颅内和椎管内血管性疾病

脑动脉概述

颈内动脉系椎-基底动脉系大脑动脉环第一页，共41页。脑动脉的两个系统来源颈内动脉系

端脑前2/3

间脑的前部椎基底动脉系

端脑后1/3

间脑后部

脑干、小脑

第二页，共41页。颈内动脉

发自颈总动脉，经破裂孔入颅。主要分支：

脉络膜前动脉

后交通动脉

大脑前动脉

大脑中动脉颈内动脉第三页，共41页。大脑前动脉－－供应大脑半球内侧面

发自颈内动脉，沿胼胝体沟直达胼胝体压部的后方，与大脑后动脉末稍吻合。脑血循的正中矢状面观大脑前动脉大脑后动脉第四页，共41页。大脑中动脉－－供应大脑半球背外侧面发自颈内动脉进入大脑外侧沟，在岛叶与颞叶之间斜向后上。脑血循的外侧面观大脑中动脉第五页，共41页。椎－基底动脉系椎动脉小脑后下动脉脊髓前、后动脉基底动脉小脑上动脉小脑前下动脉脑桥动脉迷路动脉大脑后动脉基底动脉椎动脉第六页，共41页。颈内动脉系和椎-基底动脉系吻合形成封闭的七边形血管环。意义是一种代偿的潜在装置。缺血性脑血管疾病时，侧枝循环最充分的供血来源。大脑动脉环（Willis环）第七页，共41页。大脑动脉环（Willis环）组成

前交通动脉双侧大脑前动脉颈内动脉分叉部双侧后交通动脉双侧大脑后动脉基底动脉第八页，共41页。自发性蛛网膜下腔出血

（Subarachnoidhemorrhage,SAH)各种原因引起的颅内和椎管内血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔；70-80%属于外科范畴;概念分类自发性SAH外伤性SAH第九页，共41页。

颅内动脉瘤脑（脊髓）血管畸形

动脉硬化脑底异常血管网症颅内肿瘤卒中血液病动脉炎脑炎、脑膜炎抗凝治疗并发症病因第十页，共41页。临床表现发病突然，多有诱因；出血症状

剧烈头痛、恶心呕吐,面色苍白；意识障碍、精神症状；脑膜刺激征明显(1-2天后）脑神经症状：动眼神经麻痹偏瘫：运动区皮质及其传导束视力视野障碍：SAH沿视神经鞘延伸

颅内杂音：1%第十一页，共41页。诊断头部CT准确率近100%头部MRI及MRA脑血管造影：确定病因的金标准（数字减影血管造影DSA)腰椎穿刺第十二页，共41页。Fromlefttoright:plainCT,CTA,CTAreconstruction.Thecauseofthissub-arachnoidhemorrhageisevidentevenontheplainCT.Thereisananeurysmatthebasilartip.ItismoresharplyoutlinedintheCTA.TheCTAreconstructionshowstheCircleofWilliswiththelargeaneurysmverynicely.Whenyoususpectasub-arachnoidhemorrhageonplainCT,youshouldorderaCT-angiogramofthebraintoassessforaneurysm.第十三页，共41页。治疗一般治疗绝对卧床；止血；脱水；镇静；止痛病因治疗动脉瘤夹闭动静脉畸形切除介入治疗第十四页，共41页。颅内动脉瘤蛛网膜下腔出血的首位原因；好发于40-60岁；病因尚不清楚动脉壁先天缺陷学说：平滑肌层缺乏；动脉壁后天性退变学说：动脉内弹力板破坏；

其他：感染性、颅脑损伤等病理：缺乏平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失分类：

直径小的出血几率大

0.5cm（小型）（一般型）1.6-2.5cm（大型）2.5cm（巨大型）第十五页，共41页。临床表现及诊断破裂出血症状剧烈头痛、呕吐颈强直，克氏征阳性意识障碍－－昏迷局灶症状动眼神经麻痹：后交通动脉瘤、大脑后动脉瘤辅助检查

头颅CT:直径大于1cm可检出MRI及MRA:可用于筛选

腰椎穿刺数字减影脑血管造影（DSA）

第十六页，共41页。Hunt分级一级无症状，或有轻微头痛和颈强直二级头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状三级轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状四级半昏迷，偏瘫，早期去脑强直和自主神经症状五级深昏迷，去脑强直，濒危状态第十七页，共41页。

治疗

保守治疗者约70％死于再出血手术时机手术方法夹闭术、介入治疗、孤立术、加固术围手术期治疗绝对卧床、镇静、维持血压、缓泻剂；钙离子扩张剂、抗纤溶药物；TCD:监测脑血流第十八页，共41页。第十九页，共41页。颅内和椎管内动静脉畸形颅内和椎管内血管畸形

