌药物临床应用的基本原则◆儿科常用的内酰胺类抗生素◆小儿使用抗菌药物的安全性问题◆小儿使用抗菌药物的用法用量◆医院药学与临床实践现在是24页\一共有58页\编辑于星期五头孢菌素类的不良反应◆过敏反应：皮疹最常见，亦可见药热、嗜酸性粒细胞增多等。过敏性休克较青霉素少见◆胃肠道反应：口服制剂较多见（恶心、呕吐、腹泻），头孢哌酮亦常见◆局部刺激性：注射部位疼痛◆肾脏毒性：第一代头孢菌素多见◆血液系统：低凝血原酶症而致出血，及戒酒样反应（头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢、头孢美唑）◆中枢神经系统：大剂量用药时可引起抽搐、昏迷等现在是25页\一共有58页\编辑于星期五头孢拉定静脉滴注引起血尿报告（1988-2005年6月共210余例）

血尿多发生于静滴后或连续用药的第2、3天报告者例数文献糜丽珍16医学理论与实践1996.9（8）：375黎锵5广州医药1996.09(3）：16万金意6药物不良反应杂志2001.03（3）：194谭志萍等18药物不良反应杂志2002.4（6）：371李翠昌中国医院药学杂志1998.18（2）：90柳文兰3海南医药1996.（1）：60现在是26页\一共有58页\编辑于星期五头孢拉定致肾毒性头孢拉定进入体内后主要集中分布于近曲小管上皮细胞和肾间质组织，大剂量应用时尿液浓度过高，可引起近曲小管坏死和急性肾衰，出现血尿、蛋白尿及肾功能减退。头孢拉定全天剂量一次性静脉滴注，或者是即使分次给药，但静脉滴注时间中药物浓度过高，引起肾脏损害，出现血尿。

—摘自《中国现代医学杂志》之《头孢拉定静脉滴注致小儿血尿20例临床分析》现在是27页\一共有58页\编辑于星期五（2006）SFDA公布

头孢曲松与钙制剂合用引起新生儿死亡

头孢曲松钙为主要成分的胆、肾结石症及相关并发症头孢曲松钠主由肾脏排泄(给药量的33%～67%，平均40%)，其余部分经胆道系统排泄，故在胆汁与肾脏中浓度很高头孢曲松为阴离子，与钙离子亲和力较高而形成不溶性头孢曲松钙沉淀，并很快在胆管或胆囊以及肾收集系统形成结石(或泥沙)，尤其是在彼此均为高剂量或长疗程时更易发生现在是28页\一共有58页\编辑于星期五2007年2月15日，中国国家食品药品监督管理局评价中心确定了配伍使用头孢曲松钠与含钙溶液发生不良事件并导致死亡的病例，所有病例均为新生儿或婴儿因此，决定立即对头孢曲松钠说明书进行修订，头孢曲松钠制剂说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液）以及林格氏（复方氯化钠溶液）等含有钙的溶液中使用”

头孢曲松不宜和含钙溶液合用现在是29页\一共有58页\编辑于星期五头孢曲松不宜和含钙溶液合用注意前后48小时禁用我们临床工作常见的含Ca++制剂:TPN肝素钙林格氏液法安明葡萄糖酸钙注射液注射用亚叶酸钙依地酸钙钠注射液碳酸钙乳酸钙氯化钙注射液硫酸钙磷霉素钙非诺洛芬钙现在是30页\一共有58页\编辑于星期五头孢曲松不宜和含钙溶液合用

中国SFDA要求修改的新说明书现在是31页\一共有58页\编辑于星期五在药品说明书[禁忌症]部分的“新生儿”子项目中增加了：“……罗氏芬不得与含钙静脉注射溶液合用，包括持续输入含钙液体（如胃肠道外营养），……曾有过在新生儿的肺和肾中出现头孢曲松钠-钙复合物沉淀而引起死亡的病例报告……患有高胆红素血症的新生儿（尤其是早产儿）不宜使用罗氏芬。”头孢曲松不宜和含钙溶液合用现在是32页\一共有58页\编辑于星期五头孢曲松不宜和含钙溶液合用在[警告]部分任何年龄患者都不宜混合使用或同时使用罗氏芬与含钙液体，包括持续输入含钙液体(如胃肠道外营养)，即使是在不同的部位使用不同的给药方式出于理论上以及头孢曲松钠半衰期的考虑，任何患者在使用罗氏芬48h之内不宜使用含钙溶液没有数据证明静脉头孢曲松钠和口服含钙产品、肌内注射头孢曲松钠和含钙产品（静脉注射剂或口服剂）之间存在相互作用现在是33页\一共有58页\编辑于星期五现在是34页\一共有58页\编辑于星期五现在是35页\一共有58页\编辑于星期五现在是36页\一共有58页\编辑于星期五其他抗菌药物应用的安全性◆氨基糖苷类抗生素:耳、肾毒性,小儿患者应尽量避免应用,有人建议6岁以下禁用

◆万古霉素和去甲万古霉素:有一定肾,耳毒性,小儿患者仅在有明确指征时方可选用,并应进行血药浓度监测,个体化给药

◆四环素类抗生素:可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良.不可用于8岁以下小儿

◆喹诺酮类抗菌药:由于对骨骼发育可能产生的不良影响,该类药物避免用于18岁以下未成年人现在是37页\一共有58页\编辑于星期五内容◆

抗菌药物临床应用的基本原则◆儿科常用的内酰胺类抗生素◆小儿使用抗菌药物的安全性问题◆小儿使用抗菌药物的用法用量◆医院药学与临床实践现在是38页\一共有58页\编辑于星期五小儿抗菌药物的应用◆了解小儿生长发育的特点◆

