颅内动脉瘤(孙浩)

第一页，共52页。脑动脉瘤2009年9月30日凌晨，著名演员赵本山突感不适被送至上海南汇中心医院（华山医院南汇分院）急诊处置，之后转至复旦大学附属华山医院作进一步救治。据相关人士透露，赵本山的病情诊断为先天性脑动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血。当晚7点，赵本山被推进检查室进行“脑动脉造影”，确定脑动脉瘤的具体情况后，送入手术室接受微创介入栓塞术，至10点，原本2个小时的手术在一个多小时后完成。第二页，共52页。脑动脉瘤脑动脉瘤是脑内动脉壁的结构发育不良，或因脑外伤、动脉硬化造成动脉壁损伤、或老化，使局部血管壁向外膨大而形成的囊状瘤体，不是平常意义上的肿瘤。脑动脉瘤的发生主要与脑动脉管壁、动脉粥样硬化以及脑血流的异常冲击、血压增高等有关，发病率较高，大约占人口的万分之一，发病的高峰年龄在50～54岁，是一种脑血管意外的常见病。但是，脑动脉瘤一旦出现破裂，将直接危及患者生命安全第三页，共52页。脑动脉瘤脑动脉瘤就像是在脑血管壁上吹起的一个气球，随时都有可能破裂，当在精神紧张、情绪激动、劳累、头部剧烈摆动、猛弯腰、急起身、饮酒、用力排便、举重物等诱因下，引起血压突然增高，很容易引发破裂出血，对病人的生命造成威胁。据统计，脑动脉瘤第1次破裂后死亡率为30%，再次破裂的死亡率高达70%。第四页，共52页。脑动脉瘤绝大多数的病人在动脉瘤破裂出后，最主要的表现就是剧烈头痛或者伴有恶心呕吐，这种头痛是有生以来最重的一次头痛，还有颈部发硬，头不能屈。病人不瘫痪，四肢活动正常。但是，病人的一个哈哈大笑、剧烈咳嗽、喷嚏或者用力大便，就有可能诱发再次出血，致人于死地。第五页，共52页。临床资料患者庞健，男性59岁，于2015年2月24号突发头痛伴呕吐入苏北人民医院，查头颅CT示：蛛网膜下腔出血，前众裂积血，行手术治疗。为进一步康复治疗而来我院，门诊拟“脑动脉瘤术后”收入我科，入科时患者意识模糊，鼻饲管在位，食纳尚可。稍有咳嗽，尿频尿痛。无鼻出血无呕吐及黑便。既往史：平素体格健康。否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病、糖尿病、高血压、高血脂病史。无食物、药物过敏史。近期未行预防接种。入院查体：T:36.4°cP:86次|分R：21次|分BP:150|100mmHg.精神萎靡，神志模糊。右侧额颞部颅骨缺损，切口愈合好，减压窗凹陷。右侧上下肢肌张力稍增高，右侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌张力1级，左侧上下肌张力0级。日常生活活动能力评定总分10分。初步诊断：脑动脉瘤术后左侧偏瘫肺部感染泌尿系感染第六页，共52页。概述颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，４０－６６岁常见。８０％发生于脑底动脉环前半部。第七页，共52页。形态和大小形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小：按直径大小分为四类小动脉瘤：小于0.5cm

一般动脉瘤:大于0.5cm小于1.5cm

大型动脉瘤:大于1.5cm小于2.5cm

巨大动脉瘤:大于2.5cm第八页，共52页。病因1.先天性动脉瘤最为多见，占80%～90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。

2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占10%～18%。

３.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%～2.0%。

４.外伤性动脉瘤又称假性动脉瘤，占0.5%左右。

第九页，共52页。部位与分类常见部位：颈内动脉系统动脉瘤包括颈内动脉-后交通动脉瘤；大脑前动脉-前交通动脉瘤；大脑中动脉瘤椎基底动脉系统动脉瘤包括椎动脉瘤；基底动脉瘤；大脑后动脉瘤形态：大致分为囊状（球形、葫芦形、漏斗形）梭形及壁间动脉瘤。大小分类小型：<0.5cm一般型0.6~1.5cm大型：1.6~2.5巨大型>2.5第十页，共52页。第十一页，共52页。临床表现1.出血症状：动脉瘤破裂是引起蛛网膜下腔出血最多见的原因。表现起病急，剧烈头痛、恶心呕吐，意识障碍与精神失常。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫及意识障碍。第十二页，共52页。临床表现2.非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫而致，多与动脉瘤的体积和部位有关。

(1)颈内—后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大，眼球外斜，甚至视力下降。

(2)前交通动脉瘤：常引起丘脑下部功能紊乱，尤见于出血时，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等表现。

(3)大脑中动脉动脉瘤有时引起癫痫、轻偏瘫。

(4)椎基底动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，锥体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。第十三页，共52页。Hunt分级：Ⅰ级：微量出血，无症状或有轻度头痛和颈项强直。

Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激征明显，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经受累症状。

Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或朦胧，颈项强直，有神经系统障碍和颅内压增高表现。

Ⅳ级：中等量或较大量出血，有明显神经系统功能障碍、浅昏迷和颅内压增高表现。

Ⅴ级：严重出血，昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸等濒危状态。

第十四页，共52页。影像学表现CT第十五页，共52页。CT表现在CT片上可见蛛网膜下腔、脑池或脑室内出血，并据此可进一步帮助判定动脉瘤部位，如前交通动脉瘤，鞍上池积血较多；后交通动脉瘤与大脑中动脉侧裂段动脉瘤则侧裂池积血较多，有的伴有血肿。巨大动脉瘤，可见占位病变，增强扫描可见动脉瘤壁环形强化，中心有混杂密度影或呈边界光滑的均匀一致增强。

第十六页，共52页。CT表现①平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时，CT易于显示。。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显的均一强化圆形或不规则形，边缘清晰，有时增厚的动脉瘤壁亦发生强化，表现为在明显均一强化边缘有一轻度的强化环。

第十七页，共52页。CT表现②动脉瘤内部分血栓形成，CT平扫示代表血栓形成的环形、半弧形的等密度或环形钙化病灶内有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增强扫描，病灶内原稍高密度影明显强化，而原等密度区强化不明显。动脉瘤完全由血栓充填时，病灶中心呈等密度、边缘为高密度或钙化环，增强扫描，中心不强化。周边由于动脉瘤壁富含微血管而发生环状强化。但血栓急性期，新鲜血块在CT平扫可表现为高密度。

第十八页，共52页。③动脉瘤破裂出血后，CT较难显示动脉瘤体，但CT可根据出血的部位、范围、大致确定动脉瘤破裂的部位，亦可显示其相关的并发症，如脑梗死、脑水肿、脑积水及脑疝。

第十九页，共52页。MR表现动脉瘤瘤腔内的血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号，但若动脉瘤腔内部分形成血栓，则信号改变就变得复杂化了。血栓中的正铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现无或低信号；残留的瘤腔仍有流空效应，表现无或低信号；动脉瘤周边可有出血和水肿。MRI血管造影也可以直接显示动脉瘤。第二十页，共52页。血管造影（1）造影时机：未破裂或病情属Ⅰ~Ⅱ级，在出血后应尽早造影，以便尽早诊断、尽快治疗。Ⅲ~Ⅳ级者，应待病情好转后再造影。对伴发颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。

（2）造影方法：目前提倡行选择性全脑DSA（影血管造影数字减）。除常规照正侧位像外，如为后交通动脉瘤，加照斜位像；如为前交通动脉瘤加照汤氏位像；有些情况下还需加照反汤氏位，甚或汤氏、反汤氏位加斜位像或颅底位像。

（3）多发动脉瘤占15%~20%，其中破裂动脉瘤的征像是：①动脉瘤较大、形态不规则，呈分叶状或哑铃状；②载瘤或主干动脉有血管痉挛；③出血动脉瘤的局部由于出血和水肿而有脑血管移位。

第二十一页，共52页。前交通动脉瘤第二十二页，共52页。后交通动脉瘤第二十三页，共52页。大脑中动脉瘤第二十四页，共52页。并发症1.脑血管痉挛2.动脉瘤破裂出血3.颅内压增高第二十五页，共52页。脑血管痉挛脑血管痉挛是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率占约30%~50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4d后发生，持续10~15d消退第二十六页，共52页。临床表现严重的脑血管痉挛可引起脑缺血，从而使整个脑功能发生紊乱，在出血或手术4d后患者病情加重，昏迷加深，瘫痪及颅内压增高等病情进一步恶化时，应考虑为脑血管痉挛所致。除上述症状外，脑血管造影可显示脑血管痉挛并确定其范围。TCD（经颅多普勒检查）可见脑血管阻力增高，脑血流量减少，CT与MRI或MRA（磁共振血管造影）对脑血管痉挛的诊断也有帮助。

第二十七页，共52页。治疗①为了对抗脑血管痉挛导致的脑血流量下降。3H疗法:扩容、升压、血液稀释扩容:CVP(中心静脉压)5~12cmH2OPCWP(肺动脉楔压)5~15mmHg升压:比正常血压升高40~60mmHg血液稀释:采用胶体液进行等容血液稀释,通过降低血液的黏滞性增加缺血脑组织的血流。

②钙离子拮抗剂:尼莫地平第二十八页，共52页。动脉瘤破裂出血颅内动脉瘤首次破裂出血后，有18%~30%发生再出血。死亡率为20%~50%。为防止再出血，对病情较轻的患者应尽早行动脉瘤的确定性手术治疗；对病情较重者，需对动脉瘤加以保护，抗纤溶治疗是目前认为较有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好转后又突然加重，出现剧烈头痛、昏迷、脑膜刺激征、腰椎穿刺脑脊液又有新鲜血或CT、MRI检查脑池、脑室、蛛网膜下腔又有新鲜出血等均是再出血的诊断依据。第二十九页，共52页。颅内压增高颅内动脉瘤不是占位性病变，一般不会引起颅内压增高，有下列情况时亦可引起颅内压增高。

