临大第十章肿瘤病理学

临大第十章肿瘤病理学第1页，共86页，2023年，2月20日，星期三肿瘤(tumor,neoplasm)

概述肿瘤(tumor,neoplasm)为多发常见病，恶性肿瘤为危害人类健康最严重的一类疾病。西方国家，癌症死亡率居第二位。我国城市居第一位，农村居第三位。我国十大肿瘤为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。第2页，共86页，2023年，2月20日，星期三对肿瘤的初步认识男10岁肿物10年巨大肿块突出表面光滑清楚切除2.3年未复发背脂肪瘤第3页，共86页，2023年，2月20日，星期三男58岁肿块7年生长快呈菜花状中央溃疡皮肤鳞癌第4页，共86页，2023年，2月20日，星期三【肿瘤的大致印象】

常见，危害大，肿块多余，生长慢、快，压迫、破坏，转移、死亡。

男，35岁颈肿物四年，鼻涕带血，头痛疗后活5个月鼻咽癌伴颈淋巴结转移第5页，共86页，2023年，2月20日，星期三内容

肿瘤的概念、一般形态与结构、肿瘤的异性性肿瘤的生长及扩散肿瘤的分类和命名原则良与恶性肿瘤、癌与肉瘤的区别癌前病变、原位癌的概念常见肿瘤举例肿瘤的病因及发病机理第6页，共86页，2023年，2月20日，星期三重点

1.概念形态异型性

2.生长扩散分期分级

3.对机体影响命名分类常见肿瘤介绍

4.良恶性区别癌和肉瘤的区别第7页，共86页，2023年，2月20日，星期三5致瘤因素局部组织细胞基因水平生长调控失常克隆性异常增生和分化障碍

形成新生物

第一节肿瘤概念第8页，共86页，2023年，2月20日，星期三

肿瘤增生的特征：

1.由正常细胞转变而来，具有异常的形态、代谢和功能。

2.与机体生成需要不协调，不同程度失去了分化成熟的能力，生长旺盛，无限制地生长，丧失分化成熟的能力

3.基因异常可传给子代细胞，当致瘤因子祛除后，肿瘤仍能继续生长。第9页，共86页，2023年，2月20日，星期三第二节肿瘤的特征

一、肿瘤的一般形态与结构（一）肿瘤的大体形态

1.形状—9种

息肉状乳头状菜花状第10页，共86页，2023年，2月20日，星期三

囊状火山口状溃疡状结节状小叶状浸润状第11页，共86页，2023年，2月20日，星期三2.体积与肿瘤的性质生长时间、生长速度、生长部位有关

3.颜色一般为灰白色或灰红色，或不同程度带有起源组织的颜色。

第12页，共86页，2023年，2月20日，星期三4.质地与组织起源、实质间质比例、继发改变有关。

质地---硬：伴钙化或骨质形成肿瘤，例骨瘤

软：实质多于间质肿瘤，例脂肪瘤

5.数目多为单个，少数为多个第13页，共86页，2023年，2月20日，星期三皮肤鳞癌菜花状灰黄/暗黑，坏死、溃疡第14页，共86页，2023年，2月20日，星期三

胃癌

巨大溃疡，形状不规则，堤围状，底部粗糙，灰黄色，肿瘤浸润

肺癌肿块分叶，灰白色，干燥粗糙第15页，共86页，2023年，2月20日，星期三

梭形肿块灰红出血坏死皮质骨髓破坏

股骨成骨肉瘤

第16页，共86页，2023年，2月20日，星期三(二)组织结构1.实质--即瘤细胞。决定肿瘤的组织来源，肿瘤的性质，和名称。

2.间质--包括结缔组织和血管，对肿瘤有支持和营养作用。

第17页，共86页，2023年，2月20日，星期三二、肿瘤的异型性

肿瘤细胞形态和组织结构上与起源组织有不同程度的差异性。异型性是诊断肿瘤、区别良、恶及恶性度的主要组织学依据。肿瘤的异型性包括：

（一）组织结构的异型性瘤细胞在空间排列方式上排列紊乱，失去正常的结构和层次。第18页，共86页，2023年，2月20日，星期三纤维组织纤维瘤纤维肉瘤第19页，共86页，2023年，2月20日，星期三（二）肿瘤细胞的异型性

