颅内动脉瘤夹闭术后护理查房

病史介绍

相关知识

护理问题第一页，共41页。病史介绍

马婉曹雪南

第二页，共41页。

患者丁德艳女，49岁，因突发头痛头晕2小时于：45入院，测T:37℃P:72次/分，R:15次/分，BP:145/78mmhg，GCS评分15分，神清。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾勒下未触及，腹部无压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿，四肢肌力v级，肌张力正常，克氏征（-），布氏征（-），两侧Babinski征（+）既往史：甲亢及阑尾炎手术史，无过敏史CT示:双肺纹理增多，增粗。

：脑动脉术后改变，蛛网膜下腔少量出血

第三页，共41页。12月24日16：00分在全麻下行脑血管造影术，诊断为后交通动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血12月24日20：00在全麻下行颅内动脉瘤夹闭术，术后入EICU继续治疗。12月26日10:30由NICU转入转入我科，GCS评分15分，神清。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射迟钝，头部两根引流管及留置尿管均在位畅予妥善固定。四肢肌力v级，肌张力正常。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。医嘱给予脱水、抗炎、营养脑细胞及营养支持药物应用及吸氧、心电监护应用。尼膜同2ml/h泵入（26/12—3/1）.病程中体温波动在36.4—39.2℃之间，予药物及物理降温。第四页，共41页。12月26日10：50医嘱下病重，落实危重患者护理，予1月4日停病重12月27日10:00由床位医师给予拔除头部引流管，敷料外观干燥。12月28日10:00由床位医生在无菌下行腰椎穿刺术，引流血性液体约5ml1月8日医嘱停心电监护应用并拔除留置尿管后小便自解病程中多次主诉头痛，给予心理护理并遵医嘱药物应用。第五页，共41页。第六页，共41页。患者予1.12日出院，出院时神清，双侧瞳孔无异常，四肢肌力V级，肌张力正常，情绪稳定，无明显头痛症状。第七页，共41页。相关知识

李成

第八页，共41页。动脉瘤定义颅内动脉瘤是脑动脉壁的异常膨出部分，通常位于脑内大动脉的分叉部，及血管中血流动力学冲击最大的部位，是引发自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不清楚，但以先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，40-60多岁最常见。80％发生于脑底动脉环前半部。在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成及高血压性脑出血。有囊状动脉瘤、梭状动脉瘤、夹层动脉瘤第九页，共41页。动脉瘤第十页，共41页。动脉瘤第十一页，共41页。病因先天性缺陷：最为多见，占80%-90%，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。后天性蜕变：占10%-18%，颅内动脉粥样硬化。第十二页，共41页。诱因运动高血压吸烟、酗酒、吸毒情绪激动用力排便咳嗽也有无明显诱因或在睡眠中发生第十三页，共41页。临床表现可无症状压迫瘤体周边组织时出现相应的症状、后交通支、动眼神经麻痹、单侧瞳孔散大。动脉瘤破裂后可导致蛛网膜下腔出血或/和颅内血肿，表现为：剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征、严重者可形成脑疝，呼吸骤停。10%-25%的患者可有癫痫发作动脉瘤内栓子脱落可出现脑缺血表现第十四页，共41页。检查方法腰穿CT/CTA,MRADSA-脑血管造影第十五页，共41页。治疗治疗目标：将动脉瘤隔离于血液循环之外，预防出血治疗时机：早治疗，3天以内最好治疗方法：手术夹闭

