压疮预防与护理幻灯片3

压疮的预防及护理指导

杨静第一页，共41页。压疮定义原因好发部位预防分期及护理——学习内容及要求第二页，共41页。一、压疮定义压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。第三页，共41页。局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养不良

组织发生溃烂、坏死第四页，共41页。二、压疮发生的原因1.力学因素

垂直压力

摩擦力

剪切力第五页，共41页。单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力原因第六页，共41页。

1、力学因素（续）

三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力第七页，共41页。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因

1、力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。第八页，共41页。2.局部潮湿或排泄物刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第九页，共41页。3、

全身营养障碍

营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。第十页，共41页。4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当7.机体活动或感觉障碍8.急性应激因素第十一页，共41页。三、压疮好发部位

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关第十二页，共41页。三、压疮好发部位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕骨仰卧位第十三页，共41页。俯卧位三、压疮好发部位足尖膝部面颊部肩部耳部女性乳房男性生殖器第十四页，共41页。坐位三、压疮好发部位第十五页，共41页。三、压疮好发部位侧卧位第十六页，共41页。四、压疮的预防护理措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施第十七页，共41页。压疮高发科室

神经内科，脑外科，骨科，ICU，急诊等共同危险因素第十八页，共41页。

昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当第十九页，共41页。1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人

易患人群的评估第二十页，共41页。Norton量表：评分小于16分者有发生压疮的危险，评分小于12分者极易发生压疮，危险因素的评估项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用第二十一页，共41页。压疮的预防措施预防压疮，首先要求做到六勤

其次做到以下措施：避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育第二十二页，共41页。六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换第二十三页，共41页。1.定期变换体位－－解除压迫2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处3.正确使用石膏、绷带及夹板固定

2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡四压疮的预防——（一）避免局部组织长期受压第二十四页，共41页。

翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者13/48am左侧卧位皮肤完整性良好13/410am平卧位局部皮肤无法红，良好13/412am右侧卧位良好13/41pm平卧位良好13/43pm左侧卧位良好第二十五页，共41页。四压疮的预防——

（二）避免局部刺激床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑便盆无破损不直接卧于橡胶单上翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉第二十六页，共41页。四压疮的预防——

（三）促进局部血液循环1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩:(2)受压局部按摩压疮早期--持续发红(30-40min不退),软组织损伤--拇指指腹.环形动作.由近压疮处向外按摩第二十七页，共41页。第二十八页，共41页。四压疮的预防——

（四）改善机体营养高蛋白.高热量高维生素.矿物质纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素第二十九页，共41页。四压疮的预防——

（五）健康教育第三十页，共41页。五、压疮的分期及护理分为六期瘀血红润期炎性浸润期浅表溃疡期坏死溃疡期可疑深部组织损伤难以分期的压疮第三十一页，共41页。一期瘀血红润期临床表现护理局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射原则：表皮第三十二页，共41页。二期炎性浸润期护理临床表现局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。

保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎2.红、紫外线照射皮下第三十三页，共41页。三期浅表溃疡期护理临床表现水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。

应尽量保持局部清洁、干燥，以鹅净灯距疮面25cm照射疮面，每日1-2次，每次10-15分钟，照射以后以外科无菌换药法处理疮面，还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜、骨胶原膜灯贴疮面治疗。肌肉第三十四页，共41页。护理临床表现溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。四期坏死溃疡期此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用优琐溶液、０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶液冲洗，防止厌氧菌滋长。第三十五页，共41页。可疑深部组织损伤皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，皮肤颜色改变，呈紫色或褐红色，或出现充血性水泡，可伴疼痛，硬块;皮肤较深部位，深部组织损伤难以检出，需在完全清创后方能准确分期。第三十六页，共41页。难以分期的压疮全层皮肤缺失，但溃疡基地部覆有覆痂和（或）痂皮（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。需在覆痂或痂皮充分去除后方能确定真正的深度和分期。第三十七页，共41页。小结思考题