住院部中医院科室院感管理手册

道真县中医院 填表说明认真记录和填写;2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验;4、如遇医院感染管理特殊情况需记录,可另加附页;5、对医院感染管理质量考核自查每月一次存在的问题,应有整改措施,考试记录及试卷;如监测结果不合格应分析原因,并重新监测;1、医院感染三级网络管理流程2、院感质控小组成员名单及职责3、医院感染病例的报告及处理流程4、医院感染流行或暴发的报告及处理流程5、医疗废物的管理及处置流程6、职业暴露的管理及处置流程7、医院感染管理工作计划8、院感质控自查记录每月9、院感管理会议记录每季度10、院感培训记录至少每季度11、医务人员每季度、新上岗人员院感考试成绩一览表12、医院感染病例登记表14、微生物监测记录15、紫外线灯管监测登记表16、职业暴露登记表17、季度医院感染管理监测情况统计表18、医院感染管理年度总结医院医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理医院感染管理科计划—监督—监测—培训—指导—检查点室院染理度建重科医感管制的设医院感染知识培训毒械一性疗品理消药剂及次医用管抗生素的管理院感病例监测人员职业暴露医疗废物管理感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进—降低医院感染率科室医院感染管理小组成员名单及职责院感染管理小组职责：1、临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下,负责本科室医院感染管理的各项工作,并且根据本科室医院感染的特点,制定管理制度2、监督检查本科室医院感染管理的各项工作,对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测,及时采取有效防治3、对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记,按相关4、严格执行医院感染控制制度,发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查,发现法定传染;5、监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用,做到合理使用抗感染药物,提高标本送检率;6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学习;7、督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范,做好个人防护;二医院感染管理监控医师职责：1、在科主任、护士长的带领下,组织本科室人员学习医院感2、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例;3、熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科医院感染病例会诊,向主管医师就预防控制医院感染提出建议;4、及时反馈和上报有关医院感染信息;一经发现有医院感染暴发和流行苗头时,立即通知科主任和医院感染管理科,积极采取有效措施,控制医院感染的暴发和流行;5、监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的6、监督检查本科室医生合理使用抗感染药物,提高标本送检三医院感染管理监控护士职责：菌技术操作常规、手卫生的落实,染病例和送检标本,降低漏报率,预防和控制感染;物的分类收集、转运情况,完善各种登记记录;院感染管理和自我防护知识培训;四医务人员在医院感染管理中的职责：1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作包括洗手技术和2、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到合理、安全、经济3、认真掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例,及时送病原学检验,查找感染源、感染途径,积极协助感染管理科控制蔓延,积极治疗病人,并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查,发现法定传染病,应按传染4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工标准、专业技术知识的培训;5、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器伤与血液污染;6、严格执行医院医疗废物分类收集制度,减少污染及损伤;医院感染病例监测、报告制度为防止医院感染暴发流行,保障医疗安全,根据卫生部医院感染管理办法及医院感染暴发报告与处置规范,结合我院实际制定本制度;1、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握我院医院感染发病特点,为我院医院感染控制提供科学依据;2、医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,发现医院感染病例或疑似医院感染病例时,经治医生应报告科主任并于24小时内填写“医院感染个案调查表”报告医院感染管理科,医院感染管理科接到报告后,立即进行调查、核实;对明确诊断的病例应在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称,对不能确诊的医院感染病例须将该病员的全部资料报医院感染管理委员会,由委员会研究、分析,最后认定或否定；特殊情况应3、临床科室发现医院感染病例除按要求上报外还应采取有效控制措施,减少医院感染的扩散,院感科应给予指导并进行效果评价；确诊为传染病病例的,按中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的有关规定进行报告林金黄色葡萄球菌MRSA、耐VRE告院感科和病人所在科室,院感科应做好登记并指导科室采取消毒隔离措4、感染管理科于每月不定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况,对高危科室实施目标性监测;5、临床科室发现在短时间内有3例以上同种同源的感