压疮的预防及护理

皮肤介绍：皮肤全身最大的器官，覆盖于身体表面，面积1.2—2.0m²，占体重的8%左右。分：表皮、真皮两部分。皮肤组织作为附属结构存在于皮肤与肌肉、骨骼间。第一页，共57页。压疮管理现状压疮问题广泛发生在各级医疗系统中医院发生率为2.5%～8.8%，甚至高达11.6%住院老年人发生率为10%～25%脊髓损伤病人的发生率在25%～85%，且8%与死亡有关手术患者发生率为4.7%～66%美国压疮的发生率达9.2%第二页，共57页。压疮护理和预防压疮的定义压疮的特征压疮的评估及总结压疮检查流程压疮的分期压疮的治疗及处理压疮皮肤护理规程第三页，共57页。压疮的定义压疮（pressuresores)也叫褥疮，是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。第四页，共57页。压疮的特征第五页，共57页。压疮的评估评估：压疮的大小、潜行，压疮的分期、形状、部位、渗出液的量、感染和疼痛。压疮的影响因素：内在因素：营养不良运动障碍感觉障碍急性病年龄体重血管病变等。外在因素：压力摩擦力剪切力潮湿等。诱发因素：坐卧的姿势移动病人的技术大小便失禁等。第六页，共57页。压疮的影响因素

一.力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力

局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死

单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短第七页，共57页。压疮的影响因素一.力学因素

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。摩擦力

病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。第八页，共57页。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮的影响因素剪切力＝压力＋摩擦力一.力学因素两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。第九页，共57页。压疮的影响因素二营养障碍：全身营养障碍、营养摄入不足，出现蛋白质合成减少、负氮平衡，皮下脂肪减少、肌肉萎缩，受压处缺少肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍出现压疮。三潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。四年龄:一般老年人在70岁以上。第十页，共57页。压疮危险性的评估总结神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人第十一页，共57页。Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用压疮的评估表第十二页，共57页。类固醇1、盐皮质激素：有醛固酮和去氧皮质酮等，主要影响水盐代谢2、糖皮质激素：有氢化可的松和可的松等，主要影响糖和蛋白质代谢，对水盐代谢影响较小3、性激素，这个极少量。

临床上使用最多的是糖皮质激素，用于抗严重感染、防止某些炎症后遗症、自身免疫性疾病和过敏性疾病、抗休克和治疗某些血液病，如淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等。短时间、大剂量使用会造成机体防御机能及免疫能力下降，容易使感染扩散，潜伏病灶扩散。

第十三页，共57页。

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当第十四页，共57页。从头到脚皮肤检查流程1.头面部：

面颌部→颞耳区→顶枕部（口诀：一面颌二颞耳三顶枕）2.躯干部：胸部→腹部→双腋区→肩岬区→脊柱区→腰部（口诀：一胸二腹三腋四肩五脊六腰）3.上肢：上臂前臂→肘关节→腕关节→手掌背→手指（口诀：一臂二肘三腕四掌五指）4.臀部：髂前上棘→耻骨联合→腹股沟→会阴→股骨大转子→尾骶部→坐骨结节（口诀：一髂前二耻骨三腹股四会阴五股骨六尾骶七坐骨）5.下肢：大腿小腿→膝关节→踝关节→足跟→足背底→足趾（口诀：一腿二膝三踝四跟五掌六趾）第十五页，共57页。从头到脚皮肤检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）四断（判断压疮分期按美国NPUAP2007年更新的压疮分期）五录（记录于专用表格上）第十六页，共57页。压力＋持续时间－－压疮

压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆损伤

32/240间歇性缓解轻微变化第十七页，共57页。2.侧卧位3.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa1.仰卧位常见部位第十八页，共57页。压疮分期判断标准Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤（SDTI）难以分期的深部压疮（Unstagebal）第十九页，共57页。压疮分期判断标准第二十页，共57页。压疮分期判断标准压疮分期Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉股骨大转子Ⅰ期压疮第二十一页，共57页。压疮分期判断标准第二十二页，共57页。压疮分期判断标准压疮分期Ⅱ期压疮部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮第二十三页，共57页。灯、干、粉消、湿、贴压疮分期判断标准第二十四页，共57页。压疮分期判断标准压疮分期Ⅲ期全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮第二十五页，共57页。

压疮分期判断标准4第二十六页，共57页。压疮分期判断标准压疮分期Ⅳ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。第二十七页，共57页。压疮分期判断标准可疑的深部组织损伤

局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后第二十八页，共57页。压疮分期判断标准

可疑的深部组织损伤

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分期压疮清创后IV期第二十九页，共57页。潮湿环境相关性皮炎所谓MASD其实很好理解，从字面上我们就可以看出是由潮湿环境所导致的皮肤炎症。当然引起皮肤潮湿的原因有很多，目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类：失禁性皮炎★是指皮肤长期暴露在尿液和/或粪便中所导致的皮肤炎症

(失禁：是指在无意识、无法控制的情况下，在不适当的场所有尿液或粪便排出，可分为大便失禁和尿失禁。)皮肤皱褶处皮炎伤口周边处皮炎造口周边处皮炎第三十页，共57页。失禁性皮炎发生的部位不仅仅是在会阴部，也会发生在腹股沟、臀部、大腿内侧等处。在59558名患者研究当中，Bliss发现59.8％患者有失禁，其中39.7％是大小便双重失禁，12.4％是单纯大便失禁，7.7％是单纯尿失禁。

