腹膜透析导管和并发症的处理

/腹膜透析导管和并发症的处理通路的处理对长期成功地进行腹透的病人是个基本要素。正确的导管植入和术后出口处愈合的护理是建立一个成功和永久性腹胫通路的关键.导管有关并发症的早期干预和治疗对维持腹膜通路和改善患者结果是必要的。尽管在血透和腹透的导管领域已取得了进步，但通路问题将仍然是透析病人发病的重要原因。腹透导管有关的感染和并发症仍将是终止腹透的主要原因。使用已确立的原则和指南，使腹透导管有理想的结果.＜〈最合适的腹透导管和并发症的处理>〉是基本对当前医学文献综述的及作者临床经验发展而来。它分为手术时护理,感染和非感染性并发症，并在附录中提供了详尽的参考文献和额外的信息。根据这本指南性质，它不应被看作是毫无漏的,我们鼓劢使用者对这里来涉及的特殊问题进行追究。这本指南并不打算成为已学的实践,也不想代替医学临床判断。本指南的目的为简化腹透导管的处理。我们希望它将帮助您通过优化腹透导管结果而改善对病人的护理。使用指南本指南编排设计为使用者提供了获得最佳腹透导管处理的一个方法。每一部分是涉及为达到所希望的临床结果的关键活动，为提高对导管并发症的早期认识,并予以适当的临床干预以及收集对预后估计所必需的临床资料。临床护理过程明确改进腹透导管处理的临床护理过程.第一步检查评估明确主要的临床发现以必须与护理计划的形成相结合.确定主要临床表现并与护理计划相结合.其目的是协助正确的临床判断，促进小组工作的协调。第二步关键的活动明确肾病治疗小组的主要活动，组织与支持达到理想的临床结果。明确通过组织和支持以获得预期临床结果的肾病小组的主要活动。第三步病人培训应用评估与诊断结果制定个体化的病人/护理人员培训计划，最大程度熟练自我的护理，增进对治疗的适应性。第四步结果评估收集有关基础资料以使通过分析对比确立需要跟踪、发展趋势以改善临床预后。其分析方法有临床监测软件,如POETＴM和持续私生活质量改善（CQI)分析方法。腹膜透析导管的植入与护理理想的腹透导管植入时机应该在其使用前2~6周。这段时间可以保证导管内套及外套的固定及出口处愈合。术前处理第一步关键的评估∙确定影响伤口愈合和出口处理的因素.——如糖尿病，使用激素，慢性咳嗽等。∙评估是否需要腹壁薄弱或疝修复.第二步关键的活动∙鼻腔内金黄色葡萄球菌以克定是否为带菌状态。∙确定导管植入日期。∙确定出口位置。-－坐位标记—-避开疤痕,皮带线位置，脂肪和皮肤皱折及衣服压力点-—两侧标记-—位于能发挥体的自我护理技能处利侧，视力,动手能力,力量和运动技能∙提供术后支持与护理指导。开始透析若在伤口愈合前因尿毒症状态需要透析,作下面计划之一：∙低容量腹透（5０0至１00０ml）以避免渗漏.∙暂时性血液透析直到伤口愈合.第三步病人培训确保腹透教育计划实施内容包括:∙导管的永久性∙腹透治疗的基础∙自我护理概念∙术后导管护理与病人复习文字性手术指导术前1∙复习导管植入过程∙午夜后镇静剂∙肠道准备∙排空膀胱∙用消毒肥皂沐浴术后∙保持敷科清洁，干燥，安全地绑扎∙在切口彻底愈合之前不淋浴或盆浴∙当切口出血，疼痛或触痛时立即报告∙切口愈合前避免下列活动(2～6周)—-提重物-—爬梯—-用力过度和便秘∙严重咳嗽时，应报告∙提供预防性抗生素治疗的指导,包括药物与食物的相互作用.第四步结果评估收集以下病人资料∙病人基本情况(人口统计数据)∙ESＲD诊断∙伴发疾病∙转诊日期∙金葡萄培养结果及预防性应用抗生素详情∙将资料输入导管处理的数据库（如POETTＭ软件）围手术期和手术期处理腹透导管应由能胜任的且富有经验的外科医生或肾科医生植入。置管小组的技能与称职与否直接影响着出口处的愈合及导管的长期良好功能。[１］良好的导管置入技术是避免导管出口和／或隧道的感染最要的方面之一。无论是由外科医生在手术室还是由肾科医生在床边进行，腹透管植入过程应达到任何遵循外科操作的标准。