染病例,或3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象时,必须立即报告院感科,院感科立即向医院感染委员会及分管院长报告,并到科室进行调查核实,确定为医院感染暴发流行时,应立即启动道真县中医院医院感染暴发应急预案,并按医院感染暴发流行报告及处置管理规范的规定进行报告和发生以下情形时,应当于12小时内向县卫生局报告,并同似医院感染暴发;发生以下情形时,应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范试行的要求,在2小时内向县卫生局及县⑵发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；6、如有漏报或迟报医院感染病例的应按照医院感染管理处罚制度的有关规定进行处罚；发生医院感染暴发流行,有瞒究相关人员及科室负责人的责任;道真县中医院感染报告流程件应急预案；传染病按传染病处理医疗废物医院感染管理制度按照国务院医疗废物管理条例和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等法规及相关精神,结合我院实际情况制定本制度;1、组织全院职工对医疗废物相关知识的学习、使之能熟练掌握医疗废物的分类收集、运送、暂存、个人防护等知识;2、医疗废物必须分类收集,警示标识清楚,杜绝医疗废物与生活垃圾混装,设置有颜色的污物袋,黑色袋装生活垃圾,黄色袋装医用垃圾感染性废弃物,锐器物使用后应放入专用锐器盒防渗漏、耐医疗废物取出;3、隔离的传染病病人所产生的医疗废物应当使用双层包装物,4、医疗废物的院内运送、存贮应专人管理,各科室每天由专人将分类包装好的医疗废物专线密闭运送至医疗废物暂存点,做到交;医疗区,食品加工区,工作人员活动区,以及生活垃圾存放场所,封闭加锁管理并设置明显的医疗废物的警示标识程和相关规定,做好自我防护,防止职业暴露,并防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生;,7、每天运送工作结束后,应对运送工具进行清洁和消毒；医疗废物转交出去后对暂存地点、设施、设备进行清洁和消毒;方式进行专项检查,令科室立即整改,并进行整改后的督查;道真县中院医疗废物处置流程药剂科放射科如：缝射器、射器病理性品废,种废弃污染废物弃的化学试刀片器针一次织标本、蜡块,抗菌药物、的过氧乙酸、利器包装盒医务人员,又要防包袋疾病从医务人员传给病人；根据疾病的传黄色包装袋1.大批量者,与药剂;或手消毒；脱去手套后,即使手套表面没有破损也应马上清洗双手;排泄物或其它有潜在传每日各科室由专人负责将医疗废物运送至医疗废物暂存废物处理黄色染性物质时或预计上诉物质会发生飞溅时需要正确使用个人防护设备,包括手套、口罩帽子、面罩、护目镜、隔离衣、渗4、及时、正确处理使用后被污染的仪器、设备及布类,防5、小心处理锐器,针头使用后切勿套上针帽,应将针头置6、注意环境控制,对环境进行日常清洁与卫生出置;7、正确处理医疗废物;任何地方被血液、体液污染,应先用稀释的含有效氯的消真清洗双手;9、应记录及报告血液、体液暴露的情况;二、职业暴露的防护措施1、医务人员应积极参加有关职业暴露防护知识的培训,熟悉发生职业暴露后的处理和报告流程;2、认真执行手卫生规范,洗手：是预防感染传播最有效最经济的措施;接触患者前后,包括脱手套后,手或身体其他部位鞋套等；离开工作场所时应将防护用物脱去,放置在指定位置并洗手或手消毒;4、医务人员特别是供应室、手术室、产房、医疗废物处置等重点科室每年应进行健康体检一次,根据情况进行疫苗接5、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中,要保证充足的光线,并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器6、掌握锐器的正确使用方法以及用后处理程序；针头使用后切勿回套上针帽,应将针头放入耐刺、防渗漏的利器盒内,确需回帽时必须单手回套；不能弄断、打破或扭曲或随意丢弃已开封或使用后的针头；禁止手持锐器物随意走动；日常工作片等锐器;三、意外暴露后的处理理盐水冲洗;3、被血液、体液污染的针头刺伤后,应当立即在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进受伤部位的伤口冲洗后,者%碘伏进行消毒,并包扎伤口；被暴露的粘膜,应当反复用生理盐水冲洗干净;4、意外暴露后应立即采取有效预防措施并在48小时内填表上报医院感染科,院感科应进行调査与分析,提出防止措施,根据有关规定做好相关的化验检查、疫苗接种等处理;BV抗乙肝病毒高价抗体;露后露后报告主填表,报告院进一施询报院感科,并在上级医院及专家的指导下,尽快于暴露后对其暴露级别以及暴露源的病毒载量水平进行评估和确定,并做出职业暴露处理程序析原因采采取露施医院感染管理年度工作计划年月日医院感染培训一览表项感院控制措施是否备目注手1、水龙头功能良好,能正常使用;卫2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;生3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征无1、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐；无菌物品及菌2、非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、原3、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期;消毒剂在规定时限内使用,注明开作时损;消1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范；三氧机定期;隔2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,离督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;毒剂,执;、吸氧管一人一用,长期使用每周更换日更换,鼻导管面罩清洁;置;格执行一套一桌一巾,病处理;不在病房\走廊清标1、了解标准预防的内涵及主要内容准2、掌握隔离技术,合理使用各类防护用品预3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