产后出血护理查房

产后出血护理查房第1页，共44页，2023年，2月20日，星期三血查房目的

＊产后出血的原因＊产后出血的临床表现＊出血量的统计方法＊产后出血的抢救措施

＊治疗原则掌握内容第2页，共44页，2023年，2月20日，星期三病例汇报

基本情况：杨X女33岁已婚主诉：停经37+2周第3页，共44页，2023年，2月20日，星期三病例汇报

现病史：孕妇于2016年1月5日，因择期手术来我院就诊，以“37＋2周妊娠、瘢痕子宫（2次剖宫产）、脐带绕颈

”收入我科。第4页，共44页，2023年，2月20日，星期三病例汇报

既往史：平素身体健康；2007年因“胎位不正”行剖宫产术，2014年因“前置胎盘”行剖宫产术。过敏史：无家族史：无婚育史：剖宫产2次，药物流产3次，胎停育人工流产1次，G7P2。第5页，共44页，2023年，2月20日，星期三诊断

＊37+2周妊娠G7P2LOA＊瘢痕子宫＊脐带绕颈第6页，共44页，2023年，2月20日，星期三辅助检查

＊血常规:Hb:110g/l＊血型：“A”型，RH阳性，不规则抗体阳性。＊肝炎六项：均阴性。＊心电图：大致正常心电图。＊

B超:BPD9.1cm,FL7.0cm,羊水最大深度7.0cm，超声印象：单活胎、头位、脐带绕颈。第7页，共44页，2023年，2月20日，星期三病情发展

孕妇于2016-01-05因择期手术入院，生命体征：36.2、95、21、105/83，于2016-01-0809：13在腰硬联合下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，术中娩出一男婴，体重2950g，术中出血约150ml，未输血，输液1100ml，术毕于09:50回房。

第8页，共44页，2023年，2月20日，星期三病情发展

＊回房后给予心电监护，生命体征平稳,（36.58820110/75)宫底平脐，出血量约50ml，色暗红，有血块.＊10:20宫底平脐，子宫硬，流血约10ml。＊10:50宫底平脐，子宫硬，流血约5ml。＊11：50宫底脐上一指，子宫硬，流血约5ml。＊13:50宫底脐上两指，流血约5ml。＊14:20输液完毕，输液量约1700ml，尿量约400ml，尿色深.＊14:30按压宫底阴道出血量150ml，宫底脐上三指，偏左，膀胱无充盈，伴有淋漓不尽的阴道流血，心率105次/分，血压110/70mmHg，立即通知医生，吸氧。建立静脉通通，遵医嘱给予卡前列素氨丁三醇注射液250ug肌肉注射，增加补液1000ml。＊第9页，共44页，2023年，2月20日，星期三病情发展

＊＊15：00左右开始出现阴道大量流血，为鲜红色不凝血，宫底脐上两指，质软，生命体征（36.61102285/50)。＊急查血常规+CRP、凝血常规+D二聚体、3P试验、急查血生化。＊15：30称重法估计总出血量约2400ml，“产后出血”诊断明确。＊给予米索前列醇片0.4mg口服、卡前列素氨丁三醇注射液250ug宫体注射。持续按摩宫底、静滴葡萄糖酸钙、凝血因子12U、输血6单位、冰冻血浆600ml、等对症处理，补充血容量治疗。

19：20持续按摩子宫，仍出血累计4600ml。生命体征（36.01282373/49)查体：宫底脐上两指，质软，急查血常规提示HGB77g/L，WBC11.8×10*9/L，血小板

