脑瘫与言语功能发育评定822杨璞

主要内容脑瘫的相关概念脑瘫的评定言语功能的评定

言语语言概述儿童言语语言的发育

常见的言语语言障碍第一页，共60页。脑瘫的定义脑性瘫痪（脑瘫，Cerebralpalsy，CP）是一组因发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤而引起的运动和姿势发育持续性障碍综合征，其运动功能障碍时常伴有感觉、知觉、认知、交流以及行为障碍，该疾病常伴有癫痫症状及和继发性骨骼肌肉发育异常主要临床表现为中枢性运动功能障碍、生长发育迟缓及行为、性格、听觉、言语功能异常等

第二页，共60页。随着产科技术的发展，围产保健医疗水平的提高和新生儿医学的发展使早产儿、极低体重儿以及危重病儿存活率有了明显提高，但由此也增加了脑瘫的发病机率第三页，共60页。脑瘫的主要危险因素早产、低体重、出生窒息、胎儿宫内窘迫、高胆红素血症神经影像学表现：脑室内出血、先天性脑畸形以及脑室周围脑白质软化

第四页，共60页。脑瘫的发病率我国1-6岁儿童脑瘫患病率为1.92‰；此数据未包括1岁以内婴幼儿的脑瘫患病率第五页，共60页。婴幼儿时期是脑发育最迅速的时期，虽然此时脑细胞的数量不再增加，但细胞的生理功能却迅速趋于成熟。对于脑瘫儿来说，此时大脑损伤尚处于初期阶段，脑功能发育的可塑性较强，如及早干预则有可能获得较好的效果第六页，共60页。脑瘫的评定第七页，共60页。脑瘫儿童的康复评定应包括整体发育水平和各项功能状态的评定，同时也要了解家属对疾病的知识和对治疗的要求和希望，以判断其对治疗的依从性和参与性第八页，共60页。脑瘫的评定体格发育障碍评定运动功能障碍的评定特殊感觉障碍的评定言语-语言障碍的评定智力障碍的评定日常生活能力的评定第九页，共60页。体格发育障碍的评定

目的：通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，挛缩等情况

小儿体重估计：

出生前半年体重（KG）=出生体重+月龄×0.7

出生后半年体重（KG）=(月龄+9)×0.5

2岁以上体重（KG）=年龄×2+8

其个体差异不应超过平均数（±10%）

第十页，共60页。运动功能障碍的评定运动发育障碍的评定肌张力及关节活动度的评定协调功能与精细动作的评定原始反射的评定自动反应的评定

肌力评定

步态分析第十一页，共60页。特殊感觉障碍的评定◎视觉障碍的评定

可以粗略的检查是否有斜视,弱视,散光视神经萎缩等

◎听觉障碍的评定

可利用视听反射了解患者听觉,听力等是否有问题.

◎触觉障碍的评定

可触摸患者身体某些部位如口唇手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝

第十二页，共60页。智力评估CP者有些智力正常,其中有些是高智能儿,对有些不正常者可以从以下几方面着手：进行智力测验,个人既往史,作业评定,现场观察,家长或老师介绍情况等第十三页，共60页。日常生活活动能力（ADL）评估脑瘫儿童日常生活活动能力的范围包括运动、自理、交流和游戏活动表格主要测试脑瘫儿童生活自理的程度和完成的质量。测试内容包括以下几个方面：个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上运动、移动动作、步行动作共50项，满分100分

A:

独立完成B:

少量帮助C:

大量帮助D:

完全帮助E:

能

F:

部分能G:

