脑卒中肩痛诊断与-处理

问题的提出偏瘫肩，发生时间17%第一周20%第一个月23%六个月六个月后80%自动改善第一页，共116页。偏瘫肩的定义?肩关节半脱位，关节囊松弛肩关节周围肌肉萎缩、痉挛、挛缩关节活动受限：PROM，AROM疼痛？原因？原发性问题和继发性问题临床诊断？第二页，共116页。肩关节的解剖和运动学肌肉韧带关节滑液囊神经血管第三页，共116页。肩袖肩袖又叫旋转袖，是包绕在肱骨头周围的一组肌腱复合体，肱骨头的前方为肩胛下肌腱，上方为冈上肌腱，后方为冈下肌腱和小圆肌腱。这些肌腱的运动导致肩关节旋内，旋外和上举活动，但更重要的是，这些肌腱将肱骨头稳定于肩胛盂上，对维持肩关节的稳定和肩关节活动起着极其重要的作用。上臂下垂试验行局部麻醉后，将患侧上臂被动外展至90°，如不加以支持，患肢仍能保持这一位置，表示肩袖无严重损伤，如不能维持被动外展位置则表明肩袖严重破裂或完全破裂。第四页，共116页。1234SubscapularisSupraspinatusInfraspinatusTeresMinor第五页，共116页。肩袖损伤又称肩关节撞击综合症肩峰下撞击是撞击综合症最常见的类型肩袖断裂多指冈上肌肌腱断裂第六页，共116页。第七页，共116页。第八页，共116页。第九页，共116页。第十页，共116页。第十一页，共116页。第十二页，共116页。第十三页，共116页。第十四页，共116页。第十五页，共116页。第十六页，共116页。第十七页，共116页。第十八页，共116页。第十九页，共116页。第二十页，共116页。第二十一页，共116页。第二十二页，共116页。第二十三页，共116页。第二十四页，共116页。第二十五页，共116页。第二十六页，共116页。第二十七页，共116页。第二十八页，共116页。第二十九页，共116页。第三十页，共116页。第三十一页，共116页。第三十二页，共116页。第三十三页，共116页。第三十四页，共116页。第三十五页，共116页。第三十六页，共116页。第三十七页，共116页。肩关节疼痛来源韧带、滑液囊：挛缩、炎症肌肉：无力、痉挛、挛缩关节来源：脱位、粘连骨骼来源：异位骨化神经源：中枢性疼痛（5-15%）Complexregionalpainsyndrome,CRPS第三十八页，共116页。临床处理策略1、诊断2、治疗目标3、康复手段4、常见误区第三十九页，共116页。肩关节半脱位指盂肱关节半脱位Ⅰ.在坐位上肩峰下可触及凹陷；Ⅱ.

X光平片：坐位，X线球管中心的高度与锁骨外端上缘一致，水平移位与肱骨头中线一致，管球向足侧倾斜15°，距离1米Ⅲ.

下述发现为阳性病侧肩正位肩峰与肱骨头之间间隙＞14

mm病侧上述间隙比健侧≧10

mm

第四十页，共116页。可能病因肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的机能下降；肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；冈上肌、冈下肌和三角肌后部的萎缩，肩关节囊后部稳定更为薄弱第四十一页，共116页。时期肩关节半脱位多发生于脑卒中早期，尤其是整个上肢弛缓性瘫痪，开始站或坐时，常由于重力的作用而发生。

有报道“脑卒中肩半脱位的程度与肱骨相对外展的幅度有关”，故调整肩胛带各结构的稳定性以改善肱骨的相对外展幅度对半脱位的预防和治疗至关重要。

第四十二页，共116页。矫正肩胛骨的姿势仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健侧卧位，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师对患肢充分保护，避免自然下垂。向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。

第四十三页，共116页。刺激肩周围稳定肌的张力和活动牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。

第四十四页，共116页。肩关节无痛范围被动ROM肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2

：1的运动比例向前上方运动。防止盂肱关节半脱位最主要的是那些肌纤维呈水平方向走行的肌肉，如岗上肌、岗下肌、三角肌后部纤维。第四十五页，共116页。注意全天良好的体位摆放鼓励患者经常用健手帮助患上肢做充分上举活动。活动中肩关节及其周围结构不应有任何疼痛如有疼痛则表示某些结构受到累及，必须改变治疗手法。肩吊带不能减轻半脱位，反而会干扰体位，使上肢制动，增加屈肌张力，并妨碍正常步态，所以一般不主张使用。早期正确的处理可以预防肩关节半脱位。第四十六页，共116页。肩周炎创伤、老年、制动、肌肉痉挛关节周围疼痛PROM受限：外展、外旋、后伸、前屈夜间疼痛活动后好转第四十七页，共116页。关节松动术第四十八页，共116页。副运动的运动形式分离（distraction）压迫(compression)滑动(glide)转动(roll)轴旋转(spin)第四十九页，共116页。转动(Roll)-1

从一个骨表面转动到另一个骨面上。转动具有以下特点：（1）多在不相符合的关节面上发生。（2）转动的结果产生骨的角运动，转动的方向与关节面的凹凸形状无关，常与骨的角运动方向相同。第五十页，共116页。转动(Roll)-2（3）如果仅仅出现单纯的转动，那么与骨的角运动相同方向一侧骨面受到压迫，另一面受到牵拉。因此，做单纯骨角运动的被动伸张手法时，关节表面压力增大，容易导致关节的损伤。（4）功能正常的关节不产生单纯的转动，一定伴随着滑动和轴旋转。

第五十一页，共116页。第五十二页，共116页。滑动(Glide)

从一个骨表面滑向另一个表面。滑动具有以下特点：（1）滑动往往发生在两个相互符合的关节面。（2）实际上在关节内，两个完全一致的关节面是不存在的。因此，不会出现纯粹的滑动运动。（3）骨的角运动时，产生滑动的方向是由关节面的凹凸形状决定的(凹凸法则)。

第五十三页，共116页。凹凸法则(Concave-convexrule)1.运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反。2.运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致。这种关系是决定关节松动术使用滑动手法时，施加外力方向的基础。第五十四页，共116页。第五十五页，共116页。第五十六页，共116页。轴旋转(Spin)

骨围绕着机械轴进行旋转的运动。轴旋转具有以下特征：（1）在关节内很少出现单纯的轴旋转，往往是与转动、滑动组合出现。（2）人体产生轴旋转的关节如肱骨屈曲，伸展时肱骨头的轴旋转。股骨屈曲、伸展时，股骨头的轴旋转和桡骨旋前、旋后时桡骨头出现的轴旋转。第五十七页，共116页。第五十八页，共116页。

压迫(Compression)

使关节腔内骨与骨之间的间隙变小的力。压迫具有以下特点：1．由于肌肉收缩产生一定的压力，可以提高关节的稳定性。2．一个骨向其它骨方向转动时，产生对骨的角运动方向引起压迫。3．压迫力异常增高时，会产生关节软骨的变性和损伤。第五十九页，共116页。

牵引(Traction)

1.牵引指产生于关节面的运动和沿骨长轴方向的分离。2．骨的长轴牵引(Longaxistraction)沿骨的长轴牵引，如沿肱骨长轴牵引时，肱骨头关节面向屈侧滑动。3．关节分离(Jointseparation)骨的运动方向与骨的长轴牵引方向不一致，是与关节面呈直角方向牵引。第六十页，共116页。第六十一页，共116页。

Kaltenborn分级

分级手法操作I级使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。II级关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。III级分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过伸张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。第六十二页，共116页。Maitland分级分级手法操作I级在关节活动范围开始的部位振幅小的运动II级在关节活动范围内，振幅大的运动，未达到活动受限的部位。III级达到活动受限的部位，振幅大的运动。IV级在活动受限的范围振幅小的运动。V级在活动受限的范围，振幅小的快速运动。第六十三页，共116页。

治疗原则

患者应采取舒适的姿势治疗师的双手及身体应最大限度地与患者身体接触。根据患者的反应，选择手法施以手法的过程中如出现疼痛或肌肉保护性收缩应立即终止。治疗前必须评价，手法结束后要进行再评价。第六十四页，共116页。2、手法分级-麦特兰德（Maitland）手法

（1）分级标准Ⅰ级：Ⅱ级：Ⅲ级：Ⅳ级：第六十五页，共116页。麦特兰德（Maitland）手法—分级标准组织阻力解剖极限第六十六页，共116页。2、手法分级-Kaltenborn手法Kaltenborn体系是在关节松动术中，根据关节面的分离和滑动运动的力的强度分成Ⅰ～Ⅲ级。评定时以活动到Ⅱ级关节间隙运动的程度作为标准。第六十七页，共116页。Kaltenborn手法的分级标准Ⅰ级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。Ⅱ级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。Ⅲ级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。第六十八页，共116页。Kaltenborn手法的分级标准第六十九页，共116页。（2）手法应用选择手法的选择，应根据患者所存在的问题来定，存在的问题不同，选择的手法也不同。1）Maitland手法的选择ⅠⅡ级—疼痛Ⅲ—疼痛+关节僵硬Ⅳ—粘连，挛缩。此手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。附属运动：Ⅰ—Ⅳ均可用。生理运动：ROM＞正常60%才可应用，多用Ⅲ—Ⅳ级，极少用Ⅰ级。第七十页，共116页。（2）手法应用选择2）Kaltenborn手法关节以疼痛为主要特征时使用Ⅰ～Ⅱ级持续牵拉技术。关节以僵硬、活动受限为特征时使用Ⅲ级持续牵拉技术扩大关节活动度。（Ⅲ级主要处理关节内活动尚失导致的关节功能性运动障碍）第七十一页，共116页。盂肱关节休息位：肩关节外展55°，水平内收30°，前臂置于水平面上。治疗平面：位于关节窝并且随肩胛移动。固定：以布带或由助手协助固定肩胛骨。第七十二页，共116页。盂肱关节（1）关节牵引：治疗开始，采用持续第1级；控制疼痛，采用第1或第2级振动；一般活动采用持续第3级。（一般的松动，缓解疼痛）患者体位：治疗师体位：松动手法：以腋下的手用力（作用力垂直于关节窝平面）将肱骨向外侧边移动。第七十三页，共116页。盂肱关节（2）尾端滑动（3）尾端滑动进级（4）上举进级均能改善肩关节的外展活动度，但程度不同。第七十四页，共116页。（2）尾端滑动一只手置于患者腋下，提供第1级的关节牵张，另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。上位的手将肱骨向下滑动，或治疗师双手握持患者的手臂，利用身体后倾的力量将手臂向尾端牵拉（即长轴牵引）作用：改善外展活动度；肱骨头往上移位时复位第七十五页，共116页。（3）尾端滑动进级当关节外展接近90°时，改善外展角度。患者体位：上肢外展到最大角度，肱骨外旋位。治疗师体位：躯干稍往侧转动及即提供第1级的关节牵张；另一只手的拇指指蹼置于肩峰远端。松动手法：在肱骨近端的手将肱骨往下滑动第七十六页，共116页。（3）尾端滑动进级替换体位第七十七页，共116页。（4）上举进级上肢外展超过90°时改善上举的角度。患者体位：上肢外展并上举最大角度，然后肱骨外旋至最大极限。治疗师体位：作用力的手与治疗平面成一条直线，另一只手握持肘关节，给予第1级牵张力量。所施的力应使肱骨头部能触及腋下皱襞。第七十八页，共116页。（5）向后滑动作用：改善肩关节屈曲和内旋活动度。患者体位：上肢休息姿势治疗师体位：松动手法：治疗师移动上肢将肱骨头向后滑动。第七十九页，共116页。（6）向后滑动进级作用：当屈曲角度接近90°时，改善向后滑动范围和水平内收。治疗师体位：一只手环握住肱骨近端内侧面，施以第1级关节牵张，另一手置于患者肘上。松动手法：沿着肱骨长轴，由肘部向下挤压，将肱骨向后滑动。患者体位：仰卧，肩屈曲90°