1.肿瘤细胞的多形性恶性肿瘤细胞一般比来源细胞大，且大小不一,形态各异,有瘤巨细胞。

瘤细胞排列紊乱，层次增多第20页，共86页，2023年，2月20日，星期三正常核分裂像第21页，共86页，2023年，2月20日，星期三2.核的多形性核大、可出现双核、多核、分叶核、巨核、奇异核、核大小不一，核染色质粗颗粒状、核染色加深、核膜增厚、核仁增大、数目增多，有病理性核分裂(如不对称核分裂、三极、四级核分裂)，核浆比例增大接近1:1(正常1:4至1:6)

3.胞浆呈嗜碱性第22页，共86页，2023年，2月20日，星期三第23页，共86页，2023年，2月20日，星期三三、肿瘤细胞的代谢特点

1.糖代谢—糖酵解为主

2.蛋白质代谢—合成多于分解,合成肿瘤蛋白①掠夺正常细胞蛋白致恶液(病)质②肿瘤相关抗原

3.核酸代谢—DNA、RNA合成代谢增强

4.酶系统改变—酶含量与活性改变肝癌—碱性磷酸酶增加和AFP(+)骨肉瘤—碱性磷酸酶增加第24页，共86页，2023年，2月20日，星期三四、肿瘤的生长与扩散

(一)肿瘤的生长

1.生长速度瘤细胞分裂繁殖决定于分化程度，良性→慢恶性→快

2.生长方式

⑴膨胀性

生长缓慢，体积逐渐增大，如膨胀气球，推挤周围组织特点：与周围组织分界清，有完整的包膜，活动，易切除，术后一般不复发，多见良性肿瘤。第25页，共86页，2023年，2月20日，星期三子宫平滑肌瘤----肿瘤结节，分界清楚第26页，共86页，2023年，2月20日，星期三

②浸润性生长—恶性瘤细胞分裂增生侵入周围组织间隙、淋巴管、血管如树根长入泥土浸润、破坏周围组织。特点：边界不清，无包膜，固定，组织破坏，手术不易切除。

胃癌胃壁增厚，结节状突起，肌层呈条索状浸润第27页，共86页，2023年，2月20日，星期三浸润性生长---大多数恶性肿瘤的生长方式第28页，共86页，2023年，2月20日，星期三③外生性生长—指生长在体表、体腔和自然管道内面的良、恶性肿瘤。第29页，共86页，2023年，2月20日，星期三(二)肿瘤的扩散

1.直接蔓延---瘤细胞连续不断的沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入和破坏临近正常组织或器官，并继续生长。

第30页，共86页，2023年，2月20日，星期三直接蔓廷第31页，共86页，2023年，2月20日，星期三2.转移特点：局部浸润，播散，停留，继续生长、转移瘤，实质转移、间质不转移。

肿瘤浸润淋巴管血管体腔停留继续生长与原发瘤类似肿瘤原发瘤继发瘤

途径：①淋巴道—癌主要转移方式②血道—肉瘤主要转移方式③种殖性转移被带到它处第32页，共86页，2023年，2月20日，星期三第33页，共86页，2023年，2月20日，星期三血道转移

肉瘤多见肝肺多见原发瘤血管转移瘤（V/Cap)肺、肝

淋巴道

转移瘤大体特点体积小，边界清、结节状，数目多，分布器官边缘，中央坏死凹陷，癌脐。第34页，共86页，2023年，2月20日，星期三肝转移性腺癌多个病灶圆形分界清楚癌脐第35页，共86页，2023年，2月20日，星期三肺转移性乳腺癌

肝转移性胃癌中央坏死肺转移性乳腺癌第36页，共86页，2023年，2月20日，星期三种殖性转移例：胃癌细胞种植在肝，肠，子宫，卵巢，浆膜面体腔内器官肿瘤瘤细胞脱落，种殖在体腔各器官的表面（浆膜）形成多数转移瘤浸润至器官表面（浆膜）第37页，共86页，2023年，2月20日，星期三肿瘤转移机制1.原发肿瘤2.侵袭3.侵入血管4.运输5.出血管6.转移灶第38页，共86页，2023年，2月20日，星期三肿瘤扩散的机理

1.同质性粘附力下降

2.异质性粘附力增加

3.细胞外基质（ECM）降解

4.癌细胞迁移：阿米巴运动+自分泌移动因子；

5.侵入血管，两次血栓形成，出血管；

6.局部器官特性；①局部血供丰富和损伤，有利于瘤细胞的扩散；②软骨组织内有抗侵袭因子和内皮细胞生长抑制因子（EGIL），能抵抗瘤细胞侵袭和转移；③心肌、骨骼肌、脾很少有肿瘤转移。