第一步关键评估∙证实术前准备工作完成-－服用镇静剂-—肠道完成准备-－排空膀胱∙证实导管出口处标记合适∙检查鼻腔内金葡萄培养结果及预防应用抗生素第二步关键的活动病人准备∙术前1小时予抗葡萄球菌的抗生素——最常用第一代头孢菌素-—避免应用万古霉,以防耐药菌株—-计划植管后6~1２ｈ抗生素的用量∙进行外科手术备皮使用电剃刀以免皮肤破损导管准备∙生理盐水浸泡导管涤纶套∙排挤出涤纶套中的空气（帮助组织长入使涤纶套固定）植入导管∙腹壁切口为侧位旁边正中切口来固定深层袖，以减少疝及／或液体渗漏∙将导管的腹内段放于壁层和脏层腹膜之间，避开肠管及大网膜组织∙深层袖套应在腹壁肌层或在腹膜区∙在深层袖套下用可吸收线荷包缝合关闭腹膜∙皮下套与出口处相距2ｃm∙从套出口处的隧道直径与导管相同∙使出口处方向向下∙不推荐出口处缝合证实导管功能:(可以最终关腹之前完成)∙使用1升的腹透液冲洗导管5分钟,用同样时间使之流出.∙注入0。9％盐水60ｍｌ，证实可轻易回吸30～40ml∙当有血凝块或纤维时，加肝素５00~１0０0ｕ/Ｌ最后导管处理:∙接钛接头∙加帽或与帽的连接装置∙无菌敷料覆盖,胶布固定∙将导管安全缚地在腹壁上几个部位以胶布固定∙不推荐用透明的不透气的敷料第三步病人培训∙病人出院前进行术后指导复习∙提供文字指导材料∙复习术后用药∙作好术后教育的门诊预约和常规每周换药计划第四步结果评估检查手术报告作为导管的基础资料∙日期，术者,门诊／住院置管∙导管的类型、材料。纶套位置,出口处方向∙导管功能∙金葡萄菌培养结果及预防用药情况∙将资料输入导管处理软件(如POETTM软件）术后处理良好的术后扩理可以促进出口处伤口及导管隧道的愈合.这包括导管制动,减少暴露于细菌污染环境。植入导管后应有2至6周的愈合期再开始透析。若需要早期透析,应该使用小容量交换,仰卧或斜卧，并经常检查有无渗漏。每周应进行术后的评估与换敷料，这应由有经验的人员戴好口罩及手套进行无菌操作。第一步关键的评估∙证实已完成术后抗菌素用量∙评估导管出口及切口愈合情况—-无出血,渗漏—－无疼痛或痛第二步关键的活动∙每周检查及换敷料或在下列情况下增加频度:－－愈合延迟-—感染－-明显的污染—-潮湿∙保持清洁，干燥,敷料完整∙戴口罩和手套进行无菌操作∙出口处护理-－减少不必要导管操作--进行出口处检查与分类——触摸皮下隧道－—使用无剌激性溶液（如Shurclｅns,生理盐水)清洁—-使用聚烯吡酮碘及过氧化氢(双氧水）保护窦道和切口∙胶布固定敷料∙固定导管∙每2~4周进行鼻腔内金葡萄菌培养以确定是否带状态等，直至１次阳性或3次阴性相应治疗。∙若导管有一段时间不使用，没有必要检查其通畅性和功能。第三步病人培训∙对患者进行术后指导复习——保持清洁、干燥、无菌敷料安全固定-—避免出口部污染与潮湿－－导管制动--良好的卫生习惯--切口愈合前不进行淋浴或盆浴－－导管愈合（２~6周)前避免举重物、爬梯、用力过度、便秘—-出口或隧道异常情况如(出血或其他的引流)、疼痛、触痛或腹部外伤应通知腹透医护人员∙导管植入后换敷料应由有经验的腹透工作人员或经培训的患者进行∙病人术后调换敷料—-认识早期感染征象—－口罩、手套无菌操作—－检查出口处,触压隧道——检查时要保持导管制动--清洗无剌激性溶液第四步结果评估收集以下资料∙出口分类∙记录培养日期、结果、药物、剂量、持续时间对治疗的反应∙将资料输入导管处理数据库（如POETTM软件)腹膜透析导管的长期护理良好的腹透管长期护理着重于维持健康的出口处,及导管通道。一年的导管存活率应超过８0％。［1]主要的护理内容为：经常观评估导管出口处,早期识别和治疗出口问题,防止污染及导管制动,以引起损伤。