颅内动脉瘤介入治疗001

颅内动脉瘤概论颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。好发年龄：发病高峰40-66岁，女性多于男性。发病率：约1.4-1.6%，占自发性蛛网膜下腔出血的77%。好发部位：80%发生于脑底动脉环前半部。病理学基础：弹力层缺损，动脉瘤无中层，瘤底部更易破裂出血。第一页，共43页。按病因分类

1.先天性动脉瘤最为多见，占80-90%，大多呈囊状。多发在脑底动脉环的动脉分叉处，与此处动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。2.后天因素与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤：占10-18%。3.感染性动脉瘤又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5-20%。4.外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。第二页，共43页。形态分类囊性动脉瘤梭形动脉瘤夹层动脉瘤不规则动脉瘤第三页，共43页。按大小分类小型：＜5mm中型：5-10mm大型：11-25mm巨大型：＞25mm第四页，共43页。按部位分类Willis环前循环动脉瘤颈内动脉大脑前动脉大脑中动脉Willis环后循环动脉瘤椎动脉基底动脉大脑后动脉第五页，共43页。Willis环前循环动脉瘤第六页，共43页。Willis前循环动脉瘤第七页，共43页。Willis后循环动脉瘤第八页，共43页。Willis后循环动脉瘤第九页，共43页。临床表现出血症状：动脉瘤一旦破裂出血，表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人出现剧烈头痛，恶心呕吐，大汗淋漓，体温可升高，继而出现意识障碍，精神失常，甚至昏迷。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫级意识障碍。劳累及情绪激动为常见诱因，部分无明显诱因或在睡眠中发病，病死率高，约1/3病人因得不到及时治疗而死亡。第十页，共43页。非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫所造成，多与动脉瘤的体积和部位有关。颅内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大。眼球外斜，甚至视力下降。前交通动脉瘤常引起丘脑下部功能紊乱，尤见与出血后，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等症状。大脑中动脉动脉瘤有时可引起癫痫、轻偏瘫。椎基底动脉动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，椎体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑等症状。第十一页，共43页。CT表现平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时易与发现。增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显均一强化的圆形或不规则形病灶，边缘清晰，有时增厚的瘤壁亦可见强化。当动脉瘤内部血栓形成，CT平扫可见代表血栓形成的环形、半弧形等密度或环形钙化灶内有一中心性或偏心含血液的稍高密度影，增强扫描原病灶内高密度影明显强化。如瘤腔内被血栓完全充填，因动脉瘤壁富含微血管而出现环形强化。当动脉瘤破裂后，CT较难显示瘤体，CT仅见蛛网膜下腔出现或脑内血肿，据此可大致判断动脉瘤的部位。第十二页，共43页。颅内动脉瘤第十三页，共43页。MR表现动脉瘤腔内血流呈“涡流”现象，在MRI上表现为无信号或低信号但若动脉瘤腔内部分血栓形成，则信号复杂化：血栓中的含铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现为无信号或低信号。残留的瘤腔仍有流空效应而表现为无信号。第十四页，共43页。脑血管造影造影时机：未破裂或病情属于Ⅰ-Ⅱ级，在出血后应尽早检查以便早诊断、尽快治疗。Ⅲ-Ⅳ级者，待生命体征平稳后再做检查，对伴有颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。造影方法：目前提倡选择性全脑DSA造影，除常规投照正侧位，，还应加照切线位及放大摄影，如有必要还可加照3D摄影。全脑血管造影可清晰显示瘤腔，对显示动脉瘤大小、形态、瘤颈及与载瘤动脉的关系优于CTA及MRA，是诊断颅内动脉瘤的金标准。第十五页，共43页。颅内动脉瘤第十六页，共43页。并发症脑血管痉挛：是颅内动脉瘤破裂出血的严重并发症之一，发生率约30%-50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血4天后发生，持续10-15天消退。动脉瘤破裂出血：表现为不同程度的蛛网膜下腔出血或脑内血肿。颅内压增高。第十七页，共43页。脑血管痉挛分型1988年Auer将脑血管痉挛分为3级：Ⅰ级局部血管痉挛范围不到50%；Ⅱ级局部血管痉挛范围超过50%；Ⅲ级弥漫而广泛的脑血管痉挛。第十八页，共43页。脑血管痉挛的处理3H疗法：扩容、升压、血液稀释扩容：CVP

