连续性血液净化应用

B│BRAUNSHARINGEXPERTISECBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称。CBP的概念第一页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE1960年Scribner等人提出CRRT1977年Kramer等人将CAVH首次应用于临床1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用1995年统一命名为CRRT2000年更名为持续性血液净化（CBP)持续性血液净化演变与发展简介第二页，共36页。

国内外的ICU中对CRRT的应用很普遍，由于CRRT的良好清除效应，液体平衡系统及营养补充等支持疗法的功能，成为ICU中多脏器功能衰竭患者治疗中的重要器官支持手段。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE意义第三页，共36页。是近年来急救医学领域最重要的进展广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域多种危重病救治所需的辅助治疗措施B│BRAUNSHARINGEXPERTISE特点第四页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE

CRRT的优势稳定的血流动力学持续稳定的控制氮质血症及电解质和水钠的代谢能够不断清除循环中存在的毒素或中分子物质按需要提供营养补充及药物物治疗第五页，共36页。

溶质的清除：弥散对流

吸附B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理与机制水的清除：超滤渗透第六页，共36页。

弥散:

经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理与机制高浓度侧低浓度侧第七页，共36页。

对流:

在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜.人的肾小球以对流清除溶质和水分B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理与机制第八页，共36页。

吸附:溶质吸附在膜器的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果.B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理与机制第九页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE原理与机制BloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-SBloodFiltrateConvectionSMW-SMMW-SPB-S超滤：水在压力差（跨膜压）作用下跨膜移动。渗透：水分从渗透浓度低的一侧移向渗透浓度高的一侧。第十页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISECVVH原理QB（0-500ml/min)QE=

QR(0-15,000ml/h)+QUF(0-2,000ml/h)QBQR(0-15,000ml/h)对流（吸附）清除溶质QR(0-15,000ml/h)第十一页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISECRRT机的要素多泵系统血液循环系统液体平衡控制系统加温系统安全监控系统压力监测系统第十二页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE物品的准备要素血滤机器(床边CRRT机）血液滤过器配套管路置换液止血钳（16号）4把生理盐水2000ml第十三页，共36页。肾脏疾病非肾脏疾病B│BRAUNSHARINGEXPERTISE适应证第十四页，共36页。肾脏疾病急性肾衰（ARF）高钾血症、酸中毒、肺水肿心力衰竭脑水肿高分解代谢急性呼吸窘迫征血流动力学不稳定心脏外科手术后心肌梗死脓毒症B│BRAUNSHARINGEXPERTISE适应证慢性肾衰维持透析者急性肺水肿血流动力学不稳定少尿患者需要大量补液全静脉营养慢性液体潴留肾性水肿慢性液体潴留腹水第十五页，共36页。非肾脏疾病全身炎症反应综合征多器官功能障碍综合征急性呼吸窘迫综合征横纹肌溶解综合征重症急性坏死性胰腺炎肿瘤溶解综合征严重烧伤乳酸酸中毒慢性心力衰竭心肺旁路B│BRAUNSHARINGEXPERTISE适应证酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒低钠血症高钠血症高钾血症脓毒症挤压综合征热射病肝性脑病药物或毒物中毒第十六页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE滤器的选择

超滤系数高，超滤系数大于40ml/mmhg/hour通透性高，孔径大，对中大分子的溶质的清除率高滤过膜要求：生物相容性好（补体系统可识别非生物相容性滤过膜为异物，而导致补体活化和产生过敏毒素）截留分子量明确（通过中、小分子物质），高水分通透性、高溶质滤过率。常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜等合成膜依据病情选择适合的滤器。第十七页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置换液要求

概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分直接进入血液，必须无菌、无致热原自配液参考大输液的标准成品液要比自制液无菌质量好患者出现畏寒、颤抖等症状，应更换置换液，并做细菌学检查第十八页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置换液配方碳酸氢钠应单独输入，（自配液可不加钙）以免与钙形成沉淀第十九页，共36页。置换液

B│BRAUNSHARINGEXPERTISE碳酸氢盐置换液（mmol/l）乳酸盐置换液（mmol/l）Na+140135K+2.52.0Ca++1.51.75Mg++0.50.75Cl-108.5108HCO3-34Lactat-34第二十页，共36页。根据公开文献配方修改,根据抗凝方式配置不同配方基础置换液厂家生产袋装置换液在基础置换液上根据患者情况进行个体化调整B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置换液第二十一页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置换液补充途径前稀释：优点：减少滤器凝血，超滤率

