起搏器护理查房2015年

病例资料主要症状既往史体查基本资料45床，邹桂芳女64岁已婚ID号：21159湖南祁阳县人10天前反复晕厥3次，每次持续几分钟10余年曾因心率慢，在我院行心脏永久起搏器植入术。前几天发现血压升高达160/90mmHg，未予处理。体温：36.5℃

脉搏：37次/分呼吸：20次/分血压:200/80mmHgECG：III度房室传导阻滞。什么是阿斯综合征？如何急救？什么是黑曚与晕厥？第一页，共34页。入院诊断1.III度房室传导阻滞2.心脏起搏器植入术后3.高血压病3级很高危诊疗计划1.下病重、一级护理，遥测心电监护，测血压、脉搏、呼吸Q6h2.完善三大常规、电解质、肝肾功能、血脂血糖、甲状腺功能、胸片、心脏彩超等相关检查；3.暂予提升心率等对症支持治疗，择期行心脏永久起搏器更换术第二页，共34页。2015年4月26日步行入院4-26日心脏彩超：三尖瓣、主动脉瓣轻度返流。左室顺应性下降。肾功能、E4A+C02CP：均正常钾3.6mol/L血常规：血红蛋白为123g/L。甲状腺功能正常。N-PproBNP：1991.26pg/ml入院血压：200/80mmHg，培哚普利吲哒帕胺片4mg，氨氯地平片5mgQd控制血压，4.26-4.27血压波动于166-183/66-71mmHg4.30-5.3血压波动于124-152/72-90mmHg。4-26日至4-27日持续以“异丙肾上腺素”组液体提升心率，HR维持在40次/分以上。住院经过简介第三页，共34页。4月28日经完善术前检查及准备,于当日拟行永久起搏器更换术，最终因心房电极功能不良行电极更换4月28日11：30时术后安返病房，遥测ECG:起搏心律4-30血常规：血红蛋白为99g/L,（RBC4.89）E4A+C02CP：钾测定：2.5mmol/L5-2N-PproBNP：1007.7pg/mlE4A+C02CP：钾测定：3.5mmol/L5-5伤口拆线，办理出院手续，嘱其避免左上肢剧烈活动，定期门诊复查住院经过简介第四页，共34页。思考与讨论你觉得该患者起搏器植入前有哪些护理问题？针对这些问题你会采取哪些措施帮助患者减少伤害患者起搏器植入术后护理有哪些，患者如行起搏器更换术，又改如何护理请大家为患者提供一份具体可行的术后早期康复锻炼计划针对上次患者起搏器后10年出现的问题，大家觉得我们应该给予哪些出院指导第五页，共34页。1.活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关2.生活自理缺陷：与卧床休息限制活动有关3.有受伤的危险：与高血压、传导阻滞引起的头晕、乏力有关5.焦虑：与担心疾病和术后愈合有关6.潜在病发症猝死4.恐惧：与频发头晕、乏力有关.术前护理诊断：1.体位与休息2.给氧3.根据病人活动耐力情况，制定活动计划，循序渐进，若出现不适，立即停止活动，卧床休息，告知医生协助处理1.热情接待，介绍病房环境和医务人员，操作熟练2.耐心倾听主诉，缓解焦虑3.介绍相关疾病恢复好的患者，增加信心4.争取家庭的的支持5.讲解疾病相关知识，治疗及预后，消除焦虑1.根据病情和护理级别巡视病房，陪人陪伴，及时满足需求2.将呼叫器、患者物品放于易取处3.嘱其床上大小便，减少活动，也为术后做准备1.遥测心电监护，密观生命体征、心率、心律3.根据医嘱维持心率，及时调节异丙肾上腺素剂量。第六页，共34页。有受伤的危险严密观察心率、心律、血压变化卧床休息，予床旁护栏，协助完成生活护理予跌倒安全知识宣教（详细介绍工作中你是怎么给患者做跌倒预防宣教的）遵医嘱用药，密观用药效果——降压药（培哚普利吲哒帕胺片4mg，氨氯地平片）——异丙肾上腺素的使用高血压脑血管意外的预防：按时口服降压药，监测血压，保持大便通畅，勿用力排便，体位变换需缓慢，有过渡。第七页，共34页。跌倒安全知识宣教自身因素：穿着合身，裤管不要过长，鞋袜舒适，鞋底要防滑。环境因素：地面干燥整洁，光线充足，睡觉及时上护栏药物因素：高血压的患者口服降压药后勿剧烈活动，休息一段时间再活动；糖尿病患者注射胰岛素或口服降糖药后需及时进餐，防止低血糖的发生。生活方式：“三个30秒”起来时在床上醒30秒后坐起，坐30秒后在站立，站立30秒后在行走；洗澡水温适宜，勿用太热的水，洗澡时间不要太久其他：外出检查需使用轮椅第八页，共34页。1.心绞痛，心肌梗死、甲状腺功能亢进、嗜咯细胞瘤等禁用。2.不良反应：头痛、心悸、头晕、喉干、恶心、胸痛、气短。3.密观心电图，脉搏、血压的变化，依据病人的病情调整浓度和剂量4.若心率﹥110次／分，心电图异常或病人有胸痛时，立刻停药及时报告医生。异丙肾上腺素使用护理要点增强心肌收缩力，增加氧耗，使心率增快第九页，共34页。术后24小时内绝对卧床，取平卧位或左侧卧位，避免右侧卧位或左侧肩关节大幅度运动，以防电极脱位或切口出血，单纯更换起搏器患者术后即可下床活动，但仍注意保护切口。术后第二天坐起，如有头晕不适，可放平，直至不适消失。

