马爱群心力衰竭治疗趋势

提纲一、基于病理生理学的心力衰竭治疗靶点二、心力衰竭发病机制研究变化趋势三、心力衰竭治疗治疗措施变化趋势第一页，共25页。一、基于病理生理学的心力衰竭治疗靶点第二页，共25页。当代临床应用的治疗靶点1、神经内分泌紊乱学说---减少心力衰竭死亡率2、负荷心肌病学说---已经在应用，但是缺乏循证医学证据3、血流动力学学说---用于心力衰竭急性期症状的控制4、心肌收缩不协调---CRT5、心律失常（起搏心肌病）---器械治疗6、肾功能不全---血液净化7、水钠潴留、电解质紊乱---对症治疗8、EF值保持的心力衰竭（HFpEF）---对症治疗第三页，共25页。1.1、内分泌紊乱学说

（1）、拮抗神经内分泌因子及细胞因子过度激活1）RASS系统ACEI、ARB2）交感神经儿茶酚胺系统

ß-受体阻滞剂

3）醛固酮系统醛固酮拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂

4）抗利尿激素抗利尿激素V2受体拮抗剂

（2）、补充神经内分泌因子之不足？

1）r-BNP---仅仅应用急性血流动力学紊乱金三角RASS黄金搭档B-BALD第四页，共25页。1.2、负荷心肌病学说

该学说有两个核心内容：心脏重建和能量饥饿（1）、器官水平的心脏重建

目前尚未发现特异性治疗靶点，拮抗过度激活的神经内分泌因子都可以改善心脏的重建；（2）、细胞水平的能量饥饿

1）目前尚无改善心肌能量代谢药物的循证医学试验

2）中医中药第五页，共25页。1.3、血流动力学学说指导急性血流动力学紊乱期治疗（1）收缩力下降

-------强心药物：

1）毛地黄

2）增加cAMP类药物

3）钙离子增敏剂（左西孟旦）

（2）外周阻力增加

-------扩张血管

1）NO供给药物

2）a-受体阻滞剂

3）其他：肼苯哒嗪、ＣＣＢ第六页，共25页。1.4、心肌收缩不协调目前尚无治疗药物，主要是器械治疗CRT--适应症：EF≤35%，无论临床心脏功能状态评估如何，有下列之一者：（1）LBBB+QRS≥150ms（最佳效果）（2）QRS≥150ms（3）LBBB+QRS≥130≤150ms第七页，共25页。1.5、心律失常心动过速，起搏心肌病

（1）----减慢心率1）ß-受体阻滞剂2）毛地黄

（2）预防猝死----ICD适应症：

1）二级预防：心力衰竭猝死高危人群，心力衰竭+有恶性心律失常或猝死复苏病史患者

2）一级预防：无心力衰竭症状、EF≤35%，心肌梗塞40天后、DCM第八页，共25页。1.6、肾功能不全不论肾功能不全性质血液滤过治疗适应症：（1）肾功能不全，特别是伴高血钾者（2）难治性心力衰竭（3）顽固性水肿（4）电解质紊乱第九页，共25页。1.7、水钠潴留（1）利尿剂治疗适应症：容量负荷过重第十页，共25页。1.8、治疗心力衰竭

目前基础治疗药物及其变化：

（1）四类基础药物仍然保留：利尿药；血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）；β-受体阻滞剂（BetaBlockers）；地高辛仍然是其基础治疗药物。