7.转移抑制基因nm-23第39页，共86页，2023年，2月20日，星期三

五、恶性肿瘤的分级与分期

1.分级—分3级

I级分化较好(高分化)-—低度恶性

II级分化中等(中分化)-—中度恶性

III级分化差(低分化)--—高度恶性

2.分期根据肿瘤的大小、侵袭深度、扩散范围及转移

TNM分期法：T—原发瘤大小，用T1~T4N—局部淋已结转移情况

N0表示无淋巴结内癌转移，

N1~N3表示淋巴结内癌转移的程度和范围

M指血道转移，用M1、M2表示,M0表示无血道转移第40页，共86页，2023年，2月20日，星期三

第三节肿瘤对机体的影响一、局部影响

1.压迫和阻塞

空肠脂肪瘤黄色，包膜完整，肠套叠

子宫平滑肌瘤第41页，共86页，2023年，2月20日，星期三2.侵袭和破坏

3.出血和感染

4.疼痛第42页，共86页，2023年，2月20日，星期三二、全身性影响

1.恶病质肿瘤病人出现持续性体重下降、消瘦、明显全身衰弱、食欲不振和贫血等消耗性症状称之。

2.内分泌激素的影响

3.副肿瘤综合症第43页，共86页，2023年，2月20日，星期三

第四节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别

良性肿瘤恶性肿瘤1.分化高、异型性小低、异型性大2.生长速度快慢3.生长方式膨胀、外生侵袭性4.继发改变少出血、坏死、感染5.复发少多6.转移不转移淋巴、血道、淋巴道7.对机体的影响压迫阻塞侵袭、恶病质第44页，共86页，2023年，2月20日，星期三

第五节肿瘤的命名与分类一、一般的命名原则

(一)良性肿瘤的命名部位+组织来源+瘤有时加描述性术语

(二)恶性肿瘤的命名

1.癌：部位+组织来源+癌

2.肉瘤：部位+组织来源+肉瘤

3.癌肉瘤：一个肿瘤含有癌和肉瘤成分

(三)特殊命名

母细胞瘤、冠恶性、瘤结尾、人名、病第45页，共86页，2023年，2月20日，星期三

二、肿瘤的分类—5大类p65--66

1.上皮组织(鳞状上皮、基底细胞、腺上皮、移行上皮)

2.间叶组织(纤维结缔组织、纤维组织细胞、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、血管和淋巴管组织、骨组织、软骨组织、滑膜组织、间皮)

3.淋巴造血组织(淋巴组织、造血组织)

4.神经组织(神经衣组织、神经鞘组织、胶质细胞、原始神经细胞、脑膜组织、交感神经节)

5.其他肿瘤(黑色素细胞、胎盘组织、性索、生殖细胞、三个胚层组织)第46页，共86页，2023年，2月20日，星期三三、癌与肉瘤的区别1.组织来源

2.发病年令

3.大体特点

4.组织学特点

5.网状纤维纤维染色

6.免疫组化特点

7.转移第47页，共86页，2023年，2月20日，星期三第六节癌前病变、非典型增生和原位癌

一、癌前病变某些具有癌变潜在可能的良性病变。

1.慢性宫颈炎伴宫颈糜烂

2.纤维囊性乳腺病

3.胃及结直肠的腺瘤性息肉

4.家族性多发性结肠息肉病

5.外耳道、阴茎、膀胱乳头状瘤

6.慢性乙型、丙型肝炎第48页，共86页，2023年，2月20日，星期三7.结节性肝硬化

8.体积＞1cm和伴有结石的胆囊腺瘤

9.结肠慢性血吸虫病

10.隐睾

11.日光角化病

12.交界痣

第49页，共86页，2023年，2月20日，星期三

二、非典型增生及原位癌非典型增生（dysplasia）---增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。上皮细胞异常增生，细胞大小不等、形态不一，排列紊乱，极向丧失，核大深染，核浆比例增大，核分裂像增多（一般不见病理性核分裂像）。上皮内病变又可称为上皮内瘤变（IN）。分为IN-I（轻度）

IN—II（中度）

IN--III（重度）三级。第50页，共86页，2023年，2月20日，星期三三、原位癌

指癌细胞己累及上皮全层，但仍局限于粘膜上皮层内或皮肤表皮层内，末突破基底膜的非侵袭性癌。第51页，共86页，2023年，2月20日，星期三鳞状上皮原位癌不典型增生浸润癌第52页，共86页，2023年，2月20日，星期三第七节常见肿瘤举例