不能

第十四页，共60页。言语功能的评定第十五页，共60页。言语功能评定语言障碍是脑瘫常见合并症之一，不利于患儿的交流、交往和社会心理发展。脑瘫患儿语言障碍的正确评定十分困难，语言和言语康复计划的制定与实施也缺乏统一标准第十六页，共60页。言语是指说话及表达的能力，是人类交流最基本的部分，其形成主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，通过呼吸、发声、共振、构音及韵律产生声音，实现交流的运动活动和实际过程，其中声道对声音的产生起着重要的作用，包括唇、舌、硬腭、软腭、咽、喉和声带语言是人类最重要的沟通工具，与个人的文化程度及认知功能关系密切，是口语、书面语、肢体语言等交流符号的集合系统，是一个自然发展起来的语音、词法、句法、语义及语用的规则体系。语言活动包括四种形式，即口语表达、口语理解、阅读理解和书写表达言语语言概述第十七页，共60页。言语产生的基础言语的产生包括呼吸、发声、共振、构音及韵律。言语的形成，主要是由肺部喷出气体，经气管进入声道，形成声音。声道包括：喉、声带、咽、舌、软腭、硬腭、牙和唇第十八页，共60页。人的语言处理过程语言形成需要三个阶段语言感受阶段脑内语言阶段语言表达阶段第十九页，共60页。第二十页，共60页。脑瘫儿童由于诸多生理、环境等因素限制其言语语言功能的正常发育，此类儿童言语障碍的发生率在44．01％～73．55％脑瘫儿童由于不能随意控制呼吸与发声的运动，容易出现呼吸、发声和共鸣构音障碍等第二十一页，共60页。儿童言语语言的发育

第二十二页，共60页。人的语言不是从会说话的那天开始的，儿童自呱呱坠地起便开始学习语言出生后第一年是儿童言语发生的准备阶段，儿童三方面的能力得到发育，即

前语音感知能力前言语发音能力前言语交际能力即儿童的前言语阶段，一般指儿童语音的发育阶段第二十三页，共60页。婴儿期前言语阶段简单发音阶段（0-3月）大多为单韵母，少量为复韵母。连续音节阶段（4-8月）重复的、连续的音节。逐渐学会使用不同语调表达意愿。学话萌芽阶段（9-12月）不同音节的发音。第二十四页，共60页。言语表达的发育（不同时期的言语特点）

1~2月哭声，生理性喊声>3月非生理性喊声4月元音样声音6月

喃语（含辅音成分）1岁有意义的声音1.5岁单词句期第二十五页，共60页。幼儿期言语的发生发育单词句阶段（1-1.5岁）双词句阶段（1.5-2岁）电报句阶段（2-2.5岁）简单句阶段（岁）复合句阶段（3.5-6岁）第二十六页，共60页。单词句阶段（1-1.5岁）爸爸、妈妈、抱等特点：没有语法词性不稳定意义不明确、发音不清晰第二十七页，共60页。双词句阶段（1.5-2岁）妈妈鞋、妹妹宝宝等特点：词语爆炸现象一般为实词的组合，主要为名词和动词组合语言上具有自主性和反抗性第二十八页，共60页。电报句阶段（2-2.5岁）特点：出现较多的句法结构，如主谓、状中结构。语句不完整，构词比较简单。第二十九页，共60页。简单句阶段（岁）简单单句：没有修饰或有简单的修饰词。复杂单句：出现复杂结构充当修饰成分或谓语。特点：从没有修饰语到简单和复杂的修饰词开始使用“把”、“的”字句

第三十页，共60页。复合句阶段（3.5-6岁）特点：将两个单句排列成复杂句：例如并列复合句、连贯复合句、补充复合句。出现连词。第三十一页，共60页。言语表达的发育（不同时期的言语特点）

2岁三词句2.5岁助词，多词词组>2.5岁有语法构造，语序排列6~7岁与成人同样的说话能力第三十二页，共60页。常见的言语语言障碍第三十三页，共60页。常见的言语语言障碍TEXT05TEXT06TEXT07言语与语言语产生的础语言的特征

失语症

构音障碍

语言发育迟缓

口吃障碍

失语症（aphasia）是言语获得后的障碍，是指意识清楚的情况下，由于优势半球的语言中枢病变导致的语言表达或理解障碍，常表现为发音和构音正常但不能言语，肢体运动功能正常但不能书写，视力正常但不能阅读，听力正常但不能理解言语，即听、说、读、写、计算等方面的障碍。临床常见于脑梗死、脑出血、颅脑损伤等疾病，尤其是左侧大脑半球的损伤。构音障碍(dysarthria)分运动性构音障碍、器质性构音障碍、功能性构音障碍。1.运动性构音障碍是指神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍，出现发声和构音不清等症状。常见于脑血管疾病、颅脑损伤、脑瘫、多发性硬化等疾病中。2.器质性构音障碍指构音器官异常导致的构音障碍，如腭裂。3.功能性构音障碍(functionaldysarthria)指在不存在任何运动障碍、听觉障碍和形态异常的情况下，部分发音不清晰。多见于学龄前儿童及癔病的患者。语言发育迟缓(languageretardation)指儿童在发育过程中其言语发育落后于实际年龄的状态。常见于大脑功能不全发育、自闭症及脑瘫的患者。口吃（stutter）是指言语的流畅性受到障碍，儿童在言语发育过程中的口吃由遗传、周围语言环境的影响及心理障碍等因素导致。第三十四页，共60页。语言障碍是指语言的理解、表达以及交流过程中出现的障碍，包括语言发育弛缓、发育性语言困难、后天获得性失语等。言语障碍可表现在发音、言语连接、言语流畅及言语速度以及词义表达等方面。中枢性的言语功能障碍周围性的言语功能障碍言语语言功能障碍的评定基本概念第三十五页，共60页。