法防4、规范使用利器盒,一次性锐器用后立即入利器合医1、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专疗物专用;废2、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样;代签字等,按时上交整改措施落实情况项感院控制措施是否备目注手1、水龙头功能良好,能正常使用;卫2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;生3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,操作过程中能遵循手卫生指征无4、治疗室、换药室分区合理,清洁整齐；无菌物品及菌5、非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、原6、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期;9、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩,续操作时损;消1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范；三氧机定期;隔2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,离督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;毒剂,执存放符合要求;鼻导管面罩清洁;毒;格执行一套一桌一巾,病项项目手卫生无菌原则混用;标1、了解标准预防的内涵及主要内容准2、掌握隔离技术,合理使用各类防护用品预3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法防4、规范使用利器盒,一次性锐器用后立即入利器合医1、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专疗物专用;废2、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样;物3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等,无漏项代签字等,按时上交整改措施落实情况感院控制措施满足正常需要;快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征标识清楚,无菌包干燥、类放置,无过期;是否备注毒剂在规定时限内使用,注明开9、启时间,瓶盖严密;口罩,损;消1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范；三氧机定期毒清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;隔2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,离督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;;日更换,鼻导管面罩清洁;置;煮沸消毒;,严格执行一套一桌一巾,病处理;不在病房\走廊清;标1、了解标准预防的内涵及主要内容准2、掌握隔离技术,合理使用各类防护用品预预3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法防4、规范使用利器盒,一次性锐器用后立即入利器合理措施;医1、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专疗物专用;废2、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样;物3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等,无漏项代签字等,按时上交整改措施落实情况感感院控制措施2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;快速手消毒液,从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征燥、是否备注项目手卫生无菌原则口罩,损;消1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范；三氧机定期毒清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;隔2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,离督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;、吸氧管一人一用,长期使用每周更换日更换,鼻导管面罩清洁;置;煮沸消毒;,严格执行一套一桌一巾,病处理;不在病房\走廊清;标1、了解标准预防的内涵及主要内容准2、掌握隔离技术,合理使用各类防护用品预3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法防4、规范使用利器盒,一次性锐器用后立即入利器合医1、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专疗物专用;废废2、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样;物3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等,无漏项代签字等,按时上交整改措施落实情况感感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征燥、口罩,时是否备注项目手卫生损;消1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范；三氧机定期毒清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;隔2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