血管内介入栓塞术第十六页，共41页。观察和护理1、临床观察和护理：要严密观察病情变化，所有SAH患者入监护室进行心电监护、血压监测，尤其是第一周内。保持环境安静、舒适。病室光线要暗。卧床休息4～6周，严格控制探视时间。头痛剧烈者要用止痛剂，必要时给镇静剂，以减轻其躁动不安。避免情绪激动和突然用力，避免尿潴留及大便不通畅。意识不清者，观察瞳孔是否等大等圆，光反射是否存在，如意识障碍进行性加重，瞳孔不等大，提示再出血。昏迷者要留置导尿管，定期冲洗。要注意口腔、皮肤、角膜及导尿管护理，注意预防呼吸道感染。体温高者适当降温，但对老年人慎重。第十七页，共41页。观察和护理1、临床观察和护理：严密观察意识状态，瞳孔和生命体征变化。意识状态与预后密切相关。动脉瘤引起的出血患者入院时一般有剧烈头痛，常伴有恶心呕吐、畏光。病情严重者有意识障碍、昏迷、心脏损害心电图改变.部分患者有局灶性或全身性癫痫发作。而老年人常表现不典型。头痛、脑膜刺激征不明显，精神症状和意识障碍多见。且常见有肺部感染、消化道出血等并发症。第十八页，共41页。观察和护理2、并发症的观察和护理：动脉瘤再出血及脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血最常见最严重的并发症，致残致死率高.SAH后一个月内再出血危险性最大，2周内发生率54%～80%，近期再生病的死亡率41%～46%.明显高于SAH的病死率25%.迟发性脑血管痉挛多发生在病后10～14天，7～10天是高峰期，是医学教育`网搜集整理死亡和伤残的重要原因。严密观察病情变化。有报道SAH患者心电图异常随着病情而变化，病情恶化者心电图异常明显加重，发生再出血和脑血管痉挛者，心电图异常严重。警惕心肌缺血和心律失常发生。第十九页，共41页。观察和护理2、并发症的观察和护理：（1）复发的观察和护理：病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作，昏迷甚至去脑强直发作，项强，脑膜刺激征加重，提示再出血。一旦发生致残致死率高，预防很重要，床头抬高15°～20°，以利于静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿。认真做好健康教育，对病人及家属应强调卧床休息、保持情绪稳定的重要性。避免精神刺激、情绪波动、用力排便、剧烈咳嗽、喷嚏、过早下床活动、剧烈运动和体力劳动。血压控制在适当水平，一般150～160/90～100mmHg.医护人员操作要集中，减少不必要搬动。在治疗上，告诉病人和家属，脑血管造影可明确病因，脑血管瘤破裂引起出血宜早期手术，避免再出血引起死亡和失去手术时机。第二十页，共41页。观察和护理2、并发症的观察和护理：（1）复发的观察和护理：所以，无论是急性期还是康复期，健康宣教预防再出血非常重要。加强生活指导，因长期卧床，不习惯床上排便等因素，容易引起便秘。嘱病人多食蔬菜、水果。避免用力排便。便秘时可用缓泻剂或石蜡油、开塞露等，不宜灌肠，以免排便用力，增加颅内压，导致再出血。同时预防呼吸道感染，避免用力咳嗽、喷嚏。使病人及家属对再出血的危害有一定的认识，从而提高治疗的依从性。第二十一页，共41页。观察和护理2、并发症的观察和护理：（2）脑血管痉挛的观察及护理：脑血管痉挛的程度与蛛网膜下腔血量相关。一般发生在出血后4～15天，发生率最高是在第5～7天。这一时间段注意观察有无进行性头痛和意识改变，有无局灶性神经系统体征，如偏瘫，失语等。如有，提示有脑血管痉挛的危险。监测血压，血压高时，遵医嘱降压，但不可降压过快过低，维持血压在合适水平，维持正常血容量，维持足够的脑灌注，以免发生脑供血不足、脑缺血、脑梗塞。第二十二页，共41页。观察和护理3、临床用药的观察和护理：脱水降低颅内压，减轻脑水肿用20%甘露醇时，选粗直血管易固定的部位穿刺，注意保护血管。注意观察头痛症状是否减轻，局部皮肤有无渗漏、红肿。如果渗漏，及时采取措施，如更换穿刺部位，局部硫酸镁湿热敷等，同时，正确记录24小时出入量，维持正常的血容量，减少低血容量、低钠血症的发生。观察尿量，警惕甘露醇的肾损害，预防脑血管痉挛应用钙通道拮抗剂尼莫地平同时，注意避光和点滴速度，观察皮肤是否发红、多汗，心动过速和过缓，胃肠不适等不良反应。同时严密观察血压，嘱病人和家属不要随意调整滴速，以免影响药效和发生不良反应，抗纤溶药可防止脑血管瘤处的凝血块溶解，预防再出血，减轻脑血管痉挛。第二十三页，共41页。健康指导合理饮食：低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素饮食；少吃糖类和甜食；限制盐和动物油的摄入；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配和荤素搭配；戒烟限酒；控制食物热量，保持理想体重。避免诱因：尽量避免使血压骤升的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便；戒烟戒酒。检查指导：SAH病人一般在首次出血3周后进行DSA检查，应告知血管造影的相关知识，指导病人积极配合，以明确病因，尽早手术，解除隐患或危险。照顾者指导：家属应关心、体贴病人，为其创造良好的修养环境，督促尽早检查和手术，解除隐患或危险。第二十四页，共41页。护理问题