根据药品说明书的推荐剂量给药根据药物的药理学特点给药◆提倡序贯疗法◆合理联合用药现在是39页\一共有58页\编辑于星期五病理和生理特点胃排空时间较长，一般为6～8h，胃液pH较高（pH6～8），肠蠕动慢而且不规则，因此对药物的生物利用度有明显影响，使某些主要在胃内吸收的药物其吸收率比成人高如：地高辛、青霉素、苯唑西林、氨苄西林、磺胺类药、甲氧苄啶、地西泮等；相反可使庆大霉素、苯妥英钠、苯巴比妥吸收减少现在是40页\一共有58页\编辑于星期五病理和生理特点小儿肌群少，皮下脂肪少，遇刺激可使周围血管收缩，肌内注射影响药物的吸收小儿肝功能不完善，可使药物的清除半衰期延长，毒性反应增加血浆蛋白，尤其是清蛋白比例低，使药物与血浆结合减少，使自由药物增加而导致中毒。如阿莫西林、青霉素钠、苯唑西林现在是41页\一共有58页\编辑于星期五病理和生理特点小儿泌尿系统功能发育不全，引起某些药物在体内蓄积，如青霉素、氨基糖苷类抗生素，主要靠肾小管分泌排出体外婴幼儿神经系统发育也不成熟，药物血脑屏障通透性较强，药物易引起中枢神经系统不良反应现在是42页\一共有58页\编辑于星期五头孢菌素头孢拉定（先锋Ⅵ）静脉用头孢菌素类小儿剂量第一代第二代第四代头孢唑啉（先锋Ⅴ）头孢呋辛（西力欣）头孢替胺（锋替新）头孢西叮（达力叮）头孢吡肟（马斯平）第三代头孢唑肟（法洛西）头孢曲松（罗氏芬）头孢哌酮（先锋必）头孢他啶（复达欣）头孢孟多酯（孟得新）50～100mg/kg/d，bid或tid，静脉给药50～100mg/kg/d，qid，静脉给药30～100mg/kg/d，tid或qid，静脉给药60～120mg/kg/d，tid，静脉给药40～80mg/kg/d，tid或qid，静脉给药50～100mg/kg/d，tid或qid，静脉给药50～200mg/kg/d，bid～qid，静脉给药50mg/kg/d，tid～qid，静脉给药20～80mg/kg/d，qd，静脉给药30～100mg/kg/d，bid～tid，静脉给药30～50mg/kg/d，bid，静脉给药现在是43页\一共有58页\编辑于星期五青霉素类、头孢菌素类、克林霉素为时间依赖性抗生素，t1/2为0.5-2h，抗菌效果取决于血药浓度大于MIC的维持时间，故应分次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类为浓度依赖性抗生素，可一日一次给药。根据药物的药理学特点给药现在是44页\一共有58页\编辑于星期五药代/药效学（PK/PD）原理药效学：药物对机体的药理作用（疗效/副作用）关键：是否达到有效杀菌，不产生耐药与时间依赖性药物杀菌活力有关的PK/PD参数是T＞MIC，即血药浓度达到或超过MIC持续的时间占两次给药间期的百分比与浓度依赖性药物杀菌活力有关的主要参数是AUC24h/MIC或Cmax/MIC现在是45页\一共有58页\编辑于星期五根据PK/PD原则制定给药方案已知药物的PD参数和药物对细菌的MIC值药物参数给药次数β内酰胺类血药浓度超过MIC的时间至少为2次给药间期的50%，以使T＞MIC的时间尽可能的长1日多次给药氨基苷类应使Cmax/MIC≥81日1次给药氟喹诺酮类治疗严重感染时应Cmax/MIC≥8；AUC24/MIC≥125，每日给药1次或2次现在是46页\一共有58页\编辑于星期五药代/药效学(PK/PD)参数参数 药物种类T＞MIC 青霉素、头孢菌素、氨曲南克林霉素、万古霉素、碳青霉烯

Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类现在是47页\一共有58页\编辑于星期五序贯治疗◆序贯疗法◆降级疗法◆转换疗法现在是48页\一共有58页\编辑于星期五序贯疗法序贯疗法是指同一种抗生素不同剂型间的转换，即由静脉给药变为口服，其药效不变。如阿莫西林-克拉维酸和头孢呋辛由注射剂向片剂的转换降级疗法又称“下行疗法”,是指相同或不同种类抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效下降。这种转变一般是由高级抗生素改为低一级的抗生素转换疗法是指不同抗生素由静脉给药改为口服给药,其药效不变。一般是同一级抗生素不同药物之间的转换现在是49页\一共有58页\编辑于星期五中国呼吸与危重监护杂志2008年1月第7卷第1期现在是50页\一共有58页\编辑于星期五头孢呋辛序贯疗法头孢呋辛序贯疗法：成人静脉滴注1.5g/次，bid，维持3天；继以片剂口服0.5g/次，bid，维持6～8天）治疗下呼吸道感染具有很好的临床疗效，安全性高，使用方便。

—摘自《头孢呋辛钠和头孢呋辛酯序贯疗法治疗下呼吸道感染22例疗效评价》现在是51页\一共有58页\编辑于星期五

抗菌药物不合理使用抗菌药物用法不合理处方号处方医生临床诊断抗菌药物的用法7658129急性支气管炎0.9%NS100ml＋头孢呋辛1.0g，ivdripqd×27658129支气管哮喘0.9%NS100ml＋头孢孟多1.5g，ivdripqd×27742085上呼吸道感染0.9%NS100ml＋头孢西叮1.0g，ivdripqd×37741198—774119