中药注射剂的合理使用

中药注射剂的合理使用第1页，共61页，2023年，2月20日，星期三时代背景2010年8月，印度报道NDM-1型超级细菌；2011年4月7日，WHO在中国举办首届合理用药会议，主题“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”。WHO多次警告：中国如不控制抗生素滥用将害全世界！2011年5月，国内开始了为期3年的抗菌药物合理应用专项整治活动，并从2014年起常态化执行。第2页，共61页，2023年，2月20日，星期三经过大力整治，近年来抗菌药物使用情况有所控制；但与此同时，辅助治疗性药物使用却呈现泛滥之势；中药注射剂是临床最常用的辅助治疗类药物；2015年全国辅助治疗类药物专项整治活动即将拉开序幕！时代背景第3页，共61页，2023年，2月20日，星期三内容第一节中药注射剂概述第二节中药注射剂安全性第三节中药注射剂合理使用第四节中药注射剂用药监护第4页，共61页，2023年，2月20日，星期三粗略统计，常用的中药不到2000种，中药注射液只有

130

多种，约占7%，但其药物不良反应事件发生率占整个中药不良反应的70%

以上。第5页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂概述

第6页，共61页，2023年，2月20日，星期三定义中药注射剂是以中医理论为指导，采用现代化科学技术和方法，从中药或天然药物中提取出的有效成分或物质制成的无菌制剂。

——《中药注射剂学》

第7页，共61页，2023年，2月20日，星期三截至2009年，列入国家标准的中药注射剂有136

个品种，共238

个规格；其中注射液占90%，粉针占10%；2010版《中国药典》收载中药注射剂

5

种：止喘灵注射液、灯盏细辛注射液、注射用双黄连、注射用灯盏花素和清开灵注射液。第8页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂的应用领域心脑血管疾病病毒感染性疾病肿瘤辅助治疗第9页，共61页，2023年，2月20日，星期三常用中药注射剂用于心脑血管疾病的丹红、丹参、红花、血塞通、血栓通、舒血宁、醒脑静、参麦、刺五加、生脉、疏血通、天麻素；用于抗肿瘤的艾迪、复方苦参、华蟾素、康艾、康莱特、鸦胆子油乳、伊痛舒、得力生、薄芝糖肽、参芪扶正、人参多糖、香菇多糖；用于呼吸系统疾病的清热解毒、双黄连、喜炎平、痰热清；用于肝病的黄芪、清开灵、茵栀黄；用于肾病的肾康。第10页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂的优势中药注射剂改变了中药传统给药方式，药物可直接进入人体组织或血液，吸收快、作用迅速，尤其对急重症患者及不宜口服给药患者的治疗更为有利；第11页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂的优势由于注射剂不经过胃肠道，故不受消化系统及食物的影响，因此剂量准确、作用可靠，克服了中药传统制剂起效慢、生物利用度低和剂量不准确的缺点。第12页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂剂型剂型优缺点溶液剂小针剂工艺简单，成本低，稳定性差大容量注射剂工艺要求高，成本高，稳定性差粉针剂药物溶解度要求高，除菌工艺要求高，冻干技术难，成本高，稳定性好第13页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂给药途径优点缺点静脉注射有效成分直接入血，血药浓度高，起效快无生物屏障，易发生不良反应，且迅速严重肌肉注射经毛细血管吸收后入血，起效较快生物屏障弱，局部刺激性大，可发生不良反应第14页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂安全性第15页，共61页，2023年，2月20日，星期三第16页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂严重不良反应前十位清开灵注射剂参麦注射剂丹参注射剂双黄连注射剂香丹注射剂血塞通注射剂脉络宁注射剂舒血宁注射剂生脉注射剂黄芪注射液第17页，共61页，2023年，2月20日，星期三？中药“纯天然、安全低毒”中药注射剂“高危药品”第18页，共61页，2023年，2月20日，星期三传统中药基本属性天然药物：植物、动物、矿物，安全性较高历史悠久：临床实践+中医理论给药安全：膏丹丸散，口服外用体内过程：胃肠吸收→门静脉→肝脏→首过效应解毒→体循环第19页，共61页，2023年，2月20日，星期三西药注射剂中药注射剂制备工艺合成、溶解、配制药材提取、纯化、配制组成成分单体成分多成分的复合体质量控制单一峰指纹图谱热原反应源于污染了细菌内毒素——鲎试剂检查源于药材中致敏物质重新认识中药注射剂第20页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂与化学药品注射剂在研发、生产、质量控制以及临床应用上存在着巨大的差距；中药注射剂是以中药为基本定义，而不是以注射剂为基本定义管理的，在相关法律法规上依然沿用了粗放和庇护式的中药管理模式。专家观点第21页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂的使用范围和覆盖人群非常广泛，但其科学性、安全性、合理性并没有充分的研究与评价。存在着国家相关标准法规不健全、基础研究不充分、辅料研究欠缺、成品质量标准研究不完善、制备工艺合理性有待评估、生产过程质量监控滞后等一系列缺陷。

第22页，共61页，2023年，2月20日，星期三中医将毁于中药注射剂！第23页，共61页，2023年，2月20日，星期三国家启动中药注射剂安全性再评价第24页，共61页，2023年，2月20日，星期三要求对中药注射剂安全性、药物组方、制备工艺、质量标准和功能疗效等各个环节进行再评价，全面提高中药注射液质量标准，完善说明书。第25页，共61页，2023年，2月20日，星期三2015版《中国药典》委员会已经要求建立中药注射剂异常毒性、过敏反应、高分子聚合物、残留蛋白、树脂等有关致敏物质检查的新方法。第26页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂ADR原因主药与杂质误用与滥用剂量与浓度溶媒与pH值浓度与微粒配置与操作机体因素临床使用药品自身患者个体第27页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂自身安全性影响因素古方剂型改造药材质量差异生产工艺陈旧、技术水平低质控标准偏低药品说明书不规范第28页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药西用辨病而非辩证施治配伍不合理、溶媒选用不当超剂量、高浓度配药操作不规范滴注速度过快输液器终端滤器质量

临床使用中安全性影响因素第29页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂强调单独使用.如与其他化学药品、或与中药注射剂通过同一输液器先后使用，应适当间隔一定时间，并且用输液冲管，避免两种药物混合引起不良事件发生.痰热清

+加替沙星，产生棕色絮状物；双黄连

+阿米卡星、庆大霉素，出现棕黑色沉淀；清开灵

+庆大霉素、维生素B6，注射液浑浊。复方丹参

+喹诺酮类,析出淡黄色沉淀；药物配伍第30页，共61页，2023年，2月20日，星期三超说明书用药超剂量、高浓度使用现象普遍存在儿童超剂量用药用药时间过长，易使药物在体内蓄积中毒

血栓通注射液说明书中静脉单次用量5ml，但有些医嘱用量15ml第31页，共61页，2023年，2月20日，星期三操作不规范配液时应注意配制顺序与加药方法，尤其是粉针剂，如双黄连，应先用注射用水充分溶解后，再加入溶媒中。如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分，微粒增加；配置后放置时间、光线、温度、湿度影响药液微粒和稳定性。第32页，共61页，2023年，2月20日，星期三输液器普通输液器可截留

15μm以上微粒，精密输液器可截留5μm以上微粒。人体细小毛细血管直径仅4～7μm，所以仍有部分不溶性微粒沉积在人体毛细血管中，可引起毛细血管堵塞、缺血、缺氧，导致静脉炎、水肿、肉芽肿等。第33页，共61页，2023年，2月20日，星期三机体因素由于不同个体遗传基因、体内代谢酶及免疫系统存在明显的差异，机体对药物的反应也不同。对于过敏体质患者、老人、小儿（新生儿和婴儿）、妇女（在经期、孕期、哺乳期）以及病理生理状态都会影响到机体对中药注射剂的反应，药物不良反应的发生率更高。第34页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂合理使用第35页，共61页，2023年，2月20日，星期三基本原则选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强用药监测。第36页，共61页，2023年，2月20日，星期三基本原则辨证施药，严格掌握功能主治。临床使用应辨证用药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药。第37页，共61页，2023年，2月20日，星期三严禁混合配伍，谨慎联合用药。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。基本原则第38页，共61页，2023年，2月20日，星期三严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。基本原则第39页，共61页，2023年，2月20日，星期三一般来说，中药注射剂同时用药在3种以内为宜，且同功效主治的药物药理作用应尽量不同；严禁无指征换药，换药应在病程记录中有所体现。基本原则第40页，共61页，2023年，2月20日，星期三不合理用药范例1：

