压疮不良事件分析-2016年

2016年共发生4例ICU1例，内1科1例，内2科1例，骨伤科1例第一页，共48页。

ICU背景介绍：滕建坤男年龄：44岁诊断：1、意识障碍：脑梗死？

2、深静脉血栓形成？

3、高位截瘫入院时间：2016-10-04转入时间:2016-10-07转出时间:2016-10-11出院时间：2016-10-11入院压疮评估：10分（高度风险）压疮来源：院内第二页，共48页。呈浅昏迷状，双侧瞳孔圆形等大，直径约5mm，对光反射灵敏，胸部以下及四肢肌力0级，查体不配合；留置导尿管通畅，引流出淡黄色尿液，T36.1℃P70次/分R17次/分BP112/84mmHg，，平车送入病房，全身皮肤完好。患者入科情况第三页，共48页。使用评估工具Braden评分表第四页，共48页。第五页，共48页。2016-10-07患者由针灸科转入我科，查体不配合，胸部以下及四肢肌力0级，全身皮肤完好Braden评分评分10分。2016-10-09晨间接交班时，白班护士（敖明、黄燕）与夜班护士(田景艳、杨可），发现患者左侧足跟内侧1.5×3cm、右侧足跟外侧2.5×2.5cm水泡形成，Braden评分评分9分询问患者压疮原因：护理人员未按时翻身。压疮发生时间

第六页，共48页。1、给予碘伏消毒局部皮肤后，用注射器抽取泡内液体，给予无菌纱布覆盖。2、加强翻身，抬高下肢。3、密切观察双足跟局部皮肤情况。4、余皮肤压红处给予水胶体敷料减压治疗。处理措施第七页，共48页。皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑。护理的关建在于去除危险因素，避免压疮进展。给受压部位贴减压贴，促进血运，改善压红。第八页，共48页。患者压疮分期属于II期真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。第九页，共48页。原因分析管理方面：1、护士长监督不到位。2、护士长请假期间工作安排不详细。护士方面：1、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。5、未及时上报护理不良事件。第十页，共48页。整改措施1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人，由相关负责人代理护士长进行科室管理。2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。3、组织全科护士由压疮小组成员（吴静护士）进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，床头悬挂标示牌。7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。第十一页，共48页。压疮风险防范措施入院病人入院24小时内填写入院评估表进行首次评估1

首次评估2

再次评估3连续评估*根据病人病情一级护理病人中高危风险病人病情变化、手术后危重、一级护理病人第十二页，共48页。勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换六勤预防压疮我们应做到第十三页，共48页。体会压疮的预防很重要，一旦发生压疮，很难治疗定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施。认真落实岗位职责，严格床头交接。资料收集很重要，较好的方法是拍照保存，可以进行治疗前后对此。第十四页，共48页。

内1科背景介绍：吴长发男年龄：66岁诊断：脑梗死入院时间：2016-10-25转科时间：2016-11-8住院科别：内一科入院压疮评估：11分（高危风险）照护情况：主要由护工照顾患者自身情况：左大腿内侧9*10cm皮肤擦伤第十五页，共48页。患者，男，66岁，五保患者，因右侧肢体无力伴言语不利3天入院，入院诊断：脑梗死。患者大小便失禁，遵医嘱留置导尿，使用护理垫，患者烦躁不安，不配合治疗，为了护理安全，采取设立使用约束带处理。遵医嘱予营养脑细胞、活血通络对症治疗。患者入科情况第十六页，共48页。

使用评估工具

Braden评分表第十七页，共48页。

事件经过表：第十八页，共48页。原因分析管理方面：1、护士长监督不到位，对此类患者重视不够。护士方面：1、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊护理。2、护理交接班时检查不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。3、患者长期处于被迫体位，未给与重视。4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。5、护士交接班不仔细，责任心不强。患者方面：1、该患者为五保患者，并且烦躁不安，不配合治疗，长期使用约束带2、患者为五保患者，无家属护理。第十九页，共48页。

分析：第二十页，共48页。

分析：第二十一页，共48页。

分析：第二十二页，共48页。

整改1、加强护士长责任心，做到一视同仁，在科室做好表率工作。2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施，避免此类事件再次发生。3、组织全科护士进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。4、加强各小组组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。5、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，对此类患者认真做好交接工作。6、加强与护工沟通，指导正确的生活护理。第二十三页，共48页。

体会1、要想做一名优秀的护士，必须要有同情心和爱心，对待患者要一视同仁，对待有困难的患者更要做好护理工作。2、压疮的预防很重要，一旦发生压疮，要及时采取先进的护理措施，可向有经验的科室学习，及时采取有效的护理措施。3、定期组织科内护士对压疮的学习及压疮高危防范措施，学习压疮的新知识、新理念。4、认真落实岗位职责，严格床头交接。5、护士长言传身教、时时刻刻做好带头作用。第二十四页，共48页。