108×10^9/L；急查钾+钠+氯二氧化碳：氯

112mmol/L，钠

134mmol/L，钾

3.7mmol/L，碳酸氢盐

18.0mmol/L；3P试验阳性。遵医嘱转监护室。第10页，共44页，2023年，2月20日，星期三病情发展21：30输血4U后复查血常规：血小板

73×10^9/L，血红蛋白

104g/L，白细胞

13.07×10^9/L；宫底脐上两指，阴道少量流血,血压125/82mmHg，心率105次/分。01-10由监护室转出，宫底脐上一指，遵医嘱给予头孢曲松钠、替硝唑预防感染，给予缩宫素促进子宫复旧，氯化钾缓释片补钾，右旋糖酐铁片、维生素C片治疗贫血；半流质饮食，半卧位，01-11改为产后饮食，自由体位；01-14出院第11页，共44页，2023年，2月20日，星期三

拟诊：产后出血第12页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血(PPH)＊分娩期严重的并发症，为产妇死亡重要原因之一＊在我国目前居首位（80%）＊发生率：2～5％＊预防及治疗产后出血是降低孕产妇

死亡率的关键概述第13页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血定义＊＊传统定义：产后2小时内出血≥400ml或24小时内总出血量≥500ml新版定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml剖宫产时超过1000ml估计出血量与实际出血量（误差可达50%）第14页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血定义晚期产后出血：分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者第15页，共44页，2023年，2月20日，星期三张力子宫收缩乏力70％产后出血的原因-4TToneTraumaTissueThrombin损伤

软产道损伤20％组织胎盘残留粘连植入

10％凝血酶凝血功能障碍1％第16页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血的危险因素产前＊先兆子痫＊多产＊多胎妊娠＊产后出血史＊剖宫产史产中＊第三产程延长（30min）＊下降受阻＊侧切＊撕裂：宫颈、阴道、会阴＊助产：产钳、吸引器＊产程延长第17页，共44页，2023年，2月20日，星期三

诱因全身因素＊体虚乏力＊精神因素＊镇静剂或麻醉剂＊滞产局部因素＊子宫过度膨胀＊子宫发育异常＊胎盘:前置胎盘、胎盘早剥＊膀胱直肠过度充盈产后出血的病因-宫缩乏力

第18页，共44页，2023年，2月20日，星期三出血特点胎盘娩出后，阴道出血阵发增多血色暗红子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多停止按摩后再松软压迫子宫血流如注并有血凝块排出阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显…警惕宫腔大量积血！产后出血的病因-宫缩乏力

第19页，共44页，2023年，2月20日，星期三宫缩乏力的止血方法止血按摩子宫--双手按压正确使用宫缩剂宫腔填塞B-Lynchsuture选择性子宫动脉栓塞血管结扎或子宫切除第20页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血的病因-胎盘因素

添加标题胎盘滞留添加标题胎盘植入原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、剥离不全第三产程≥30min＊子宫内膜损伤：多次人工流产、宫腔感染＊胎盘附着部位异常＊子宫手术史＊经产妇：子宫内膜损伤及炎症，引起蜕膜发育不良原因：添加标题胎盘部分残留第21页，共44页，2023年，2月20日，星期三胎盘因素的处理方法警惕粘连/植入

阴道检查/

宫腔检查清除残留组织处理方法手取第22页，共44页，2023年，2月20日，星期三

损伤部位会阴及阴道裂伤宫颈裂伤产后出血的病因-软产道损伤

＊初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力第23页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血的病因-凝血功能障碍

添加标题较少见

包括：妊娠合并凝血功能障碍妊娠并发症导致凝血功能障碍

凝血功能障碍导致的产后出血为难以控制的大量出血第24页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血—产前观察

严密观察产程进展规律产检积极控制并发症识别出血的征象并及时给予处理第25页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血—产后的护理

按摩子宫，观察宫缩及出血观察生命体征及小便

应用缩宫素防止产后出血

给予早开奶，促进宫缩发现产妇大量出血急救第26页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血1原因2观察3诊断同时抢救出血性休克的抢救第27页，共44页，2023年，2月20日，星期三表现心动过速