患者女性，75岁，主要诊断慢性肺源性心脏病、阻塞性肺疾病、支气管炎急性期。用药：1.银杏达莫注射液2.丹参川芎嗪注射液3.灯盏花素注射液4.疏血通注射液5.苦碟子注射液6.曲可芦丁注射液第41页，共61页，2023年，2月20日，星期三不合理用药范例2：患者女性，66岁，主要诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅲ级、高血压Ⅱ级极高危。

两组静脉通路。

通路1：苦碟子2d→灯盏花素3d→丹川8d→苦碟子4

d→冠心宁2

d→灯盏花素2

d→苦碟子13d；

通路2：红花6

d→丹红9

d→血栓通9d→丹红6d→血栓通2d.第42页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂临床使用原则严格掌握适应症，合理选择给药途径；辨证施药，禁止超功能主治用药；严格按照药品说明书推荐剂量、给药速度、疗程给药；严禁与其他药品混合配伍使用，谨慎联合用药；仔细询问过敏史，过敏性体质慎用；老人、儿童、肝肾功异常者等特殊人群慎用；加强用药监护，特别是用药30min内。

——卫计委、药监局、中医药管理局第43页，共61页，2023年，2月20日，星期三整理目录序号商品名称规格剂量1肾康20ml100ml2醒脑静10ml10-20ml3清开灵10ml20-40ml4喜炎平2ml10-20ml5康莱特100ml:10g200ml6痰热清10ml20-40ml7疏血通2ml6ml8鸦胆子油乳10ml10-30ml9丹参10ml10-20ml10黄芪10ml10-20ml11艾迪10ml50-100ml12舒血宁(银杏叶)5ml20ml13参麦50ml20-100ml14康艾10ml40-60ml15生脉20ml20-60ml16清热解毒2ml2-4ml/im17复方苦参5ml12ml第44页，共61页，2023年，2月20日，星期三规范化培训加大宣传，改变中药无毒或小毒的观念，走出安全性认识的误区；中药注射剂不是传统意义上的中药，而更应该强调其注射剂的概念；口服→肌注→静注第45页，共61页，2023年，2月20日，星期三严格管理管理目的是充分认识已知的风险，而且针对性地加以控制，正确地应用于临床，使高危药品给用药人群所带来的风险最小化，效益最大化。第46页，共61页，2023年，2月20日，星期三监测配伍第47页，共61页，2023年，2月20日，星期三使用的溶媒药品名称只能用葡萄糖的注射液生脉注射液、参麦注射液、舒血宁注射液、注射用血栓通、肾康注射液、葛根素注射液、鱼腥草注射液、细心脑注射液、丹香注射液、红花注射液、丹参注射液只能用生理盐水的注射液复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、血必净注射液、穿琥宁注射液、鸦胆子油乳注射液葡萄糖注射液、生理盐水兼用的注射液疏血通注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、注射用灯盏花素、苦碟子注射液、醒脑静注射液、注射用益气复脉、艾迪注射液、清开灵注射液、双黄连注射液、莪术油注射液、莲必治注射液、脉络宁注射液、黄芪注射液、康艾注射液尽量使用葡萄糖，遇到糖尿病等特殊情况，可考虑使用生理盐水注射用血塞通、丹红注射液等第48页，共61页，2023年，2月20日，星期三HIS系统管理第49页，共61页，2023年，2月20日，星期三专项点评第50页，共61页，2023年，2月20日，星期三发布药讯第51页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂用药监护第52页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂的安全使用—用药前接收新病人时，需详细询问过敏史，对于过敏体质患者应慎重给药，所有询问记录应写入护理病历；加强重点患者管理：老人、儿童、肝肾功异常和过敏体质患者。第53页，共61页，2023年，2月20日，星期三中药注射剂的安全使用—用药前审核医嘱，严格核对用法用量、不超剂量用药；核对溶媒，严禁混合配伍，谨慎联合用药，需考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题，合理安排输液顺序；第54页，共61页