李成马婉曹雪南

第二十五页，共41页。首优：疼痛舒适的改变恐惧电解质紊乱中优：排便形态的改变生活自理缺陷感染的可能皮肤完整性受损

次优：脱管的可能营养失调：低于机体需要量知识缺乏潜在并发症：继发性出血、脑缺血及脑静脉痉挛、静脉炎及深静脉血栓的可能第二十六页，共41页。P1:疼痛（头痛）--与颅内高压，血液刺激脑膜，或继发性脑血管痉挛有关I:1、密切观察生命体征，神志及瞳孔的变化

2、提供安静舒适的环境，限制探视，预防感冒

3、心理护理

4、评估疼痛的程度，观察疼痛时的伴随症状

5、分散病人的注意力，如听音乐，深呼吸

6、选则正确的止疼方法

7、病情允许时可抬高床头15~30°O:预期目标：患者无头痛症状评价：出院时患者头痛症状较前缓解第二十七页，共41页。P2:舒适的改变—-与长期卧床、留置管道、头痛有关I:1、判断患者疼痛程度，疼痛原因，及时处理。2、更换卧位、肢体按摩及心理护理3、保持病室的安静、适宜的温湿度4、多陪伴病人，转移其注意力以减轻不适。5、必要时遵医嘱用药，观察用药反应。O:预期目标:患者睡眠良好，感觉舒适。评价：出院时患者头痛症状较前改善、能安静入眠第二十八页，共41页。P3:恐惧--与担心再出血及疾病预后有关I:1、理解安慰患者，做好心理护理

2、主动介绍病区环境，创造安全舒适的环境

3、耐心讲解疾病及治疗的相关知识

4、发挥家属的作用，合理安排探视

5、必要时遵医嘱使用镇静剂O:预期目标：患者恐惧感减轻，能够积极配合各种检查及治疗评价：患者出院时情绪稳定第二十九页，共41页。P4:电解质紊乱--摄入量不足有关I：给予静脉补充营养给予口服补液盐应用防止低钠低钾定时检查电解质严格记入出入量O:预期目标：在2周内电解质紊乱得到纠正评价：1.2生化示：钠离子正常第三十页，共41页。P5排便形态的改变—与长期卧床，胃肠蠕动减慢及应用脱水剂有关I:1、保持大便通畅。2、认真评估并观察大便的性状、颜色、量的变化。3、饮食护理。4、便秘时及时处理，便后及时擦洗，保持肛周清洁。5、注意消毒隔离，防止交叉感染。O:预期目标：排便未发生便秘。评价：出院时患者便秘症状缓解第三十一页，共41页。P6:生活自理缺陷--与疾病需要长期卧床有关I:1、做好心理护理，讲解绝对卧床的重要性2、保持床单元整洁干燥，做好基础护理3、将物品放在易取处，待病情平稳时鼓励病人自己拿取物品，刷牙洗脸，循序渐进O:预期目标：患者出院时能够生活自理评价：患者出院时生活基本自理第三十二页，共41页。P7:感染的可能--与手术及留置管道有关I:1、遵医嘱予抗感染治疗，严格无菌操作。2、注意观察穿刺点周围有无渗血渗液，保持局部清洁3、注意观察神志瞳孔及体温变化4、做好留置管道护理O:预期目标：患者未发生感染现象评价：出院时未发生感染现象第三十三页，共41页。P8：皮肤完整性受损——长期卧床有关I:1、做好基础护理，按时翻身、防止局部受压

2、加强营养增强抵抗力

3、做好记录及动态观察

O:预期目标：患者皮肤完好评价：出院时患者皮肤完好第三十四页，共41页。P9：脱管的危险—与疼痛、不舒适有关I：1、妥善固定各留置管道，给予醒目标识

2、向患者及家属说明引流管或其他管道的目的和重要性，告知和指导保护导管的方法，防止意外拉出导管。

3、引流管长短适宜并妥善固定，翻身、移动患者时注意将固定带、绳或别针松开

4、加强心理护理。O：预期目标：在住院期间未发生管道脱落评价：患者住院期间无导管脱落发生第三十五页，共41页。P10：营养失调，低于机体需要量--与饮食形态改变有关I:1、给予高热量高蛋白流质饮食

2、少量多餐

3、加强静脉补液

4、检测并记录病人的进食量O:预期目标:病人可接受所规定饮食，体重维持在基础水平评价:出院时患者恢复正常饮食第三十六页，共41页。P11知识缺乏——与文化结构不同，家属情绪紧张有关I：1、主动与患者家属进行交流向家属讲解患者病情状况

2、加强健康教育，向患者家属讲解相关疾病的发展与转归取得积极配合。

3、安慰患者，保持情绪稳定

4、讲解探视制度，提供舒适安静环境的重要性O：预期目标: