压疮预防与护理指导

压疮定义原因好发部位预防分期及护理——学习内容及要求第一页，共35页。一、压疮定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。第二页，共35页。10KPa6.7KPa5.3—8.0KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa二、压疮发生的原因第三页，共35页。局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良

组织发生溃烂、坏死第四页，共35页。压力（kPa/mmHg）持续时间组织损伤

9.33/701~2h局部缺血

9.33/70>2h不可逆损伤32/240间歇性缓解轻微变化

压力＋持续时间－－－－压疮第五页，共35页。二、压疮发生的原因1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍第六页，共35页。单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死

垂直压力原因第七页，共35页。

1、力学因素（续）

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力第八页，共35页。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因

1、力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。第九页，共35页。

2、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第十页，共35页。3、全身营养障碍

营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。原因第十一页，共35页。三、压疮好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关第十二页，共35页。四、压疮的预防护理措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施第十三页，共35页。压疮高发科室

神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危险因素第十四页，共35页。

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当第十五页，共35页。1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人

易患人群的评估第十六页，共35页。Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，危险因素的评估项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用第十七页，共35页。病例

患者张某，男，89岁，身高177cm，体重60kg，原有“高血压病”15年，“糖尿病”10年，“脑萎缩”3年，患者因脑萎缩继发癫痫而出现昏迷，大小便失禁，目前已持续半年余。评分少于等于16分者容易发生压疮，分数越低，发生压疮的危险性越高。

第十八页，共35页。压疮的预防措施要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育六勤第十九页，共35页。六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换第二十页，共35页。1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定

2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡四压疮的预防——（一）避免局部组织长期受压第二十一页，共35页。

翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48am左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410am平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412am右侧卧位良好赵兰13/41pm平卧位良好赵兰13/43pm左侧卧位良好赵兰第二十二页，共35页。四压疮的预防——

（二）避免局部刺激床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑

便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉第二十三页，共35页。四压疮的预防——

（三）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩压疮早期--持续发红(30-40min不退),软组织损伤--拇指指腹.环形动作.由近压疮处向外按摩第二十四页，共35页。第二十五页，共35页。四压疮的预防——

（四）改善机体营养高蛋白.高热量.高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素第二十六页，共35页。四压疮的预防——

（五）健康教育第二十七页，共35页。五、压疮的分期及护理分为四期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期第二十八页，共35页。一期瘀血红润期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射原则：表皮第二十九页，共35页。二期炎性浸润期护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。

保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下第三十页，共35页。三期浅表溃疡期护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。

应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉第三十一页，共35页。护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。四期坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。第三十二页，共35页。小结思考题

1.如何预防压疮的发生？2.案例分析压疮是临床最常见并发症，也是护理工作的一大难