构音异常声音异常

语言异常

流畅度异常1.声音异常与喉炎、声带增厚或神经肌肉麻痹等有关（1）音质异常（嘶哑声、气息声或鼻音过重等）（2）音量异常（过大或过小）（3）音调异常（过高、过低、突变）2.构音异常常见于构音障碍或构音器官结构异常3.语言异常常见于脑血管病变后失语症4.流畅度异常如口吃、重言症等言语语言功能障碍的评定分类第三十六页，共60页。先天性后天性（三大类）中枢神经系统损伤心理和精神造成言语功能单元损伤中枢神经系统损伤当左侧大脑半球损伤后，引起言语的感知辨识、理解接收以及组织运用语言的能力发生障碍，导致言语交流能力的丧失或减弱，如脑梗死、脑出血、颅脑外伤时，导致大脑半球损伤，从而引起的言语功能障碍。心理和精神造成①癔症性失音和失语；②应激性语言障碍；③精神病的言语异常；④口吃；⑤发烧昏迷时，患者与外界缺乏交互活动，思维记忆失调，表现为语言不符合实情，逻辑混乱。言语功能单元损伤引起①声带、共鸣器官、口部言语运动肌肉、手部肌肉、或支配言语运动肌肉的运动神经受损，引起口语交流障碍。②听觉障碍时，外界的言语信息输入受阻，对口语交际也会产生影响。③手部运动肌肉和神经的变性，影响书写而造成肢体语言及书面语言的表达障碍。言语语言功能障碍的评定原因第三十七页，共60页。

言语语言功能障碍的筛选（screeningtest）多采用量表法进行，可用容易出错的音节、词、短语作为检查项。一般将检查项编成“筛查测试表”，以提问-回答的方式进行；或由医生或治疗师指出图中的某一图形，模拟某种状况，让患者说出词、短语、语句或短文的形式进行。有时让患者讲一个故事或叙述一件事，医生或治疗师对其反应（说话、讲述）做出判断，记录出错误的次数和错误类型。Halstead-Wepman失语症筛选测验ㆍ是一种判断有无失语障碍的快速筛选测验方法。项目的设计除包括对言语理解接收表述过程中各功能环节的评价（如呼名、听指、拼读、书写）外，同时包括对失认症、口吃和言语错乱的检查，可用于各种智力水平、多种不同文化程度和经济状况的受试者。标记测验（thetokentest）ㆍ用于检查言语理解能力，主要对失语障碍表现轻微或完全没有的患者，能敏感地反映出语言功能的损害。Token测验设计言语次序的短时记忆广度和句法能力，它还能鉴别那些由于其他的能力低下而掩盖了伴随着的语言功能障碍的脑损伤患者，或那些在符号处理过程中仅存在轻微的不易被察觉出问题的脑损伤患者。语言发育迟缓的的评定内容活动观察;语言理解观察;口语表达观察;阅读观察;书写观察.言语语言功能障碍的评定常用筛选方法第三十八页，共60页。言语-语言行为的评估：初步的评定言语-语言障碍的判定言语-语言障碍的评定询问病史言语语言功能障碍的评定评定程序第三十九页，共60页。失语症第四十页，共60页。口语表达障碍听觉理解障碍阅读障碍书写障碍发音障碍语音辩认障碍指阅读能力受损，称为失读症，表现为不能正确朗读和理解文字，或者能够朗读但不能理解朗读的内容。书写不能说话费力语义理解障碍构字障碍错语象形书写语法错误镜像书写找词困难惰性书写刻板语言书写过多模仿语言语法错误持续症复述流畅度失语症基本症状第四十一页，共60页。失语症分类Broca失语以口语表达障碍较为突出，自发语言呈非流利性，话少，复述及阅读困难，语言呈电报文样，病灶部位在优势半球的额下回后部。Wernicke失语患者无构音障碍，自发言语呈流利性，有时表现所答非所问，话多，有较多的错语或不易于被别人理解的新语，理解、命名、阅读及书写均较困难，病变部位在优势半球的颞上回后部。命名性失语语言流畅，忘记熟悉人的名字，或对物品的命名有障碍，但可以通过描述的方式表达，病变部位在优势半球的颞中回后部或颞顶枕结合处。失写症由于优势半球额中回后部病变引起，表现为患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误，抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。失读症优势半球顶叶角回病变引起，患者无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误，重者将口头念的文字与书写的文字匹配能力丧失。第四十二页，共60页。