（2）新增加：醛固酮拮抗剂、或醛固酮受体拮抗剂；肼苯酞嗪合用硝酸异山梨醇酯；ω-3脂肪酸（Omega-3FattyAcids）

（3）近期ACC/AHA/HFSA、ESC同时建议：依伐布雷定（Ivabradine）；血管紧张素II受体抑制剂/脑啡肽酶抑制剂LCZ696（Sacubitril沙库比曲/缬沙坦、ARNI阿丽、Entresto）。第十一页，共25页。1.9、对其他药物治疗评价（1）抗凝血治疗适用于心力衰竭伴各种心房颤动；（2）抗凝不作为常规治疗措施，包括有高血压、糖尿病、脑卒中、一过性脑缺血发作病史者。（3）无适应症时禁止使用他汀（statin）。（4）有待证明治疗HFrEF心力衰竭效果的药物包括：营养药物和激素。（5）对HFrEF心力衰竭有害的药物包括：（I类）抗心律失常药物、大多数钙拮抗剂（amlodipine除外）、非甾体抗炎药、噻唑烷二酮类等。（6）除终末期心力衰竭外，不主张静脉应用（非毛地黄类）正性肌力药物。第十二页，共25页。1.10、EF值保持的心力衰竭（HFpEF）机制尚未明确，治疗靶点不明,探索之中第十三页，共25页。小结：心力衰竭治疗的发展变化历程2003CHARM-Added利尿剂和洋地黄类药物+ACEIs相对风险降低18%心律失常死亡降低4.8%+Betablockers相对风险降低38%心律失常死亡降低3.7%ARBs(candesartancilexetil)相对风险降低16%心律失常死亡降低3.6%CRT30%生存率1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s–1990s中医中药？%第十四页，共25页。二、心力衰竭发病机制研究趋势第十五页，共25页。（一）完善现有理论寻找新靶点1、深化内分泌失衡学说，寻找新靶点：内皮素受体阻滞剂：ambrisentan（针对受体A）2、根据机械信号传递过程寻找新靶点1）、钙增敏剂：增加心肌收缩力，不影响细胞内Ca2+浓度和心肌能量代谢。2）、微管解聚剂：秋水仙素类药物3）、其他：细胞骨架调节剂

第十六页，共25页。（二）、探讨心肌细胞分子结构变化

根据生物学意义寻找新靶点1、预防、治疗心力衰竭心律失常：逆转心力衰竭时离子通道表达谱的重构，矫正复极储备（RepolarizationReserve）异常之QT间期延长，治疗心律失常。2、增加性质收缩性能：改善心肌收缩蛋白及其相关调节蛋白表达谱。3、改善能量代谢：脂肪酸代谢↓，葡萄糖代谢↑，改善能量代谢细胞器及其相关调节蛋白的功能。第十七页，共25页。（三）、调节免疫异常，寻找新靶点心力衰竭患者存在多种免疫功能异常，其可能参加了心力衰竭发生发展过程。目前已经发现新型免疫调节剂芬戈莫德（FTY720）具有逆转心衰大鼠心肌肥厚及纤维化，抑制心室重构的功能。这种同时作用于心血管及免疫两大系统的功能，得益于与人体内源性物质鞘氨醇-1-磷酸（S1P）类似的结构以及分布全身各个部分的相同的作用受体。外源性S1P类似物的补充，能够抑制心室重构，改善心衰，使我们对人内源性S1P在心力衰竭发生发展中的变化以及所起作用产生兴趣。第十八页，共25页。（四）、遗传学背景在心力衰竭发病机制中的作用---精准医疗的曙光随着大数据和高通量技术的发展1、解决遗传学背景与后天因素在心力衰竭发病过程中的关系，已经成为可能，缺乏的是可以长期随访的队列人群2、基于遗传学背景的药物治疗已经成为可能。3、基于遗传学背景的心力衰竭病因精准诊断、预后精准判断已经成为可能。第十九页，共25页。（五）生力军---中医中药？1、优势整体观念多靶效应历史悠久2、是理论的继承还是再建？3、结果评价标准？4、改善心肌代谢作为心力衰竭新的治疗靶点

第二十页，共25页。三、心力衰竭治疗治疗措施变化趋势第二十一页，共25页。1、初始心肌损伤因素的针对性治疗1）、心力衰竭的初始心肌损伤因素的针对性治疗是心力衰竭治疗的主要环节，目前相关研究严重不足；2）、缺血性心力衰竭是冠心病终末期的一种类型，充分评价存活心肌的范围及数量,冠状动脉病变类型是选择最佳治疗策略的关键。3）、心肌梗塞后血运重建治疗策略能否预防心力衰竭的发生尚需进一步研究。我们和欧洲研究结果令人鼓舞。第二十二页，共25页。2、注重病因治疗和预防：

1）、冠心病、高血压和心肌病是主要原因，先天性心脏病和瓣膜性心脏病在下降；

2）、治疗重心前移，针对危险因素的治疗。3）、阻止心力衰竭各期转变：A期控制心力衰竭的危险因素B期心脏结构变化寻找控制向C期转变的因素C期症状出现期目前心力衰竭治疗均停留此D期终末期缺乏研究和有效治疗措施缺缺第二十三页，共25页。3、由群体统一治疗方案向

个体精准治疗转变1、基于循证医学（Evide