脓毒症休克指南指导危重手足口抢救治疗

佛山市妇幼保健院患儿陆xx，男，10月，因“发热2天，抽搐2小时”于2014-03-1407:20收入ICU，12:20宣告临床死亡。患儿张xx，男，2岁4月，因：“发热3天，气促半天，抽搐1分钟”2014－04－1323：58入院，3：00宣告临床死亡。患儿黄xx，男，2岁，因“发热4天，惊跳2天，口烂、皮疹1天”于2014-06-1220:35收入本区。7:55宣告临床死亡。临床病例危重型手足口病第一页，共42页。佛山市妇幼保健院2014年1月1日至4月30日，我省手足口病报告病例数51586例、重症病例102例和死亡病例9例，较2013年同期（报告病例数30304例、重症病例数61例和死亡病例1例）均明显增加。截至2014年5月5日24时，我市累计报告手足口病病例10291例，发病率141.13/10万，较去年同期（5310例）上升93.80%，其中重症病例1例，报告突发公共卫生事件7起，无死亡报告。佛山市卫生和计划生育局

佛山市卫生和计划生育局

第二页，共42页。佛山市妇幼保健院最近1年我国手足口病发病情况中国疾病控制预防中心第三页，共42页。佛山市妇幼保健院最近1年我国手足口病死亡病例数中国疾病控制预防中心第四页，共42页。佛山市妇幼保健院手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A群16，EV71型多见）引起的急性传染病,重症病原主要为EV71多发于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高主要临床表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹重症病例可出现，神经源性肺水肿、肺出血、循环衰竭、脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、等传染源为现症患者和隐性感染者主要通过人群消化道、呼吸道和分泌物密切接触等途径传播概述第五页，共42页。佛山市妇幼保健院背景资料From:NEnglJMed1999;341:929-35.

InTaiwan,basedon1998epidemic,thesentinelphysiciansreported129,106casesofhand-foot-and-mouthdiseaseorherpanginaintwowavesoftheepidemic,whichprobablyrepresentslessthan10percentoftheestimatedtotalnumberofcases.Therewere405patientswithseveredisease,mostofwhomwerefiveyearsoldoryounger.Seventy-eightpatientsdied（19.2％）,71ofwhom(91percent)werefiveyearsofageoryounger.Ofthepatientswhodied,65(83percent)hadpulmonaryedemaorpulmonaryhemorrhage.Complicationsincludedencephalitis,asepticmeningitis,pulmonaryedemaorhemorrhage,acuteflaccidparalysis,andmyocarditis.