潮湿环境相关性皮炎第三十一页，共57页。

那么尿液是如何来损伤皮肤的呢？首先尿液中95％以上的成分是水，它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中；其次，皮肤的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值，使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中；另外皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素。潮湿环境相关性皮炎第三十二页，共57页。至于粪便的话，其损伤皮肤的原理和尿液又不太一样。首先是粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮肤角质层的防护作用；其次成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别：成形的粪便对皮肤的损害较小，因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少；水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶，因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。最好还需要注意的是继发性的真菌感染，因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌（如假丝酵母菌）。潮湿环境相关性皮炎第三十三页，共57页。导致IAD的3大因素：组织耐受力皮肤所处环境患者的移动力相关性皮炎IAD第三十四页，共57页。皮肤问题，预防胜于治疗。IAD预防的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。最后总结一下IAD的防治：1.移除皮肤刺激物并且让皮肤远离刺激性物质2.使用器械或产品让皮肤远离尿液或粪便3.预防继发性皮肤感染（如白色念珠菌感染）4.控制或转移引起皮肤潮湿的原因相关性皮炎第三十五页，共57页。因素失禁性皮炎I期压疮II期压疮皮肤环境暴露于尿液或粪便压力、剪切力或活动受限压力、剪切力或活动受限部位尿液或粪便容易积聚的皮肤皱褶处骨突或外来压力受压部位骨突或外来压力受压部位伤口床颜色有光泽的、发红，没有腐肉非苍白性发红粉色或红色开放性伤口，没有腐肉伤口周边皮肤颜色红色、炎性正常，可能触及肿胀正常，可能触及肿胀涉及皮肤区域特点斑点状、外观不均一单一区域出现红斑边缘清晰的溃疡疼痛灼伤、瘙痒、刺痛锐痛，一般无瘙痒锐痛，一般无瘙痒气味尿液或粪便气味无无气味，除非发生感染相关性皮炎第三十六页，共57页。

压疮皮肤护理规程第三十七页，共57页。压疮皮肤护理规程第三十八页，共57页。压疮压疮皮肤护理规程第三十九页，共57页。第四十页，共57页。第四十一页，共57页。手法按摩方法核对解释翻身观察温水擦背按摩背部局部按摩擦干穿衣取位垫枕整理记录按摩至肩部时用力稍轻第四十二页，共57页。谢谢!第四十三页，共57页。第四十四页，共57页。防压疮垫第四十五页，共57页。Braden（伯顿）评分法

项目/分值1234得分感觉完全受限严重受限轻度受限未受损害潮湿一直潮湿潮湿很少潮湿没有活动卧床不起局限于床上偶尔步行经常步行自理能力完全不能严重受限轻度受限不受限制营养极差差很好极佳摩擦力剪切力有有潜在危险无

15-18分轻度危险，13-14分中度危险，10-12分重度危险，9分以下极度危险，轻度危险者口头宣教并书写护理，中度以上挂标识，填安全宣教单，与家属做好沟通工作并签字。第四十六页，共57页。有明显的预测价值计分标准详细可操作性强护士容易掌握

Braden评分法优势Braden评分法不足⑴营养指标只包含了摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况无法体现。⑵拒绝翻身和强迫体位的病人不适合用Braden评分。⑶特殊用药（去甲肾上腺素的静滴），病情的危重程度，贫血，住院天数（﹥12天）等特异性不高。第四十七页，共57页。卧床患者截瘫患者大小便失禁患者坐轮椅患者大手术后患者营养不良危重病患者意识不清患者Braden评分法适用于

第四十八页，共57页。测评频度1、首次入院后2h内，当班负责护士进行2、评估目的：筛选危险人群3、再次评估（1）ICU患者和评分≤12分者需每天评估记录一次（2）Braden评分小于14分，每隔3天复评一次（3）病情变化时要随时评估第四十九页，共57页。评估方法五断一问二视四论三查评估方法⑴原发病持续时间及治疗结果⑵日常饮食结构⑶每日饮食量⑷每日二便排泄状况⑴分析讨论患者的主要问题⑵Braden计分项的计分值判断压疮发生的危险性：轻度危险：15-16分（年龄≥70岁者分值提升至15-18分为轻度危险）中度危险：13-14分高度危险：≤12分第五十页，共57页。应用Braden评分注意事项评分力求客观，准确。对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分工，每日指导检查一次，不正确的及时纠正。如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。住院期间病情加重者2小时内进行评分，按计分结果进行分级预防。当病人转科时，应需要写交接记录：Braden评分结果和皮肤完好状态。Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。第五十一页，共57页。测评频度1、首次入院后2h内，当班负责护士进行2、评估目的：筛选危险人群3、再次评估（1）ICU患者和评分≤12分者需每天评估记录一次（2）Braden评分小于14分，每隔3天复评一次（3）病情变化时要随时评估第五十二页，共57页。预防措施轻度危险（15-16分）中度危险（13-14分）

高度危险（≤12分）⑴每2小时翻身一次⑵帮助患者进行最大限度的身体移动⑶保护受压部位，使用减压装置⑷处理危险因素的存在⑸告知患者及家属⑴每2小时翻身一次⑵30度角侧卧并使用泡沫敷料或软枕，保护受压部位，处理危险因素⑶根据病情进行身体移动⑷报告护士长和经治医生

并每3天评分1次⑴每1-2小时翻身一次⑵

（2）-（4）与中度危相同险⑸填写压疮预警报告表24小时内上报护理部⑹每日进行评分⑺床头挂防压疮警示卡⑻严格进行床边交接制度第五十三页，共57页。压疮高风险处理流程Braden评分≤12分立即报告护士长护士长组织病区压疮小组会诊床边评估制定干预，预防措施计划组织实施，必要时上报科护士长申请院内会诊定期评价，改进措施发生压疮按压疮上报流程执行转归第五十四页，共57页。诺顿（Norton）评估表

分值一般状态神志状态活动行走大小便失禁4分良好清醒自理完全自如无3分一般嗜睡协助行走少许限制有时失禁2分差模糊卧床可活动非常限制经