（1）巨大动脉瘤，且其部位足以导致脑脊液通路阻塞。

（2）动脉瘤破裂后形成颅内巨大血肿。

（3）反复多次的蛛网膜下腔出血形成广泛的蛛网膜粘连而导致交通性脑积水时。

（4）由于严重脑血管痉挛而导致脑缺血性水肿时。

当患者有颅内压增高症状时，应进一步查明上述情况。

(5)颅内动脉瘤破裂出血后，如出血破入脑室或影响脑脊液循环通路时可引起急性脑积水，患者出现急性颅内压增高症状，也为颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，应行急诊脑CT或MRI检查，以尽早明确诊断。

第三十页，共52页。治疗手术治疗血管内栓塞术非手术治疗第三十一页，共52页。治疗原则动脉瘤的治疗取决于病人的身体状况动脉瘤的大小及其解剖位置外科医师的手术能力手术室的设备水平对症治疗三降（降血压、降颅压、降体温）两抗（抗血管痉挛、抗感染）一引流（脑室引流或腰大池引流）病因治疗开颅手术血管内栓塞第三十二页，共52页。手术治疗第三十三页，共52页。目的①防止或减少动脉瘤出血的机会；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。第三十四页，共52页。手术时机①患者术前的情况：根据动脉瘤的分级评定，一般而论，属Ⅰ、Ⅱ级的病例不需等待而尽早手术；Ⅲ级的病例应稍等待至意识较清醒时手术为宜，多在出血后1周以后手术；Ⅳ、Ⅴ级病例，除有明显的颅内血肿或脑积水时应先行手术清除颅内血肿或脑脊液分流手术外，一般应行非手术疗法，直到患者好转后再手术；②脑血管造影可见脑血管痉挛情况：尽管多数作者认为有脑血管痉挛时，应推迟手术至血管痉挛消失再作；但Yasargil并不主张这样；③颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利，予以相应治疗，待患者情况改善后再手术；④脑血供情况：有脑缺血或脑梗死的病例手术最好推迟。但对年轻患者虽有偏瘫等神经功能障碍，CT扫描示有低密度脑梗死，如患者意识比较清醒，认为仍可早期手术。对高龄、有高血压、心脏病等，手术应延迟进行。脑扫描提示脑血流量低者，应延迟手术。

第三十五页，共52页。手术方式分直接手术与间接手术两类：①直接手术：指开颅暴露动脉瘤并对它作各种手术的直接处理。如动脉瘤颈夹闭或结扎术、动脉瘤孤立术及动脉瘤壁加固术，其中动脉瘤颈夹闭或结扎术是最合理最有效治疗动脉瘤的手术方法。此法既能闭塞动脉瘤、防止破裂出血，又能保持载瘤动脉通畅，维持正常脑血液供应，是最理想的治疗方法：

第三十六页，共52页。颅内动脉瘤术中模拟图第三十七页，共52页。②间接手术系指结扎颈部动脉的手术，本法适用于海绵窦内动脉瘤或其它不能夹闭的巨大动脉瘤或梭形动脉瘤，结扎前必须做Matas试验与造影了解颅内前后交通动脉侧支循环情况，只有患者能耐受颈内动脉闭塞，造影证实颅内侧支循环良好时，方可结扎颈动脉，否则会发生脑缺血并发症，甚至死亡。对不能耐受结扎术者，可先行颅内外动脉分流术，待其侧支循环建立后，再考虑行颈动脉结扎术。结扎分急性结扎与慢性结扎两种，前者是指在短期内（数分钟至数小时）完全阻断动脉，后者是指采用特制的可调节的颈动脉夹，如Selverstone夹，在较长时间内（数天至10余天）逐渐将动脉阻断。

第三十八页，共52页。颅内动脉瘤术前和术后DSA第三十九页，共52页。血管内栓塞术第四十页，共52页。概念属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股（或颈）动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料（如球囊、微弹簧圈），将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

第四十一页，共52页。第四十二页，共52页。支架(Stent)+线圈(Coil)第四十三页，共52页。宽颈、宽基底动脉瘤第四十四页，共52页。适应症①手术探查夹闭失败。②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。⑥患者不愿接受手术。

第四十五页，共52页。方法①弹簧圈栓塞术，系将钨或铂金微弹簧圈，机械解脱钨丝微弹簧圈（MDS）、电解铂金微弹簧圈（GDC），经微导管送入动脉瘤内将动脉瘤闭塞，其中以MDS、GDC为最好、安全可靠。②可脱性球囊栓塞术，系将带标记硅胶球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微导管送入动脉瘤内，在示踪电视监视下，先用每毫升含碘180mg的非离子造影剂充盈球囊，经血管造影证实满意闭塞动脉瘤后，抽出造影剂再注入与造影剂等量的永久性栓塞剂——球囊充填剂（HEMA）将动脉瘤永久闭塞。对不能保留载瘤动脉的颅内动脉瘤，如颈内动脉海绵窦段、基底动脉主干动脉瘤，经血管造影证实颅内前后交通