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注意无菌操作，预防感染

31术后——常规护理第十页，共34页。观察起搏功能情况，伤口沙袋压迫6-8小时。

4严格无菌操作，夏季每天换药，注意敷料是否清洁、干燥，伤口有无红、肿、热、痛。

5卧床期间，加强生活护理及健康宣教。

6第十一页，共34页。1、术后6小时：可以做患侧的屈、伸运动，做伸指、握拳等2、术后24小时：病人下床，做患侧屈肘、伸臂运动3、术后3天：病人患侧上肢做肩关节前屈运动4、术后一周：病人患侧可洗脸、刷牙、进食等，上肢以肩为轴用力旋前早期康复指导5、术后半月：病人患侧上肢练习手指爬墙运动，梳头第十二页，共34页。1、远离强电场和强磁场的场所2、起搏器知识指导3、自我监测4、活动指导出院指导5、饮食指导6、用药指导第十三页，共34页。14远离强电场和强磁场的场所第十四页，共34页。远离强电场和强磁场的场所15距离≥15cm，选对侧接听即可可能会暂时性影响起搏器的时间间期，不要在安全门附近来回走动，从中间位置正常通过，如不适，马上离开防盗设备：商场安全门第十五页，共34页。1、年限一般是6至8年

2、随身携带起搏器卡（起搏器型号、有关参数、安装日期、品牌等）3、定期随访，术后1个月内1次，3个月内1次。后每半年一次。年限前1至2年，随访时间变为3个月/次。预计电池将耗竭时，应缩短随访时间，每月或每周一次。起搏器知识指导第十六页，共34页。1、自数脉搏，每天2次，监测脉搏时要保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来时或静坐15mim后。如果所测得的脉率低于起搏器设定值时请您及时就诊。2、勿摩擦、碰撞起搏器植入部位，衣着舒适，以棉质为主，自行检查有无红肿热痛炎症或出血现象，及时就医3、突然出现头晕胸闷、乏力、晕厥等症状或出现没有植入起搏器之前的症状，及时就医自我监测第十七页，共34页。活动指导1、出院后2～4周可恢复正常的生活和工作，做不太剧烈的活动，散步、家务5～12周可做活动量稍大的活动，园艺、钓鱼6周内不要游泳，打高尔夫，网球，提5公斤以上的重物。2、3个月内应避免起搏器一侧的上肢剧烈活动，避免高举手臂（以肩关节外展不超过90度为宜），避免提取重物。3、锻炼循序渐进，避免做有剧烈震动碰撞的活动，如骑马和碰碰车，篮球。一般12周后可以恢复性生活4、根据高血压水平及年龄应选择中老年适宜的有氧、伸展运动，如步行、慢跑、太极等。运动时最大心率为170-年龄。第十八页，共34页。1、低盐低脂、低胆固醇饮食：控制每日食盐量，忌食腊鱼腊肉、酸菜咸菜等高盐食物。戒饱和脂肪酸，食用油以植物油为主。少吃肥肉、红烧肉。少胆固醇饮食，不吃猪肝、鱼籽、海鲜等高胆固醇物质，少吃蛋黄。2、患者消瘦，给予高蛋白饮食促进伤口愈合，如蛋清、鱼类。多食含丰富维生素、纤维素的易消化食物，以预防便秘饮食指导第十九页，共34页。1、术后仍需继续口服降压药，不能因安装了起搏器就不再服药。2、改变对疾病认识，接受高血压病并按时服药，降压药物将血压降至理想水平后不能擅自停药，告诉患者长期药物治疗的重要性。血压得到满意控制后可以适当减量但不能突然停药。告知所服的降压药名，副作用，培哚普利吲哒帕胺片不良反应主要是低钾，嘱患者服药期间可适当多吃含钾丰富的食物，如香蕉、橘子、红枣等。氨氯地平片注意观察有无下肢水肿，面部潮红、头痛等。用药指导第二十页，共34页。是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。短暂意识丧失、面色苍白、紫绀、血压下降、大小便失禁、抽搐等。心跳停止2-3秒可表现为头晕；4-5秒则面色苍白、神志模糊；5-10秒则可出现晕厥；15秒以上则发生抽搐和紫绀。一旦出现，即予以胸外心脏按压。心动过缓者可予阿托品、654-2、异丙肾上腺素等，也可根据情况植入临时或永久起搏器；心动过速者可予利多卡因、普鲁帕酮、胺碘酮等，室颤应立即予除颤抢救。

定义临床表现处理知识拓展——阿斯综合征第二十一页，共34页。按其阻滞程度分三度:

一度:窦性冲动自心房至心室的时间延长(全部下传)

二度:窦性冲动中有一部分不能传至心室

三度:窦性冲动均不能下达心室(完全性)

知识拓展——房室传导阻滞第二十二页，共34页。部分P波后QRS波脱落QRS波群脱落QRS波群脱落二度Ⅰ型（文氏现象）ECG特点:P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落

二度Ⅱ型(莫氏现象)ECG特点:P-R间期固定,可正常或延长，有间歇性的QRS波脱落，QRS波群形态一般正常,亦可有形态异常

二度房室传导阻滞第二十三页，共34页。第二十四页，共34页。ECG特点:

P-P相等,R-R相等,P与QRS无关(房室分离)

P波频率大于QRS波频率(P-P间隔<R-R间隔)

三度房室传导阻滞第二十五页，共34页。起搏器相关知识——定义：心脏起搏器是一种医用电子仪器它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩即模拟正常心脏的冲动形成和传导以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。脉冲发生器电池电极及导线第二十六页，共34页。被动：利用船锚原理将电极嵌入肌小梁中，通常为翼状。主动：利用螺旋固定于心内膜。适用于心室被动电极反复脱位、特殊部位起搏和一部分心房。Screw-InTip有被动和主动两种固定方式翼状头激素电极导线螺旋头电极导线第二十七页，共34页。心脏起搏器的分类（一）临时起搏器

也称体外式起搏器，脉冲发生器位于体外。永久起搏器

也称埋藏式起搏器，脉冲发生器和电极均埋藏在体内。第二十八页，共34页。只有一根电极导线，根据需要可将其植入右心房或右心室合适的部位单腔双腔三腔常见的有VVI（用于房颤伴一定程度AVB者）和AAI（用于病窦患者）有两根电极导线，通常分别植入在右心房和右心室内合适的部位进行房室顺序起搏双房+右室三腔起搏器治疗房室传导阻滞合并阵发性房颤右房+双室三腔起搏器治疗心力衰竭按植入部位心脏起搏器的分类（二）第二十九页，共34页。埋藏式心脏复律除颤器（ICD）ICD的应用和发展已经对心脏性猝死的治疗产生了深远的影响，ICD能明显降低SCD高危患者的病死率，是目前防止心脏猝死最有效的方法新型起搏——ICD第三十页，共34页。新型起搏—CRTCRT心脏再同步治疗心力衰竭(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗心力衰竭CRT起搏治疗(三腔)第三十一页，共34页。◆CRTD=CR