第一步关键评估∙用放大镜检查出口情况∙触诊隧道2∙出口处外观分类４－—无出血、引流物、红肿、疼痛、触痛∙比较每次门诊时出口处分类∙证实腹透管的功能和通道的完整性∙与病人复习长期导管护理∙估计导管结局—－腹膜炎发生率－-出口/隧道感染率—-导管存活第二步关键的活动∙每次门诊均记录出口及隧道的外观∙必要时作出口处培养∙必要时作出口处护理∙每2～4周作鼻腔培养，以确定金葡萄菌带口状态,直至1次阳性并作相应处理或3次阴性∙检查及制定个体化的导管及导管出口处护理计划第三步病人培训每天常规出口护理∙在做导管护理前先检查导管出口处及隧道∙推荐淋浴，避免在盆中浸泡∙使用液体抗菌皂清洗出口处∙清洗剂应无剌激性,无毒性，抗菌及是液体∙不要将清洁剂在溶器之间转换以免交叉污染∙用盐水或肥皂和水软化硬痂,不要强行揭痂∙任何时候都应用胶布或固定装置使导管制动∙敷料覆盖以防污染∙已愈合的出口处不覆盖，但应保持干燥∙如果出口处变湿或外观污染应进行出口处护理∙出口处或导管受损应进行报告∙如果进行预防治疗，应告知药物与食物的相互作用第四步结果评估收集以下资料：∙出口处分类∙培养日期，结果和治疗∙金葡菌培养(带菌状态)结果及预防性治疗∙将资料输入导管处理数据库（如ＰＯEＴTM软件)非感染并发症导管周围和皮下的渗漏常与导管置入技术不当，解剖异常，在愈合前即使用导管、或创伤有关。在导管置入和最初30天发生的渗漏多为向外渗漏，在导管出口或切口处明显。皮下渗漏可通过延长休息期解决.皮下漏渗涉及到会阴部提示是较大的渗漏，需要暴露切口，或检查是否存在解剖缺陷.渗漏的处理第一步关键的评估患者危险因素:∙组织愈合不良的病人(糖尿病，老年人，营养不良及服用激素者）∙腹部外科手术史,疝及肥胖病人表现１:∙切口或导管出口处渗液∙腹部水肿或腰围增粗∙阴,阴茎或阴唇水肿∙无容量超时荷出现单侧的胸腔积液∙交换液流出量下降第二步关键的活动外部渗漏：∙在切口或导管出口处流出，清澈的液体，糖试纸含糖∙记录出口，皮下袖套，隧道及切口的情况∙换敷料后发现液体流出增多皮下渗漏：∙检查腰围∙检查腰背部皮下水肿∙检查阴囊、阴茎、阴唇部水肿∙腹部CT必要时增加临床观察诊断：∙造成增强CT∙腹腔造影（见附录)∙腹部造影透视∙腹腔闪烁治疗透析治疗:∙以开始透析平卧位使用，低容量(500—１5０0ｍｌ)透析液交换，直至渗漏停止∙若需要时，血透支持1~２周在并不需要紧急透析的新病人:∙延迟2天至3周进行腹透，必要时直到渗漏停止∙若外渗漏，在训练有素的工作人员在场时重新腹透侵入性方法：∙持续渗漏可能需外科修复.∙在愈合期如需要时应提供血透支持∙反复渗漏可能需重置导管第三步病人培训∙在存在渗漏时，应注意监测导管出口处感染和腹膜炎的症状和体征∙改变换药方式和频率以适应引流的增加∙向有潜在渗漏的身体改变∙若需要在外科修复后可改变透析方将腹腔压力减至最低限第四步结果评估收集以下资料:∙出口处/切口情况∙皮下套与隧道情况∙渗漏的类型∙诊断性试验和结果∙透析处方的改变∙将资料输入导管处理数据库(如POＥTTM软件)堵塞的处理流入和流出堵塞通常发生于腹膜透析早期，但也可发生于任何时期，尤其是腹膜炎期及其后.明确的原因有助于选择适当的治疗方法。第一步关键的评估流入堵塞:∙机械性梗阻；如紧闭的夹子或连接装置的纽结，∙置管后血凝块或纤维蛋白堵塞∙纤维蛋白成流出堵塞:∙管路装置或腹透管的机械阻塞∙置管后血凝块或纤维蛋白堵塞∙纤维蛋白∙便秘∙导管端移位出盆腔∙导管被包绕--大网膜包绕－-粘连第二步关键的活动保守无创性治疗∙排除管路装置,腹透管管路及纽结∙改变体位∙去除阻塞(由有经验的PD人员）用5０cc注射器在中等压力下输入透析液或生理盐水(“推”和“拉”方式）∙纠正便秘∙腹部平片观察导管位置侵入性治疗1∙腹腔镜∙在X线透视下，由硬质金属丝或操针进行调整∙Fogarty导管法∙外科剖腹重新置管或换管∙大网膜部分切除治疗纤维蛋白相关的堵塞∙每次交换时在腹液中加入肝素500～２０00ｕ/L∙尿激酶/链激酶１0,０00u加入２ml内注入导管存留2小时第三步病人培训∙胶布固定连接装置和腹透以防纽结∙如果行AＰD，睡觉时应将管路位置放好以防纽结∙通过饮食，运动和软化剂予防便秘第四步结果的评估收集以下资料∙堵塞的类型(流入/流出）∙病因∙临床表现及对治疗的反应∙将资料输入导管处理数据库（如POEＴTM软件）疝的处理明显的腹壁疝应在开始腹膜透析之前修复，腹腔内透析液所致腹壁压力增高可以使疝增大。