心率下降血压下降无尿意识丧失

产后出血性休克产后出血性休克：--低血容量休克短时间内丢失大量血液引起循环血量锐减所致的休克

第28页，共44页，2023年，2月20日，星期三

PPH的临床表现休克程度代偿轻度中度重度失血量500-1000mL10％-15％1000-1500mL15-25%1500-2000mL25%-35%2000-3000mL35-45%血压变化（收缩压）无轻度下降（80-100mmHg）明显下降（70-80mmHg）极度下降（50-70mmHg）症状和体征心悸头昏眼花心动过速虚弱出冷汗心动过速焦躁不安苍白少尿休克气促无尿第29页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血性休克：--低血容量休克短时间内丢失大量血液引起循环血量锐减所致的休克

产后出血性休克

＊休克前期：血容量相对不足，血压稍降or微升

＊休克代偿期：血容量不足→血压下降→→微A.V收缩→血压回升正常→血循环→血容量上升＊休克失代偿期：休克继续发展→全身毛细血管痉挛→心、脏、肾等器官灌注不良（可逆性休克）

＊休克不可逆期：死亡休克发展第30页，共44页，2023年，2月20日，星期三产后出血性休克：--低血容量休克短时间内丢失大量血液引起循环血量锐减所致的休克

产后出血性休克准确检测出血量

常规检测指标第31页，共44页，2023年，2月20日，星期三失血量测量方法失血量(ml)=（接血后敷料湿重-接血前敷料干重）/1.05(血液比重）称重法面积法容积法10×10cm=10ml15×15cm=15ml休克指数将收集的血用量杯检测休克指数=心率/收缩压

第32页，共44页，2023年，2月20日，星期三失血量测量方法休克指数=心率/收缩压休克指数估计失血量（ml）占血容量

≤0.5正常＞0.5-1500-700＜20%1.0100023%1.5150033%2.0200043%第33页，共44页，2023年，2月20日，星期三＊血压：收缩压<90mmHgor比原来下降30mmHg——

休克重要指标

＊脉搏or心率：>100bp/min休克时由快至慢＊尿量：少尿<30ml/h24h<400ml＊中心静脉压：正常9-12cmH2O

失血休克<5cmH2O

＊

血气分析：了解酸中毒和缺氧情况＊

血氧饱和度：>97%＊

血RT：孕Hb≥110g/LHCT:31-34%红细胞:3.6×1012/L＊凝血及D-dimmer常规检测指标第34页，共44页，2023年，2月20日，星期三抢救流程先简单、后复杂，先无创，后有创第35页，共44页，2023年，2月20日，星期三步骤1评估和治疗产后出血的起始步骤复苏静脉补液面罩吸氧监测BP,P,R,U/O+/-导尿管+/-监测氧饱和度查找病因探查子宫（tone、tissue）探查生殖道（trauma）检查病史记录（thrombin）观察血凝块实验室检查血常规凝血功能检查交叉配血检查处理产后出血阶梯式方法第36页，共44页，2023年，2月20日，星期三步骤2针对病因治疗

Tone按摩加压药物，Tissue人工剥离胎盘刮宫术Thrombin纠正抗凝输替代品Trauma纠正子宫内翻撕裂缝合术确认破裂处处理产后出血阶梯式方法第37页，共44页，2023年，2月20日，星期三步骤3难治性PPH

求助产科/外科医师麻醉师实验室/ICU医师局部治疗用手压迫止血+/-宫腔纱条填塞+/-血管加压素+/-动脉栓塞BP和凝血功能晶体血制品处理产后出血阶梯式方法第38页，共44页，2023年，2月20日，星期三步骤4手术

修复撕裂处血管结扎子宫血管髂内动脉卵巢血管子宫切除处理产后出血阶梯式方法第39页，共44页，2023年，2月20日，星期三步骤5子宫切除后出血

腹部包扎加压血管造影术下动脉栓塞处理产后出血阶梯式方法第40页，共44页，2023年，2月20日，星期三补充原则补充血容量