国际上常用的是波士顿失语检查和西方失语成套测验（thewesternaphasiabattery,WAB）标准化失语测验的一般内容评定方法听觉理解单词辨认是非或个人问题问答执行口头指令（不同长度和复杂度）句子的保持（听语记忆广度）和理解阅读理解字母（笔画）匹配的能力单词辨认句子的保持（视语记忆广度）和理解语篇的阅读理解朗读口语表达自发言语复述（单词/句子）命名口语流利度形式和内容的分析书写文字结构组合能力抄写/听写（字母、数字）抄写/听写（单词/句子水平）自发书写（填写、描述等）第四十三页，共60页。常用的失语症测验方法以具代表性的WAB为例，包括自发言语、理解、复述及命名四个方面，满分420分。自发言语（20分）信息量（10分）流畅度（10分）理解检查（200分）回答是非（60分）听词辨认（60分）相继指令（80分）复述检查（100分）命名检查（100分）物体命名（60分）自发命名（20分）完成句子（10分）反应性命名（10分）评定方法

国际上常用的是波士顿失语检查和西方失语成套测验（thewesternaphasiabattery,WAB）第四十四页，共60页。根据失语症的测验得分及表现特征，参考患者的头颅CT检查，即可对失语症进行诊断。1.首先确定有无失语根据失语症测验得分结果，计算失语商（aphasiaquotient，AQ）2.确定失语症的类型根据语言的流畅度、理解能力、复述及命名评分特点，将失语归属相应的类型失语类型流畅理解复述命名Broca性0～44～100～7.90～8Wernicke性5～100～6.90～7.90～9传导性5～107～100～6.90～9完全性0～40～3.90～4.90～6经皮质运动性0～44～108～100～8经皮质感觉性5～100～6.98～100～9经皮质混合性0～40～3.95～100～6命名性5～107～107～00～9诊断失语症第四十五页，共60页。1.口语理解障碍评定方法如果患者不能完成下面任一项，或者完成很困难，那么就判断患者有理解障碍（1）放一些物体在桌上，如笔、帽子、杯子、汤匙、梳子等，要求患者给您某件物体（不要给他指出来），限时10秒，如果不能完成，可以再延长10秒（2）如果患者仍然不能做到，显示所要求的物体，并告知患者这是什么（3）换一种方式问，如“给我您写字的东西”（4）给患者其中一物体，要求患者对这件物体做出相应的动作，如问“您如何用它”，或者“梳梳头”，“把帽子戴上”等2.表达障碍评定方法（1）问4～5个常见而简单的问题，如“您的老家在什么地方”、“您喜欢吃什么？”、“今天天气怎么样？”等等（2）如果患者不能说，要求他们指出或描述正确答案（3）如果患者可以正确地回答，让他尽量写出答案。说明他能理解，但是表达很困难或不能说。如果患者发音、言语不清，患者可能有构音障碍，是由于肌肉麻痹、肌力减弱或运动不协调所引起的言语障碍失语症专项语言功能测验第四十六页，共60页。1.首先应向患者和家属讲明检测的目的和要求2.测验应从易到难，检测者要态度和蔼、耐心，不可对患者指责、埋怨3.测验得分时，当患者很明显不能进一步得分时，应停止测验4.当患者不能作出答案时，检测者可做一示范，但不能记分，只有在无任何帮助的情况下回答正确，才能得分5.与患者言语一致的发音笨拙不扣分，但不能有言语错乱，在每个项目中测验三次失败后可中断测验6.测验中最好录音，有利于检测者判断其失语的程度和性质7.检测在1～1.5小时内完成，如失语症患者感觉疲劳，可分几次完成检查，最好选择患者头脑较为清醒时检测失语症言语功能检测的注意事项第四十七页，共60页。