5-12cmH20；PCWP5-15mmHg升压：比正常血压升高40-60mmHg血液稀释：HCT30-35%钙离子拮抗剂：尼莫地平第十九页，共43页。颅内动脉瘤治疗传统内科治疗外科手术治疗介入治疗第二十页，共43页。内科保守治疗一般处理及对症处理监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。降低颅内压适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。第二十一页，共43页。防治再出血（1）安静休息，绝对卧床4-6周；（2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。（3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等。防治脑血管痉挛（1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。（2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。第二十二页，共43页。有过蛛网膜下腔出血病史的脑动脉，在半年内再发生出血的概率是50％；而发生第二次蛛网膜下腔出血的患者，死亡率可能高达70％。因此，有过出血史的脑动脉瘤不建议保守治疗（也称药物治疗），而应当积极地采用开颅手术治疗或者介入栓塞治疗。第二十三页，共43页。外科治疗脑动脉瘤的开颅手术治疗是传统的治疗，首先得作一个头皮切口。额颞部弧形切口，也称翼点入路切口是最常用的切口。分开肌肉后显露局部颅骨，用特别的钻或者铣刀取下直径约5-8cm的骨瓣。再在显微镜下分开脑组织的各叶，在脑组织的间隙中找到脑动脉，并且用特制的脑动脉瘤夹夹闭动脉瘤与正常脑动脉相连的“脖子”，达到治疗的目的。第二十四页，共43页。第二十五页，共43页。血管内介入治疗因内科保守治疗疗效差，外科治疗创伤大，现血管内介入治疗已成为国内各大医院的首选治疗方法。目前应用最多的是电解可脱式弹簧圈(GDC)为代表的囊内栓塞术,经股动脉插管，先引入导引导管，再将微导管经导引导管超选择至动脉瘤内，再通过微导管送入微弹簧圈，诱发血栓形成后，使动脉瘤腔没有血流通过，而正常的脑动脉保留通畅，从而达到治疗的目的。第二十六页，共43页。介入治疗的适应症、禁忌症适应症：大部分囊性动脉瘤都是适应症。包括：手术难于切除或接近的动脉瘤；或不可夹闭的动脉瘤；假性动脉瘤闭塞载瘤动脉；病人情况不允许手术。禁忌症：濒危状态；不能耐受缺血而不能闭塞载瘤动脉；动脉瘤或瘤颈过小。第二十七页，共43页。脑血管造影的意义明确动脉瘤发生的部位、大小、形态，为介入治疗手术方案的制定提供指导。第二十八页，共43页。Hunt及Hess分级1级：无意识障碍，轻微头痛，颈项强直，无神经系统功能障碍。2级：无意识障碍，中度头痛，颈项强直，轻偏瘫级脑神经障碍，如动眼神经麻痹。3级：轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍。4级：中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及自主神经功能障碍。5级深昏迷，去大脑强直及自主神经功能障碍。第二十九页，共43页。改良的FISHER分级

FISHER分级CT表现发生血管痉挛危险性%0未见出血或仅脑室内出血或脑实质出血31仅基底池出血142仅见周边脑池或侧裂池出血383广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内水肿574基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血57第三十页，共43页。术前准备出血的病人应绝对卧床；脑血管痉挛的患者扩血管、扩容治疗；可血管内给予罂粟碱。全身检查，特别是凝血机制，DSA；术前禁食水；术前神经安定；双侧腹股沟备皮；意识不好或不配合的病人应该全麻插管第三十一页，共43页。第三十二页，共43页。弹簧圈固位技术弹簧圈固位技术（Coil-retentionTechnique，CRT）所谓CRT，是指利用三维弹簧圈的“成篮性”或球囊、支架、双微导管等辅助措施，重建动脉瘤瘤颈，使弹簧圈稳妥地停留于瘤腔内，目的是在保留载瘤动脉的前提下将动脉瘤隔绝于血循环之外。这些技术适用于颅内宽颈或梭形动脉瘤。第三十三页，共43页。成篮技术成篮技术：是指将三维弹簧圈作为“首发”弹簧圈的技术。三维弹簧圈的二级螺旋为一系列形如Ω的环状结构，被释放入动脉瘤腔后能自动贴附瘤壁盘旋并形成三“筐篮”，为继续填塞传统弹簧圈提供稳定的框架，有利于更致密地填塞瘤腔和防止弹簧圈逸入载瘤动脉。第三十四页，共43页。球囊再塑形技术球囊再塑形技术：是指在球囊保护下将弹簧圈填入动脉瘤腔内的技术。将微导管插入动脉瘤腔内并将不可脱球囊置于动脉瘤开口处；在载瘤动脉内充盈球囊封闭瘤颈，同时经微导管向瘤腔内送入可脱弹簧圈；排空球囊，若弹簧圈稳定即予解脱，若不稳定则予调整或调换；重复上述过程，直至动脉瘤填塞满意为止。再塑形技术能有效防止弹簧圈经瘤颈逸入载瘤动脉，且反复充盈球囊能使弹簧圈紧密挤压，提高动脉瘤的完全栓塞率。但此技术需要在一根载瘤动脉内同时操作两根微导管（球囊导管和用于输送弹簧圈的微导管），因而技术难度增加，缺血性并发症的发生率也相应增加，术中持续灌洗导管和系统肝素化是必要的。第三十五页，共43页。支架结合弹簧圈技术支架结合弹簧圈技术：是指在支架保护下将弹簧圈填入动脉瘤腔内的技术，分顺序式、平行式和分期式三种。顺序式即先骑跨动脉瘤开口放置支架，再使微导管穿过支架网眼进入动脉瘤腔，送入弹簧圈栓塞动脉瘤，但支架的预置有时会阻碍微导管到位，且微导管的穿插有可能造成支架移位。平行式即先将微导管插入动脉瘤腔内，再骑跨动脉瘤开口放置支架，继而送入弹簧圈栓塞动脉瘤，但微导管的撤出仍可能造成支架移位。分期式即支架放置1个月后再行弹簧圈栓塞，此时支架因内膜化而相对固定，但支架放置后抗凝和抗血小板药物的应用有可能导致待栓塞动脉瘤破裂。第三十六页，共43页。双微导管技术双微导管技术：动脉瘤内放置两个微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉。由于在一根载瘤动脉内同时操作两根微导管，故技术难度增加，缺血性并发症的发生率也相应增加，术中必须注意持续灌洗导管和系统肝素化。第三十七页，共43页。非粘附性液体栓塞剂---onyx

包括次乙烯醇异分子聚合物（Ethylene-vinylAlcoholCopolymer，EVOH）、二甲基亚砜溶剂（DiethylSulfoxide，DMSO）和作为显影剂的微粒化钽粉。EVOH是一种非粘附性栓塞材料，不溶于水，溶于DMSO。DMSO遇血液时迅速弥散，预先溶于其中的EVOH则沉淀析出为海绵状团块，在靶点成为永久性栓塞物。液体栓塞剂与动脉瘤腔的高匹配性是固体栓塞剂所无法比拟的，栓塞体积比理论上可达100％，尤其适用于巨大或形状不规则的动脉瘤，Onyx必须