若不治疗,可出现疝进一步增大,肠道嵌顿，以致于腹透不能继续进行。常见的疝为切口疝，脐疝和腹股沟疝.腹透管植入以正中切口代替通过腹直肌的旁区中切口。第一步关键的评估∙脐部，腹股沟区或切口处突出∙测定可复性/疼痛/大小∙若存在切口疝,回顾导管植入过程第二步关键的工作∙观察及检查可疑部位∙转外科医生决定干预∙安排患者随访治疗∙明显的疝需要外科修复∙2~4周修复术后开始进行卧位,间歇性低容量透析∙若需要时血透支持第三步病人教育∙避免-－过度用力--咳嗽－—便秘--爬梯—-提物∙在疝的大小增加或疼痛加重时报告∙在外科修复之后,指导病人坚持导管出口与手术切口分开换敷料以防交互污染∙注意复发第四步结果评估∙收集以下资料-—疝的类型－—治疗方法——结果－－透析处方的改变——将资料输入导管管理数据库（如POETTM软件)感染并发症出口处及皮下隧道感染的处理理想的长期出口处和隧道的护理应进行皮肤及周围组织评估,监测是否存在红或压痛，出现脓性分泌物立即培养,使用经验性抗生素治疗,直至培养结果出来.出口处和隧道感染若对药物治疗无效，应拔除或修正导管。第一步关键的评估1∙出口处的脓性分泌物，可以从隧，纶套或窦道中自行流出或挤出∙持续发红可能是脓性分泌物的先兆∙疼痛或出口处的触痛或隧道部的触痛∙金葡菌的带菌状态/预防随访第二步治疗与护理∙脓性渗出物或引流物的培养和革兰氏染色-－有经验的腹透护士可通过经压套或向下轻拉导管以取得液体。∙若有征根据临床表现，开始经验性治疗∙对出口处,窦道，隧道的情况进行监护，归类和记录∙皮下隧道超声波有助于诊断如疑隧道感染。∙增加调换敷料次数∙安排临床随访以评估其对治疗的反应第三步病人培训∙修改导管出口护理——每天清洗１～2次—－避免毒性制剂进入窦道-－必要时更换清洁剂∙用盐水、肥皂水和清水软化结痂∙不可强力去除结痂∙每次清洁后换新的无菌敷料∙保护出口处，使其不暴露于微生物环境或创伤∙回顾抗生素/抗酸药／食物间相互作用治疗9获得渗出液和/或引流物／培养及革兰氏染色结果革兰氏阳性革兰氏阴性细菌口服耐青霉素酶青霉素或第一代口服头孢菌素48~72小时环丙氟哌酸（仅用于成人）500mg,Biｄ口服依培养和药敏结果调整抗生素(ISPD推荐）依培养和药敏结果调整抗生素（ＩSＰD推荐)若无改善加用利福平600mg/d口服若存在假单孢菌或无改善考虑加用头孢他定负荷量50０mg/L加入腹透液维持量１25ｍｇ/L加入每袋腹透液2周后重新评估感染控制停止治疗感染好转；继续治疗２周,并再评估经足够及长程抗生素治疗若无改善；考虑导管修正（刮去纶套）或拔管第四步结果评估收集以下资料∙记录培养、微生物、药物治疗的日期∙记录感染控制日期∙记录复发细菌、日期、药物治疗∙记录再培训日期∙将资料输入导管处理数据库(如POＥTＴM软件）腹膜炎处理良好的长期腹膜透析处理的关键是预防腹膜炎。包括导管入规范，使用先进的连续系统,最重要的是在换液过程中病人坚持无菌操作，导管出口的良好护理方案。早期识别腹膜炎的症状和体征并及时进行治疗应该在病人培训计划和随访中加以强调.