一、上皮组织肿瘤（一）良性上皮性肿瘤

1.乳头状瘤papilloma

部位：覆盖上皮外生性生长肉眼：指状/乳头状菜花状/绒毛状镜下：表面被覆上皮，内为血管纤维结缔轴心第53页，共86页，2023年，2月20日，星期三

乳头状瘤外观

肿物有蒂，密集，乳头状突起第54页，共86页，2023年，2月20日，星期三

皮肤乳头状瘤横切面皮肤乳头状瘤纵切面第55页，共86页，2023年，2月20日，星期三2.腺瘤

部位：腺、柱、立上皮类型：①囊腺瘤②纤维腺瘤③多形性腺瘤④息肉状腺瘤乳腺纤维腺瘤第56页，共86页，2023年，2月20日，星期三（二）恶性上皮性肿瘤

1.鳞状细胞癌部位：原有鳞状上皮覆盖部位皮肤、唇、喉、子宫颈、阴道、食管、阴茎及鳞化上皮等大体---菜花，溃疡。镜下---巢状条索状间、实质清楚

2.腺上皮癌胃肠胆囊子宫体大小、形状不一，腺样、细胞排列紊乱第57页，共86页，2023年，2月20日，星期三

鳞癌排列紊乱，癌巢与癌珠正常鳞状上皮第58页，共86页，2023年，2月20日，星期三

腺癌层次增多排列紊乱

第59页，共86页，2023年，2月20日，星期三

二、间叶组织肿瘤

（一）良性间叶组织肿瘤

1.纤维瘤（fibroma）部位四肢及躯干皮下肉眼灰白，有包膜，结节状，分界清。镜下---胶原纤维成束，编织状纤维细胞

纤维瘤椭圆形完整包膜切面编织状第60页，共86页，2023年，2月20日，星期三纤维瘤细胞分化成熟瘤细胞与胶原纤维交织排列第61页，共86页，2023年，2月20日，星期三2.脂肪瘤

部位：背,肩,颈及四肢皮下肉眼：圆／分叶状，有包膜，淡黄镜下：与正常脂肪细胞类似第62页，共86页，2023年，2月20日，星期三

肌肉内脂肪瘤瘤细胞分化成熟，类似正常脂肪细胞第63页，共86页，2023年，2月20日，星期三（五）恶性间叶组织肿瘤1.纤维肉瘤

部位四肢皮下

肉眼

无包膜

镜下

分化差，异型性大瘤细胞排列部分散乱部分束状编织瘤细胞呈梭形不规则大小不等核深染第64页，共86页，2023年，2月20日，星期三部位：大腿及腹膜后软组织肉眼：结节/分叶状，包膜不完整，粘液样/鱼肉状镜下：巨核、多核瘤巨细胞，胞浆淡染，见脂肪空泡

2.脂肪肉瘤（liposarcoma）第65页，共86页，2023年，2月20日，星期三

3.骨肉瘤osteosarcoma

部位：股骨下端胫骨上端大体：梭型膨大镜下：多种类型瘤细胞直接成骨

第66页，共86页，2023年，2月20日，星期三瘤细胞直接成骨X片：可见Codman三角第67页，共86页，2023年，2月20日，星期三第八节肿瘤的病因和发病机理

一、肿瘤的病因

(一)外因

1.化学致癌物—有接、间接致癌物间接致癌物多见，以前致癌物形式进入机体，经代谢、转化，使之成为活化的终致癌物，才对靶细胞具有致癌作用。

(1)多环芳烃类化合物煤烟、废气、沥青烟雾、烟草燃烧的烟雾---肺癌烟熏和烧烤的鱼肉---胃癌第68页，共86页，2023年，2月20日，星期三(2)氨基偶氮染料奶油黄、食品着色剂、膀胱癌、樱桃酒中的猩红---肝癌

(3)芳香胺类化合物联苯胺、金胺、品红---膀胱癌

(4)亚硝酸类变质的蔬菜、亚硝酸盐—胃癌、肝癌、食管癌

(5)霉曲毒素黄曲霉毒素B1，在霉变的花生、玉米、谷类含量最多---肝癌第69页，共86页，2023年，2月20日，星期三(6)氯乙烯塑料厂的工人接触氯乙稀—肝血管肉瘤、肺癌、白血病

(7)其他化学致癌物砷—皮肤癌镍、铬—鼻咽癌、肺癌苯—白血病镉—前列腺癌和肾癌第70页，共86页，2023年，2月20日，星期三2.物理性致癌因素主要损伤细胞的染色体，使细胞癌基因激活和抑癌基因失活所。