，内旋并且屈肘。上肢也可位于水平内收姿势。软垫第八十页，共116页。（7）向前滑动作用：改善肩关节伸直和外旋活动。患者体位：俯卧，上肢放松，垂出治疗床边缘，由治疗师大腿支撑着。以软垫固定肩峰。治疗师体位：治疗师外侧手将患者手臂固定于治疗师的腿部，为肩部提供第1级的关节牵张，另一只手尺侧缘置于肩峰突后角远端，给与松动力量。松动手法：作用力方向朝前并且稍向内侧。注意不能将患者手臂提起造成肱骨向前成角，以免肱骨头向前半脱位。第八十一页，共116页。肩锁关节向前滑动患者体位：坐位，在肩峰处固定肩胛骨。治疗师体位：站于患者后方，以侧边手的手指固定肩峰；另一只手拇指置于锁骨后方，正好在肩锁关节腔内侧。作用：改善关节活动度

松动手法：治疗师拇指将锁骨向前推。第八十二页，共116页。胸锁关节向后滑动或向上滑动向后滑动的作用：改善关节后缩活动度向上滑动的作用：改善关节下压活动度治疗师体位：拇指置于锁骨近端前面，屈曲示指，并将中指沿着锁骨尾面放置以支持拇指。第八十三页，共116页。胸锁关节胸锁关节向前或向下滑动向前滑动作用：改善关节前突活动度松动手法：拇指和手指将锁骨向前提起向下滑动作用：改善关节上举活动度松动手法：手指将锁骨近端向尾端拉第八十四页，共116页。胸壁肩胛关节松动作用：改善肩胛上举、下降、前突、后缩、旋转等动作治疗师体位：上方手置于肩峰以控制动作方向，下方手的手指勾住肩胛骨的内缘和下角。松动手法：可藉提起的肩胛下角，或是推动肩峰来松动肩胛骨。第八十五页，共116页。复合性区域疼痛综合症

ComplexRegionalPainSyndrome励建安南京医科大学第八十六页，共116页。复合性区域性疼痛综合症ComplexRegionalPainSyndrome,CRPS–

1993年Stanton-Hicks和Janig报告I型–交感神经性营养不良，无神经损害。II型–有灼痛伴不连续的神经损害。第八十七页，共116页。交感神经性疼痛(SMP)或

交感神经依赖性疼痛(SIP)变化复杂，I型和II型都可见于各种疾病。有特定的疼痛类型第八十八页，共116页。交感神经性疼痛(SMP)或

交感神经依赖性疼痛(SIP)Stanton-Hicks/Janig,1995第八十九页，共116页。诊断标准2.超过单一神经支配区域的自发性或激惹性/过敏性疼痛，与刺激因素不成比例。3.诱发刺激可以导致疼痛区域局部水肿、皮肤血流异常、或运动异常。4.排除其它可以解释症状的因素。1.可以追溯到局部损害的起因第九十页，共116页。症状疼痛感觉改变交感神经功能障碍肿胀营养改变汗腺运动异常第九十一页，共116页。体征汗腺活动异常不对称性出汗感觉疼痛过敏感觉异常血管扩张活动温度皮肤颜色第九十二页，共116页。体征水肿营养改变运动功能障碍心理改变骨质疏松第九十三页，共116页。诊断标准第九十四页，共116页。检查观察:“痛手综合症hurtpawsyndrome”皮肤颜色改变广泛肿胀废用性肌肉无力严重疼痛第九十五页，共116页。I期疼痛“农夫”水肿温热毛发/指甲过度生长第九十六页，共116页。II期疼痛水肿明显皮肤冷第九十七页，共116页。III期干燥皮肤冷肌肉萎缩