第一步关键评估1∙混浊的流出物∙腹痛和/或发热∙临床诊断1１：∙存在下述三项标准中的二项-—腹痛--流出液混浊，白细胞>10０／mm3其中至少50%为多形核白细胞-—革兰氏染色或培养确定微生物第二步关键的活动开始进行下列步骤:—-（由病人或透析的腹透护士操作)∙换下引流袋，取样送检作白细胞计数与分类,细菌革兰氏染色与培养∙若存在流出液混浊在新入透析液中加入500～1000Ｕ/L的肝素，直至流出液清晰为止（48～７2hr）∙在只存在流出液混浊，无临床症状者，可等2～3h至实验室结果出来后处理∙流出液混浊伴腹痛和/或发热--开始进行2~３次快速交换以下减轻不适--在等待实验结果1小时内进行初始经验性炎治疗第三步病人培训∙出现透析液混，腹痛和/或发热时立即与腹透中心联系∙留取透析液样本∙开始减轻症状的处理—-疼痛存在时，快速交换２~3次∙腹腔内加入抗生素∙每袋透析液中加入肝素500～100０Ｕ/L，直至流出液清晰∙持续流出液混浊应报告腹透中心∙按排技术操作方面的再培训治疗90小时头孢唑啉或头孢嚷吩及氨基糖甙类间断剂量（1袋／天）残余尿量（ml／天)药物连续剂量无尿(〈500ml/ｄ)非无尿(〉50０ml／l）头孢唑啉或头孢噻吩５00mg／L负荷量,之后125mｌ/L（加入每袋）500mｇ／Ｌ（ｏr1５mg/ｋg)增加剂量25％庆大霉素乙基西棱霉素妥布霉素8mg／L负荷量之后４ｍg／L加入每袋0．6mg/ｋｇ1。５ｍg/ｋｇ开始负荷量丁胺卡那2５mg/L负荷量之后12mg／L(每次交换）2mg/kg５mg／ｋg开始负何量＋∙根据培训和药敏结果继续评估和治疗方案调整，特殊微生物的培养结果处理参照下述部分.有残余尿量的病人可以增加0。6mｇ/ｋg的剂量，次数增加可依据其血浆和/透析液液度。第四步结果评估∙记录培养、微生物及药物治疗的日期∙记录感染控制日期∙记录复发的细菌，药物治疗的日期∙过度期肾脏替代治疗方法∙记录导管拔除时间∙记录新导管植入日期∙记录相关因素：操作方面问题、病人因素、出口感染、隧道感染∙再教育、培养的日期∙将资料输入导管处理库（如POＥＴＴM软件）腹膜炎处理—－-—革兰氏阳性菌腹膜炎第一步关键的评估1∙混浊的流出液∙腹痛和／或发热临床诊断:∙存在下述三项标准中二项-－腹痛-－流出液混浊，WBC〉1００mm3，其中至少５0%为多形核中性粒细胞∙革兰氏染色及培养确定液生物第二步关键的活动开始进行下列步骤：-—(由病人或透析的腹透护士操作）∙换下引流袋,取样送检作白细胞计数与分类，细菌革兰氏染色与培养∙若存在流出液混浊，在新入透析液中加入５０0~1０00Ｕ/L的肝素,直至流出液清晰为止正常∙在只存在流出液混浊，无临床症状者，可等2~3h至实验室结果出来后再开始治疗流出液混浊伴腹痛和/或发热－—开始进行2~3次快速交换减轻不适—－在等待实验结果１小时内进行初始经验性抗生素治疗第三步病人培养∙出现透出液混浊，腹痛和/或发热时立即与腹透中心联系∙留取透析液∙开始减轻症状的处理疼痛存在时，快速交换2～3次治疗期腹腔内加用抗生素∙每袋透析液中加入肝素500～1000U／L直至透出液清晰∙持续透析液混浊应报告腹透中心∙安排技术操作方面的再培养治疗9０小时开始用头孢唑啉或头孢噻吩和氨基糖甙类抗生素经验治疗*24~48小时培养结果为革兰氏阳性菌(由药敏类型选择治疗药物)肠球菌属金黄色葡萄球菌其它革兰氏阳性菌停用头孢菌素;加用氨苄青霉素12５mｇ/L;继续应用氨基糖甙类停用氨基糖甙类;继用头孢菌素；加用利福平６０0mg/天,口服停用氨基糖甙类继用头孢菌素96小时∙若无改善应重新培养及评估∙如果培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及临床上患者对治疗无效,可考虑应用克林霉素或万古霉素∙评价隐匿的隧道感染治疗时间14天21天14天＊参见腹膜炎开始的经验治疗第四步结果评估∙记录培养、细菌、药物治疗的日期∙记录感染控制日期∙记录复发的细菌,药物治疗的日期∙过度期肾脏替代治疗方法∙记录导管拔除时间∙记录新导管重置日期∙记录有关因素、操作问题、病人因素、出口感染、隧道感染∙再教育培养日期∙将资料输入导管处理数据库(如POEＴTM软件)腹膜炎处理－———革兰氏阴性菌腹膜炎第一步关键评估1∙混浊的流出液∙腹痛和／或发热临床诊断：∙存在下述三项标准中二项—－腹痛-—流出液混浊，WＢC>100/mm3，其中至少50%为多形核中性粒细胞—-革兰氏染色及培养确定微生物第二步关键的活动开始进行下列步骤:-－（由病人或透析的腹护士操作）∙换下引流袋,取样送检作白细胞计数与分类，细菌革兰氏染色与培养∙若存在流出液混浊，在新入透析液中加入５00～100０U/L的肝素，直至流出液清亮为止通管∙在只存在流出液混浊，无临床症状者，可等2～3h至实验室结果出来后再处理∙流出液混浊伴腹痛或发热-－开始进行2～3次快速交换以减轻不适-－在等待实验结果1小时内进行初始经验性抗炎治疗第三步病人培养∙出现透液混浊，腹痛和/或发热时立即与腹透中心联系∙留样透析液样本∙开始减轻症状的处理疼痛存在时，快速交换2~3次∙在治疗期腹腔内加用抗生素∙每袋透析液中加入肝素５0０~10０0Ｕ/Ｌ直至透出液清晰∙持续透析液混浊应报告腹透中心∙安排技术操作方面的再培养治疗９0小时头孢唑啉或头孢噻吩与氨基糖甙类的初效经验性治疗＊24～48小时培养结果为革兰氏阴性菌(由药敏类型选择治疗药物）单个革兰氏阴性非黄（单孢)杆菌假单孢菌/黄(单孢)杆菌多种微生物混和/或厌氧菌由药敏类型调整抗生素继续应用氨基糖甙类治疗;停用头孢菌素，加用抗假单孢/黄杆菌的抗生素*＊考虑外科干预并加用甲硝唑每小时500mg静脉点滴，口服或灌肠若临床改善：继续上床治疗若临床无改善：重复细胞计数,培养及革兰氏染色若培养仍阳性拔除导管若无临床改善和存在拔除导管治疗时间１4天21天１4天＊参见腹膜炎开始经验治疗＊＊参见参考文献*＊*疗程可根据临床情况调整,但不能比所建议的更短第四步结果评估∙记录培养、细菌、药物治疗的日期∙记录感染控制日期∙记录复发的细菌，药物治疗的日期∙过度期肾脏秦朝代治疗方法∙导管拔除时间∙新导管重置日期∙记录有关因素：操作方面的问题、病人因素、出口感染、隧道感染∙再培训日期∙将资料输入导管处理数据库(如POEＴTM软件）腹膜炎处理-——-细菌培养阴性的腹膜炎第一步关键评估1∙混浊的流出液∙腹痛和/或发热临床诊断：∙存在下述三项标准中二项－—腹痛--流出液混浊,WBC>10０/mm3，其中至少５0%为多形核中性粒细胞-－革兰氏染色及培养确定微生物第二步关键的活动开始进行下列步骤:－－（由病人或透析的腹护士操作)∙换下引流袋，取样送检作白细胞计数与分类,细菌革兰氏染色与培养∙若存在流出液混浊,在新入透析液中加入５0０~１000Ｕ/Ｌ的肝素,直至流出液清亮为止通管∙在只存在流出液混浊，无临床症状者，可等2～３h至实验室结果出来后再处理∙流出液混浊伴腹痛或发热－-开始进行2~3次快速交换以减轻不适－-在等待实验结果1小时内进行初始经验性抗炎治疗第三步病人培养∙出现透液混浊，腹痛和/或发热时立即与腹透中心联系∙留样透析液样本∙开始减轻症状的处理疼痛存在时，快速交换2～3次∙必要时腹腔内加用抗生素∙每袋透析液中加入肝素５0０~1000U／Ｌ直至透出液清晰∙持续透析液混浊应报告腹透中心∙安排技术操作方面的再培养治疗9０小时头孢唑啉或头孢噻吩与氨基糖甙类的初效经验性治疗*24～48小时培养结果为革兰氏阴性菌继续初始抗生素治疗临床改善无临床改善停用氨基糖甙类；继续用头孢菌素重复细胞计数革兰氏染色和培养1２0小时若培养阳性若培养阴性适当调整治疗考虑非常见致病菌，其它临床原因和/或拔除导管疗程14天1４天*参见腹膜炎开始经验治疗第四步结果评估∙记录培养、细菌、药物治疗的日期∙记录感染控制日期∙记录复发的细菌，药物治疗的日期∙过度期肾脏秦朝代治疗方法∙导管拔除时间∙新导管重置日期∙记录有关因素:操作方面的问题、病人因素、出口感染、隧道感染∙再培训日期∙将资料输入导管处理数据库（如PＯEＴTM软件）腹膜炎处理-—－－真菌性腹膜炎第一步关键评估１∙混浊的流出液∙腹痛和/或发热临床诊断：∙存在下述三项标准中二项--腹痛--流出液混浊，WBC>100/mm3，其中至少５0％为多形核中性粒细胞——革兰氏染色及培养确定微生物第二步关键的活动开始进行下列步骤:——（由病人或透析的腹护士操作）∙换下引流袋，取样送检作白细胞计数与分类,细菌革兰氏染色与培养∙若存在流出液混浊，在新入透析液中加入５00~100０U/Ｌ的肝素，直至流出液清亮为止通管∙在只存在流出液混浊，无临床症状者,可等２~3h至实验室结果出来后再处理∙流出液混浊伴腹痛或发热—-开始进行2～3次快速交换以减轻不适－—在等待实验结果1小时内进行初始经验性抗炎治疗第三步病人培养∙出现透液混浊,腹痛和／或发热时立即与腹透中心联系∙留样透析液样本∙开始减轻症状的处理疼痛存在时，快速交换2～3次∙在治疗期腹腔内加用抗生素∙每袋透析液中加入肝素500～10０0U／L直至透出液清晰∙持续透析液混浊应报告腹透中心∙安排技术操作方面的再培养治疗９0小时头孢唑啉或头孢噻吩与氨基糖甙类的初效经验性治疗＊２４~48小时革兰氏染色或培养为酵母菌(有条件的应行真菌药敏试验)氟胞嘧啶负荷量2000ｍg口服维持量1００0mｇ/d口服氟康唑200ｍg每天口服或每天加入腹透液４～7天临床改善临床无改善继续治疗４~６周重复细胞计数革兰氏染色,培养和考虑拔管***参见腹膜炎开始经验治疗**拔管后应继续应用氟唑或氟胞喀啶10天第四步结果评估∙记录培养、细菌、药物治疗的日期∙记录感染控制日期∙记录复发的细菌，药物治疗的日期∙过度期肾脏秦朝代治疗方法∙导管拔除时间∙新导管重置日期∙记录有关因素：操作方面的问题、病人因素、出口感染、隧道感染∙再培训日期∙将资料输入导管处理数据库(如PＯETＴＭ软件）腹膜炎处理细菌培养阴性的腹膜炎第一步关键评估1∙混浊的流出液∙腹痛和/或发热临床诊断：∙存在下述三项标准中二项—-腹痛-－流出液混浊，WBC>100/mm3，其中至少5０％为多形核中性粒细胞-—革兰氏染色及培养确定微生物第二步关键的活动开始进行下列步骤：—－（由病人或透析的腹护士操作）∙换下引流袋,取样送检作白细胞计数与分类,细菌革兰氏染色与培养∙若存在流出液混浊，在新入透析液中加入5００～1０00U／Ｌ的肝素，直至流出液清亮为止通管∙在只存在流出液混浊，无临床症状者,可等２～3h至实验室结果出来后再处理∙流出液混浊伴腹痛或发热-—开始进行2~3次快速交换以减轻不适——在等待实验结果1小时内进行初始经验性抗炎治疗第三步病人培养∙出现透液混浊，腹痛和／或发热时立即与腹透中心联系∙留样透析液样本∙开始减轻症状的处理疼痛存在时，快速交换２~3次∙必要时腹腔内加用抗生素∙每袋透析液中加入肝素500～1０00U／L直至透出液清晰∙持续透析液混浊应报告腹透中心∙安排技术操作方面的再培养治疗9头孢唑啉或头孢噻吩与氨基糖甙类的初效经验性治疗＊２4～４8小时复发为酶阳性／阴性葡萄菌治疗：头孢菌素和利福平约4周耐甲氧西林金黄色或表皮葡萄球菌复发治疗：克林霉素或万古霉素肠球菌复发治疗用氨苄青霉素和氨基糖甙类抗生素革兰氏阴性菌复发治疗根据培养结束予以头孢唑啶或氨基甙类假单孢菌/黄（单孢）杆菌复发评估隧道隐匿感染评估腹腔内脓肿评估腹腔内脓肿拔除导管∙如果96小时后仍临床无效,考虑拔除导管。重新置管应个体化,考虑多种因素:有无血透,存在腹腔内脓肿，出口或隧道感染，病人与医生的意愿。∙如果临床改善之后跟随另一复发，应考虑拔管且不提倡重新置管。＊参见腹炎开始经验治疗第四步结果评估∙记录培养、细菌、药物治疗的日期∙记录感染控制日期∙记录复发的细菌,药物治疗的日期∙过度期肾脏秦朝代治疗方法∙导管拔除时间∙新导管重置日期∙记录有关因素：操作方面的问题、病人因素、出口感染、隧道感染∙再培训日期∙将资料输入导管处理数据库（如POETTM软件)抗菌素剂量指南腹膜透析腹膜炎治疗抗生素剂量指南＊负荷量间断用量**连续用量ｍｇ/Ｌ(注明者除外)1袋/天(注明者除外）mｇ/L（注明者除外）氨基糖甙类抗生素阿米卡星（丁胺卡那）２５2mｇ/kｇ12庆大霉素80。6mg/ｋg4奈替米星(乙基西棱霉素）80。6mg/ｋg４妥布霉素80．6ｍg／kg4头孢菌素类抗生素第一代头孢唑啉（先锋霉素Ｖ）5０0１5ｍg/kｇ１25头孢噻吩（先锋霉素I）5001５mg/kｇ1２5头孢拉定（先锋霉素VI）50015mg/kg12５头孢氨苄（先锋霉素IV)ＮA500mg口服qｉdＮA第二代头包孟多（头孢羟唑)5００1000mg/ｋg250头孢甲肟（倍司特克）1001000mg/ｋg50头孢西丁200ND100头孢呋新２0０40０mg口服ｑid或静脉10０~２00第三代头孢克肟ＮA400mｇ口服qidNA头孢哌酮（先锋必）500ＮD25０头孢噻肟（头孢氨噻肟）500２000ｍg/ｋｇ250头孢磺碇505０0ｍg/kg25头孢他啶(复达欣)2５０１0０0mｇ/kｇ125头孢唑肟250100０mg／kg1２5头孢三嗪（罗氏芬)2501０00mg／kｇ１２5腹膜透析腹膜炎治疗抗生素剂量指南＊(续)续前表负荷量续前表间断用量＊*连续用量mｇ/L（注明者除外）1袋/天（注明者除外)ｍg／L（注明者除外）青霉素类抗生素阿洛西林5００ND25０美洛西林30０0mｇＩV3０0０mｇIVｂｉd250哌拉西林(氧哌泰青霉素）4０00ｍｇIV4000mgＩＶbid250呋卡西林(羧噻吩青霉素钠)1000～2０00mgIV２０00mgIVbid125氨苄西林(氨苄青霉素）ND1２5或250～5００mｇ口服２50～5０0mg口服双氯西林NＤ125苯唑西林(新青霉素ＩＩ)ＮD125奈夫西林（新青霉素IＩI）25０~500ｍg口服喹诺酮类抗生素５０0mg口服bｉｄ环丙沙星８０0ｍｇ口服4０0ｍg口服biｄFｌerｏxａcin400mg口服2０0mg口服ｂid氧氟沙星（氟嗪酸)万古霉素/其它万古霉素1００015~30mg/kg每5～7天2５Teiｃoplａniｎ4０0400ｍgIPbid40＊＊氨曲南10０0１0００ｍg2５0克林霉素/(氯洁霉素)3０0ND１５0红霉素ＮD５０0mg口服ｑid150甲硝唑（灭滴灵）ND500ｍg口服/ＩVtiｄND米诺环素（二甲胺四环素)NA100ｍg口服bｉdＮＡ利福平ＮA4５0～600mg口服qid或1５0mgIPｔid—qidＮA抗真菌类二性霉素BＮA１．5氟胞嘧啶１00mg口服qｉd或100ｍｇ／LIP每次交换，共3天2００～８０0mg口服qｉd50qｄ氟康唑NDNDND酮康唑NANA咪康唑２001００~20０腹膜透析腹膜炎治疗抗生素剂量指南＊（续)续前表负荷量续前表间断用量**连续用量ｍg／L(注明者除外)１袋/天（注明者除外)mg/L（注明者除外）其他氨苄西林/舒巴坦1000ｍg2000ｍgq１２ｈｒs100亚胺配能／西司他丁（秦能)50０１000mgbid200甲氧苄胺嘧啶（甲氧苄啶TMＰ)3２０32mg口服每1－2天８0磺啶甲基异恶性16001６00mg口服每1－2天４00*除非特别注明,表中所示用药途径均为腹腔用药。在透析液中不同抗生素的混合及其对药物本身或病人的影响无信息提供（除氨基糖甙类和青霉素类外)。间断给药特别适用于APＤ病人在长的停留期中。**此处指在每袋中的剂量7天，之后在2袋/天中应用7天,之后在1袋/天7天。d=一天一次bid=一天二次d=一天一次bid=一天二次tid=一天三次qid=一天四次NA=无应用记录ND=无资料IV=静脉内PO=口服附录腹透出口处感染的定义１3可疑的感染∙感染的临床型∙在已愈合的出口处,几乎在一次急性感染的进展中∙在正在愈合的出口处,可另定的感染体征需要加液治疗急性感染∙疼痛、肿胀和直径超过13mm的红斑∙触之出血的过度肉芽组织坑生，见于上皮已退缩处的窦和出口处周围∙脓性和/或血性外部引流物慢性感染∙感染持续超过4周∙缺乏急性感染如疼痛，红肿状，除非存在出口处性加重。外套感染∙外套引流物污染特征腹粘和半干∙可