骨伤科背景介绍：吴昌英男年龄：62岁诊断：左侧股骨颈骨折入院时间：2016-5-17出院时间：2016-6-2住院科别：骨伤科入院压疮评估：14分（中度风险）照护情况：主要由家属照顾患者自身情况：全身皮肤完好第二十五页，共48页。

入院时患者神志清楚，左髋关节活动明显受限，不能站立和行走，入院后于床旁行左下肢持续皮牵引外固定术，治疗遵医嘱给予消肿、活血化瘀、补液等治疗,Braden评分14分，给予防褥护理，Q2h翻身，气压治疗，II级护理。患者入科情况第二十六页，共48页。

使用评估工具

Braden评分表第二十七页，共48页。

事件经过表：第二十八页，共48页。

事件经过表：第二十九页，共48页。原因分析管理方面：1、护士长监督不到位。护士方面：1、护理人员评估不够，对二级患者重视不够。2、夜班护士未履行夜班职责，对患者的动态评估不仔细,小组组长督导不到位。2、护士未采取及时有效的护理措施，如：未落实六勤（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理）。3、夜班护士压疮风险评估不足，患者长期处于强迫体位，未给与重视。4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。患者方面：1、患者不配合翻身第三十页，共48页。

分析：第三十一页，共48页。

分析：第三十二页，共48页。

分析：第三十三页，共48页。

整改：护理人员方面第三十四页，共48页。

整改：管理方面1、加强护士长责任心，管理监督到位。2、重点环节监控到位。第三十五页，共48页。效果评价（A）：经过对压疮的学习及压疮高危防范措施的具体执行，落实岗位职责，严格床头交接，细化交接流程，对压疮的防范意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等不良事件发生。第三十六页，共48页。

内2科背景介绍：李巧云女年龄：68岁诊断：肺癌晚期入院时间：2016-09-28出院时间：2016-10-17入院压疮评估：11分（高度风险）压疮来源：院内住院科别：内2患者自身情况：见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃第三十七页，共48页。患者入科情况患者，女，68岁，肺癌晚期患者，因“咳嗽、胸痛伴纳差、消瘦1+月”于2016年09月28日20:15入院，入院诊断：肺癌晚期。患者消瘦，使用护理垫，不配合翻身，遵医嘱予营养支持治疗。第三十八页，共48页。经过表事件：

2016年10月6日白班接班时查体见骶尾部1.8x3cm、1x1.2cm、1x1cm皮肤破溃，无渗液，报告医生，遵医嘱给碘伏涂，防褥护理，告知家属加强给患者做好翻身护理。压疮评分：11分。第三十九页，共48页。使用评估工具Braden评分表第四十页，共48页。1、给予碘伏消毒局部皮肤后，给予无菌纱布覆盖。2、加强翻身3、密切观察骶尾部皮肤情况。处理措施第四十一页，共48页。患者压疮分期属于II期真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，也可表现为一个完整或破溃的水疱。特点：进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。第四十二页，共48页。原因分析管理方面：1、护士长监督不到位，对此类患者不够重视。护士方面：1、护理人员评估不够，对特殊患者未做到特殊交代。2、护理交接班时不仔细，只注重点部位，忽视其他部位。3、患者长期处于被迫体位，未引起重视。4、护士健康宣教不到位，未能引起患者及家属的重视。5、护士交接班不仔细，责任心不强。患者方面：1、该患者为癌症晚期，不配合治疗。2、家属及患者不配合治疗。第四十三页，共48页。整改措施1、加强护士长责任心，如遇请假期间落实相关负责人，由相关负责人代理护士长进行科室管理。2、组织全科护理人员进行讨论，制定相应护理措施。3、组织全科护士由压疮小组成员（欧晓宏护士）进行压疮相关知识培训及压疮不良事件上报流程。4、加强组长责任心，加大监管大度，根据患者的病情及时采取有效地护理措施。5、按科室相关制度对相关责任人进行批评、处罚。6、严格加强交接班，重点关注高危压疮患者，7、加强与患者及家属沟通及健康宣教，正确指导患者及家属进行配合，提高依从性。第四十四页，共48页。压疮风险防范措施入院病人入院24小时内填写入院评估表进行首次评估1

首次评估2

再次评估3连续评估*根据病人病情一级护理病人中高危风险病人病情变化、手术后危重、一级护理病人第四十五页，共48页。勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换六勤