动静脉畸形(arteriovenousmalformations,AVM）

海绵状血管瘤

(cavernoushemangioma)

毛细血管扩张

(telangiectases)

静脉畸形(venousmalformations)

静脉曲张(varices)第二十页，共41页。颅内动静脉畸形（AVM)出血：2%出血率/年30－65％首发，好发于20－40岁；

脑内、脑室内或SAH；

单支供血、体积小、部位深，后颅窝AVM易出血；抽搐：21－67％首发，多30岁以前；

额颞部多见（缺血、增生、刺激）

智力减退，难以控制头痛：50％

与血管扩张、出血、脑积水、ICP增高有关神经功能缺损临床表现第二十一页，共41页。颅内动静脉畸形（AVM)诊断CT：混杂密度，确定出血部位

3D-CTAMR及MRA：DSA:确诊手段脑电图：慢波或棘波第二十二页，共41页。治疗手术切除：

根治性，杜绝再出血、阻止盗血，改善循环；

深部重要功能区AVM不宜手术；血管内治疗

小型AVM/术前栓塞立体定向放射治疗

术后残留、小于3cm联合治疗第二十三页，共41页。脊髓血管畸形

20-40岁，男多于女；

脊髓受压；

出血：SAH或脊髓内血肿；

疼痛、跛行、瘫痪MRI

脊髓血管造影

手术切除为主第二十四页，共41页。脑底异常血管网症（moyamoyadisease)颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞脑底出现异常的小血管团；脑血管造影上形似烟雾第二十五页，共41页。

病因病因不清

脑动脉先天发育不良变态反应性炎症继发原因

脑动脉硬化、脑动脉炎、放疗后第二十六页，共41页。临床表现及诊断脑缺血

短暂性脑缺血发作脑出血

蛛网膜下腔出血、脑出血、脑室出血诊断金标准全脑血管造影---DSA第二十七页，共41页。治疗非手术治疗手术治疗颞浅-大脑中动脉动脉吻合术颞肌贴敷第二十八页，共41页。颈动脉海绵窦瘘（carotid-cavernousfistula)多因头外伤引起，常合并颅底骨折；继发于硬脑膜动静脉畸形；海绵窦动脉瘤破裂；颅内海绵窦段的颈内动脉本身或其在海绵窦段内的分支破裂，与海绵窦之间形成异常的动、静脉沟通，导致海绵窦内的压力增高而出现一系列临床表现第二十九页，共41页。临床表现颅内杂音机器轰鸣连续性突眼充血、肿胀眼球搏动眼球运动障碍三叉神经症状眼底征象第三十页，共41页。

治疗

保护视力，消除颅内杂音，防止脑梗死和鼻出血

介入神经放射首选手术

第三十一页，共41页。脑卒中的外科治疗缺血性脑卒中

短暂性脑缺血发作（transientischemicattack,TIA)

可逆性缺血性神经功能障碍(reversibleischemicneurologicaldeficit,RIND)

完全性卒中(completestroke,CS)出血性卒中

基底节、脑干、小脑、

丘脑、脑室出血第三十二页，共41页。缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作（TIA)

症状持续时间短反复发作自行缓解，不留后遗症可逆性缺血性神经功能障碍（RIND)

功能障碍>24h

可逆性可有小梗死灶完全性卒中（CS)

意识障碍明显的梗死灶功能障碍不能恢复

颈内动脉缺血椎动脉缺血肢体运动、感觉障碍，失语单眼短暂失明，意识障碍少眩晕、耳鸣、听力障碍、复视、步态不稳、吞咽障碍第三十三页，共41页。诊断脑血管造影(DSA)CTMRI经颅多普勒超声（TCD）脑血流量测定65岁女性患者，DSA示左侧大脑中动脉狭窄达90%，病变长约6mm。第三十四页，共41页。大脑中动脉闭塞表现主干阻塞：对侧中枢性偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲（三偏）；额中回后部损伤：失写症；颞上回后部损伤：感觉性失语症。书写中枢听觉性语言中枢第三十五页，共41页。缺血性脑血管病的外科治疗颈动脉内膜切除术（carotidendarterectomy,CEA)1951年美国Spence首先开展；美国年手术量10万例，2004年20万例颅内外动脉搭桥（旁路移植术）

STA-MCA吻合术

1967年瑞士苏黎世Yasargil

美国伯灵顿Donaghy去骨瓣减压术

第三十六页，共41页。颈动脉内膜剥脱术（CEA）

欧洲颈动脉手术实验(ECST）北美有症状颈内动脉剥脱实验（NASCET)

退伍军人事务部合作研究计划（VACS)颈动脉狭窄>70%,