大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加15%(50-70L/

次）适用于：需要大量超滤和高容量血液滤过时。可减少及预防血液浓缩而导致的滤器凝血

病人红细胞压积大于40%

出血倾向的病人，减少抗凝剂用量后稀释：优点：无血液稀释，可减少置换液量（20~30L/次），溶质清除率高缺点：UFR有限，可能增加凝血危险。适用：所有无特殊需要的CRRT治疗第二十二页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE第二十三页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE血管通路中心静脉置管锁骨下静脉颈内静脉股静脉第二十四页，共36页。中心静脉置管不同位置的特点B│BRAUNSHARINGEXPERTISE置管部位优点缺点股静脉置管技术要求低，致命性并发症罕见活动受限，留置时间短锁骨下静脉舒适、易固定、留置时间长置管技术要求高，可能发生致命性并发症，中心静脉狭窄发生率高，凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长，中心静脉狭窄发生率低，致命性并发症罕见不易固定，舒适度差第二十五页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE抗凝的选择

抗凝应个体化、首先应考虑患者的安全1、患者自身凝血状态异常，凝血指标过长，不需要使用抗凝剂2、有活动性出血或近期经受大的手术或创伤，选用枸橼酸抗凝或无抗凝方法3、抗凝效果的检测与临床观察相结合第二十六页，共36页。..低分子量肝素抗凝..局部枸橼酸抗凝..无抗凝剂B│BRAUNSHARINGEXPERTISE抗凝技术第二十七页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE生命体征液体平衡血电解质及血气分析出凝血功能预防感染避免不良反应过敏反应、血管通路不畅及连接不良、

体外循环凝血及血栓、出血、气栓、低温、

滤器功能丧失、水电解质平衡障碍、感染、

营养丢失、液体管理不良反应治疗中的监护第二十八页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE类型制定目标液体平衡液体配制机器设备液体管理液体管理中常见的不良反应原因目标不恰当清除液体总量液体清除率测出入量手动测量自动测量记录错误计算错误置换液更换延误置换液配制透析液配制药物配制非一体化泵系统不精确的平衡系统温度控制不佳误操作随意改变医嘱不良反应容量负荷过重低容量血流动力学不稳不精确泵的误差不精确不精确血流动力学不稳定电解质酸碱失衡电解质酸碱失衡感染风险增加滤器凝血容量过多/过少体温过低目标不能实现不恰当的液体平衡第二十九页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE1、动脉压反映中心插管提供的血流量情况，低于-200mmHg，应予以干预，与血流量负相关。2、滤器前压体外循环中压力最高点，压力大小与血流量、滤器阻力静脉压正相关；3、静脉压显示血液流回体内的阻力，反映静脉入口通畅与否的重要指标，治疗中应该大于10mmHg，与血流量正相关4、滤出液压为实现容量控制而产生是压力，与滤器通透性、血流量、置换液量均有关治疗中机器监测

第三十页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE5、跨膜压（TMP）血液侧压力平均值与滤出液侧压力的差值，是计算值，其临床意义表现为废液通过半透膜产生的压力降，是半透膜（及中空纤维丝侧孔）堵塞的重要参数，与废液量正相关，与血流量负相关；6、空气监测利用体外循环的血液净化方式，都必须在静脉侧设置气泡监测装置，并能自动报警、停血泵和静脉管路夹闭，从而保证治疗安全；7、漏血监测监测废液中是否有血细胞存在，防止滤器意外破膜，导致血细胞流失。治疗中机器监测

第三十一页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE报警可能原因处理方法动脉压报警血流量设定过高动脉管受压、扭曲插管在血管内部贴壁降低血流量检查血管通路调整插管位置和患者体位滤器压报警血流量、置换液量偏大滤器堵塞设置合适的治疗参数更换滤器静脉压上限报警管路受压、扭曲管路内有血栓形成检查血液管路清除血凝块，或更换管路治疗中机器报警处理第三十二页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE报警可能原因处理方法静脉压下限报警管路断开或有裂缝静脉压传感器以前的管路受压或扭曲血泵速度太慢或报警极限不合适更换管路解除管路中受压部位或扭曲情况改变泵速，调整报警极限TMP报警滤器堵塞滤器后废液压传感器前管路扭曲超滤量过大或置换液量过大血流量过低更换滤器解除扭曲或夹闭

设置合适的超滤量提高血流量治疗中机器报警处理第三十三页，共36页。B│BRAUNSHARINGEXPERTISE报警可能原因处理方法漏血报警滤器破膜漏血探测器污染或安装不当误报警（胆红素、肌红蛋白）更换滤器擦拭探测器，重新安装重新校正传感器平衡秤报警换液后