,离督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;、吸氧管一人一用,长期使用每周更换日更换,鼻导管面罩清洁;置;煮沸消毒;,严格执行一套一桌一巾,病处理;不在病房\走廊清;标1、了解标准预防的内涵及主要内容准2、掌握隔离技术,合理使用各类防护用品预3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法防4、规范使用利器盒,一次性锐器用后立即入利器合医1、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专疗物专用;废2、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样;代签字等,按时上交整改措施落实情况感感院控制措施备,能满足正常需要;快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征戴工作帽,在治疗台前、、注射等操作时戴口罩,罩,连续操作时损;是否备注项目手卫生无菌原则消1、治疗室每日三氧消毒一次,记录规范；三氧机定期毒清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;隔2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,离督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;、吸氧管一人一用,长期使用每周更换日更换,鼻导管面罩清洁;干,严格执行一套一桌一巾,病处理;不在病房\走廊清;标1、了解标准预防的内涵及主要内容准2、掌握隔离技术,合理使用各类防护用品预3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法防4、规范使用利器盒,一次性锐器用后立即入利器合医1、分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专疗物专用;废2、传染性废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样;代签字等,按时上交整整改措施落实情况感感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征在治疗台时损;是否备注项目手卫生无菌原则毒毒隔离标准预防医疗废物清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;存放符合要求;长期使用每周更换一次,湿化液用蒸馏水,每日更换,鼻导管面罩清洁;格执行一套一桌一巾,病传染性”字样;代签字等,按时上交整整改措施落实情况感感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征在治疗台操作时损;是否备注项目手卫生无菌原则毒毒隔离标准预防医疗废物清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;存放符合要求;长期使用每周更换一次,湿化液用蒸馏水,每日更换,鼻导管面罩清洁;格执行一套一桌一巾,病传染性”字样;代签字等,按时上交整整改措施落实情况感感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征在治疗台操作时损;是否备注项目手卫生无菌原则毒毒隔离标准预防医疗废物清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;存放符合要求;长期使用每周更换一次,湿化液用蒸馏水,每日更换,鼻导管面罩清洁;格执行一套一桌一巾,病传染性”字样;代签字等,按时上交整整改措施落实情况感感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征台操作时损;是否备注项目手卫生无菌原则毒毒隔离标准预防医疗废物清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;存放符合要求;长期使用每周更换一次,湿化液用蒸馏水,每日更换,鼻导管面罩清洁;格执行一套一桌一巾,病传染性”字样;代签字等,按时上交整整改措施落实情况感感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征台操作时损;是否备注项目手卫生无菌原则毒毒隔离标准预防医疗废物清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;存放符合要求;长期使用每周更换一次,湿化液用蒸馏水,每日更换,鼻导管面罩清洁;格执行一套一桌一巾,病传染性”字样;代签字等,按时上交整整改措施落实情况感感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征台操作时损;是否备注项目手卫生无菌原则毒毒隔离标准预防医疗废物清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;存放符合要求;长期使用每周更换一次,湿化液用蒸馏水,每日更换,鼻导管面罩清洁;格执行一套一桌一巾,病传染性”字样;代签字等,按时上交项项目手卫生无菌原则整整改措施落实情况消感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征戴工作帽,在治疗台损;是否备注毒毒隔离标准预防医疗废物清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;存放符合要求;长期使用每周更换一次,湿化液用蒸馏水,每日更换,鼻导管面罩清洁;格执行一套一桌一巾,病传染性”字样;代签字等,按时上交整整改措施落实情况感感院控制措施1、水龙头功能良好,能正常使用;2、有擦手纸或干手设施设备,能满足正常需要;3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液,依从性强,护士在操作过程中能遵循手卫生指征戴工作帽,在治疗台损;是否备注项目手卫生无菌原则毒毒隔离标准预防医疗废物清洁,每周用95%酒精至少擦试一次并记录;2、各消毒液浓度符合要求,按消毒液有效期日常自测,督促院感科做好季度监测,监测回执保存完好;存放符合要求;长期