第六页，共42页。EV71感染发病机制

EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热第七页，共42页。佛山市妇幼保健院EV71感染重症病例的早期识别—卫生部2011.05印发下列指标提示可能发展为重症病例危重型：持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。第八页，共42页。佛山市妇幼保健院第九页，共42页。佛山市妇幼保健院病史：因“发热4天，惊跳2天，口烂、皮疹1天”于2014-06-1220:35收入我院儿科，4天前发热，热峰达39℃，无寒战、抽搐；伴有呕吐胃内容物3次。2天前出现惊跳，1天前出现口烂，流涎，伴手、足、臀有红色斑丘疹及小疱疹，无咳嗽、气促、呼吸困难。精神稍倦，胃纳欠佳，大小便正常。查体：T：36.6℃腋温，P：133次/分，R：30次/分，BP：113/81mmHg，皮肤可见花斑纹，口唇红润，咽部充血双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率133次/分，律齐，心音有力，无杂音。四肢肢端稍凉，毛细血管再充盈时间2.0秒。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理反射。4：50出现烦躁，神志不清，呼吸不规则，口吐白沫，查体：T：40.0℃（肛温），P202次/分，R40-50次/分，Bp131/90mmHg。双肺闻及较多湿性罗音。皮肤苍白，肢端凉，毛细血管再充盈时间3.0秒。迅速气管插管，可见出现较多粉红色泡沫痰6:25心电监护可见宽大畸形波，心率230-240次/分，立即予电复律（10J）,未转律，后改20J重复2次，仍未转律，后予胺碘酮（5mg/kg）半小时内静滴抗心律失常。6:50心率逐渐下降治疗160次/分，血压在98/62mmHg，末梢循环仍凉，持续胸外按压，心肺复苏，气管内可见血性痰。7:25心率降至30-40次/分，经皮血氧降至78%，持续予心脏按压，反复静推1:10000肾上腺素强心，予电除颤2次。7:55宣告临床死亡。肛咽拭子EV-71阳性，入院血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶等生化检查未见异常。黄XX，2岁，病案分析第十页，共42页。佛山市妇幼保健院患者胸片对比2014-06-1306：152014-06-1222：13第十一页，共42页。佛山市妇幼保健院4:50初调：呼吸机参数为PIP30cmH2O，PEEP15cmH2O，FiO2100%，R40次/分，I：E1：3.1，后不断吸出血性痰液，PEEP升至18cmH2O。入院动脉血气分析：PH7.44，PCO228.6mmHg，PO2166mmHg，HCO3－19.6mmol/L。上机后半小时复查血气分析：PH7.07，PCO251.2mmHg，PO284.1mmHg，BE-E-15.3mmol/L。呼吸机参数及血气分析结果第十二页，共42页。佛山市妇幼保健院病史：因“皮疹3天，发热2天，惊跳、呕吐1天”于2014-04-2816:15收入我院儿科。3天前出现手足皮疹；2天前热峰为39.6℃，今出现惊跳数次，伴手足抖动，呕吐胃内容物3次，无气促、呼吸困难，无抽搐、大汗淋漓、意识模糊。病后患儿精神可、胃纳欠佳，大小便未见异常。查体：T：39.6℃P：125次/分R：30次/分BP：92/56mmHg。查体：神志清。双手、足部见散在红色斑丘疹，心肺腹、神经系统查体未及异常，末梢循环好。22：30出现气促、心率增快，心率170-180次/分，呼吸60-80次/分，血压120/88mmHg。双肺闻及中细湿啰音。10：00血气分析提示I型呼衰，气管插管（PEEP15cmH20，PIP30cmH20R30次/分I:E=1:1.5）后转入ICU，可吸出血性痰液。转入时心率180次/分，脉搏细数，肢端凉，毛细血管再充盈时间3s。转入诊断：手足口病（危重型）、重症肺炎、肺出血、急性呼吸衰竭（Ⅰ型）、脓毒症休克。周xx，男，2岁，病案分析第十三页，共42页。佛山市妇幼保健院治疗抗休克液体复苏，（晶体+血浆,维持CVP10-12cmH2O，乳酸正常范围），改善微循环呼吸支持呼吸机辅助通气，减少吸痰操作，维持氧合抗感染泰能针对原发病丙球、激素、利巴韦林支持治疗脑功能保护甘露醇脱水冰帽持续降温第十四页，共42页。佛山市妇幼保健院呼吸机参数第十五页，共42页。佛山市妇幼保健院血气分析结果第十六页，共42页。佛山市妇幼保健院转入当晚室颤第十七页，共42页。佛山市妇幼保健院炎症指标变化（10^9/L）（ng/ml）特治星+氟康唑第十八页，共42页。佛山市妇幼保健院对呼吸系统的影响2014-04-2823：452014-04-2909：39第十九页，共42页。佛山市妇幼保健院对呼吸系统的影响2014-04-3016：552014-05-0211：38第二十页，共42页。佛山市妇幼保健院对呼吸系统的影响2014-05-0611：19第二十一页，共42页。佛山市妇幼保健院对呼吸系统的影响2014-05-1306：442014-05-2311：07第二十二页，共42页。佛山市妇幼保健院呼吸系统影响2014-06-0411：44第二十三页，共42页。佛山市妇幼保健院对神经系统的影响2014-05-0611:13第二十四页，共42页。佛山市妇幼保健院对神经系统的影响2014-05-1310:552014-05-2710:28第二十五页，共42页。佛山市妇幼保健院29/4心脏彩超结果：各房室不大，EF43%。3/5心脏彩超结果：各房室不大，EF55%。8/5心脏彩超结果：各房室不大，EF80%。1/6心脏彩超结果：各房室不大，EF75%。对循环影响第二十六页，共42页。佛山市妇幼保健院对循环影响cTN-T（ng/ml）CK-MB（ng/ml）第二十七页，共42页。佛山市妇幼保健院第二十八页，共42页。佛山市妇幼保健院住院期间照片第二十九页，共42页。佛山市妇幼保健院出院照片第三十页，共42页。佛山市妇幼保健院讨论脓毒症休克指南指导危重型手足口病早期抢救治疗第三十一页，共42页。佛山市妇幼保健院危重手足口与普通脓毒症对比相同点1、发热、心率快、呼吸急促等SIRS反应2、休克临床表现：如皮肤湿冷、脉搏细数、心率快、末梢循环差、尿量少3、感染指标明显升高，如白细胞、CRP等不同点1、神经源性肺水肿、肺出血2、血压明显升高3、更早出现神经系统临床表现，如意识障碍、惊跳、手抖等4、高血糖第三十二页，共42页。佛山市妇幼保健院1、上述两例患儿发生恶性心律失常的原因？2、高PEEP、高PIP对心功能正常患者血流动力学如心输出量、心功能的影响？3、高机械通气参数下的液体管理？4、高通气参数所致低心输出量下如何保证微循环灌注？临床思考第三十三页，共42页。佛山市妇幼保健院PEEP对婴幼儿血流动力学影响deWaalKA,EvansN.Cardiorespiratory

effects

of

changes

in

end

expiratory

pressure

inventilatednewborns.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2007Nov;92(6):F444-8.第三十四页，共42页。佛山市妇幼保健院PEEP对血流动力学影响第三十五页，共42页。佛山市妇幼保健院PEEP对CO影响第三十六页，共42页。佛山市妇幼保健院氧输送氧传输DO2=CO*(Hb*SaO2*1.34+PaO2*0.003)心率X前负荷CVP每搏输出量

心肌

后负荷第三十七页，共42页。佛山市妇幼保健院机械通气患儿或基础疾病患儿会造成心室顺应性下降，扩容至CVP达12–15mmHg才能保证心室充盈腹压升高、心室舒张功能不全致心室顺应性下降，扩容至CVP达12–15mmHg才能保证心室充盈基础病伴有明显肺高压时基础CVP已较高已升高的脉率下降是血管床容量在液体复苏后改善的实用指标尽管使用CVP存在一定的不足和限制，但纵向评估扩容效果最常用SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008机械通气时液体管理第三十八页，共42页。佛山市妇幼保健院脓毒症休克液体复苏及复苏目标Table5.InitialResuscitationandInfectionIssues2012A.启动液体复苏

1.当患者出现脓毒症诱导的组织低灌注[本文定义为当启动扩容（initialfluidchallenge）后仍然持续低血压或单独出现血乳酸≥4mmol/L]即可实施程序化和量化的液体复苏。首六小时内液体复苏达到四项导向目标:(1C)a)CVP8–12mmHgb)MAP≥65mmHgc)尿量≥