构音障碍Frenchay评定法中国康复研究中心评定法第四十八页，共60页。构音障碍Frenchay评定法改良后的Frenchay评定法每项按损伤严重程度分级从a~e五级，a为正常，e为严重损伤，包括8个方面的内容。反射咳嗽吞咽流涎呼吸静止状态言语唇静止状态唇角外展闭唇鼓腮交替发音言语时颌静止状态言语时软腭进流质饮食抬高言语时喉发音时间音调音量言语舌静止状态伸舌上下运动两侧运动交替发音言语时言语读字读句子会话速度第四十九页，共60页。构音障碍中国康复研究中心评定法该评定法主要评定有无构音障碍、构音障碍的种类和程度，推断原发疾病及其损伤程度，包括构音器官及构音检查两部分构音器官评定构音检查第五十页，共60页。构音器官的检查目的范围用具方法通过对构音器官的形态及粗大运动的观察，推断构音器官是否存在器质性异常和运动障碍压舌板、手电筒、长棉棒、指套、秒表、叩诊锤、鼻镜等呼吸情况、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌和反射等。首先观察安静状态下构音器官的状态，然后由检查者发出指令或者示范运动，让患者来模仿1)部位：构音器官的哪一部位存在运动障碍；2)形态：构音器官的形态是否异常及有无异常运动；3)构音障碍的程度；4)性质：是中枢性、周围性，还是失调性等；5)运动速度；6)运动范围；7)运动的力：确定肌力是否正常；8)运动的精巧性、准确性和圆滑性，通过运动的协调性和连续运动能力来判断。第五十一页，共60页。房间及设备要求结果分析检查范围及方法构音检查房间内应安静，光线要充足，通风良好，室内备有两把无扶手椅和一张训练台。检查者与患者隔着训练台相对而坐，也可以让患者坐在台子的正面，检查者在侧面，椅子的高度应与检查者与患者视线处于同一水平。检查单词用的图卡50张（内容为生活中常见的单词或词组）、记录表、压舌板、卫生纸、消毒纱布、吸管、录音机。1)会话；2）词汇检查；3）音节复述检查；4）文章水平检查；5）构音类似运动。检查用具1）错音；2）错音条件；3）错误方式；4）一贯性；5）错法；6）刺激性；7）构音类似运动；8）错误类型第五十二页，共60页。语言发育迟缓正常儿童语言发育①语言准备期（1岁以下）为儿童言语前的阶段，此阶段婴儿发音到模仿成人咿呀学语②语言理解期（1~1.5岁）此期的儿童开始在理解基础上学说话③语言表达期（1.5~3岁）此期儿童的语言发育迅速，能主动模仿成人说话，大约能说1000个词左右第五十三页，共60页。语言发育迟缓语言发育迟缓的原因及表现1.精神发育弛缓2.脑性瘫痪3.听力障碍4.构音器官疾病5.婴儿孤独症第五十四页，共60页。语言发育迟缓语言发育迟缓的分类1.按交流态度分按交流态度分为交流态度良好及交流态度不良两群2.按语言符号与指示内容的关系分三类：（1）言语符号未掌握，不能理解口语中的名词（2）①年龄在4岁以上；②词句理解在4—1阶段以上；③不能模仿语言或有波动；④一般可以应用数词表达；⑤上述②~④状态持续1年以上；⑥无明显的运动功能障碍（3）语言发育落后于实际年龄，言语符号与指示内容的相关检查在3-2阶段以上第五十五页，共60页。语言发育迟缓鉴定流程1.智力测验智力测验如图形、空间概念、机械推理等都在平均数以上，而言语、理解与表达等得分偏低，表示某一方面有障碍2.成就测验可评定语言相关领域，例如阅读理解、表达能力测验等3.利用计算机语言评定软件等语言评定工具4.医学检查可做听力检查、构音器官检查、语音听辨检查、声带检查等第五十六页，共60页。语言发育迟缓语言发育迟缓检