(1)电离辐射

X射线、r射线、粒子辐射—皮肤癌、白血病、肺癌；在日本的广岛、长崎原子弹爆炸后的幸存者中，慢性粒细胞性白血病、甲状腺癌、乳腺癌、肺癌的发病率明显增高。某些放射性元素如磷、锶、钚、钋—诱发骨肉瘤第71页，共86页，2023年，2月20日，星期三

(2)紫外线致癌作用主要影响DNA修复,紫外线照射可引起皮肤癌症,如黑色素瘤、鳞状细胞癌和基底细胞癌。对生活在阳光充沛的澳州和新西兰的白人最危险。

(3)热辐射：克什米尔人的“怀炉癌”,我国北方人的“炕癌”烧伤瘢痕癌都可能与热辐射有关。

(4)慢性刺激与创伤—可能是促癌因素如慢性皮肤溃疡、慢性胃溃疡、慢性胆囊炎、慢性子宫颈炎等刺激可由异型增生发展为癌。临床上骨肉瘤、睾丸肿瘤和脑瘤等病人，常有局部外伤史。第72页，共86页，2023年，2月20日，星期三3.生物性致癌因素

(1)病毒凡能引起人或动物肿瘤或体外能使细胞发生恶性转化的病毒均称肿瘤病毒，其中1／3是RNA病毒,2／3是DNA病毒。它们常通过转导或插入突变等机制,整合到宿主细胞DNA中,导致细胞癌基因激活和异常表达,使细胞发生恶化和失控性增生形成肿瘤。例如：RNA致瘤性病毒第73页，共86页，2023年，2月20日，星期三

人类T细胞白血病病毒-I(HTLV-I)与T-细胞性白血病和淋巴瘤的发生有关。如同艾滋病(AIDS)病毒那样，HTLV-I首先感染患者的T细胞，并通过性交、血制品、哺乳等造成人与人之间的传播。经20-30年的潜伏期，约有1%的感染者发生白血病。

DNA致瘤性病毒--乳头状病毒、EB病毒、乙肝病毒人类乳头状病毒(HPV)有50个亚型。

1、2、4、7型致乳头状瘤，16、18型引起宫颈鳞癌第74页，共86页，2023年，2月20日，星期三(2)寄生虫日本血吸虫病—结肠癌埃及血吸虫病--膀胱癌华支睾肝吸虫病--胆管细胞性肝癌

(二)肿瘤发生的内在因素

1.遗传因素

5-10%人体肿瘤的发生与遗传因素有关。是指致癌因子的易感性和倾向性，直接遗传少见。

(1)常染色体隐性遗传的肿瘤着色性干皮病受日晒的皮肤几乎100%发生皮肤癌；共济失调性毛细血管扩张症易发生淋巴组织肿瘤；其发生的分子基础是与从事DNA修复的基因突变，导致DNA修复缺陷。第75页，共86页，2023年，2月20日，星期三(2)常染色体显性遗传的肿瘤视网膜母细胞瘤、家族性多发性结肠息肉病、Wilms瘤、神经纤维瘤等。其发生的分子基础与抑癌基因(如Rb、P53)的失活有关。

(3)遗传与环境致癌因素起协同作用的肿瘤鼻咽癌、食管癌、胃癌、肝癌、乳腺癌等，虽有家族史或遗传倾向，但环境致瘤因素的作用更为重要。第76页，共86页，2023年，2月20日，星期三2.免疫因素由于遗传基因的改变，肿瘤细胞表达正常细胞没有的肿瘤特异性抗原或过度表达肿瘤相关抗原，导致机体对肿瘤产生免疫。

肿瘤免疫主要是细胞免疫而不是体液免疫。

(1)自然杀伤细胞不需肿瘤抗原的致敏，就能杀伤肿瘤细胞。机理：通过膜受体和抗体介导的细胞毒性作用。

(2)树突状细胞(又称朗格罕氏细胞Langerhanscell)，起源于骨髓，是一类专职的抗原呈递细胞，能高水平表达I、II类MHC分子，辅助剌激分子B7-1、B7-2及一些粘附分子。第77页，共86页，2023年，2月20日，星期三

树突状细胞膜有IgG的Fc段受体和补体C3受体,能摄取、处理肿瘤性抗原然后能活化T4(辅助细胞)或T8细胞(细胞毒性T淋巴细胞)使远些淋巴细胞亚群增生,聚集在肿瘤部位，并发挥细胞毒性作用杀伤肿瘤细胞。

(3)淋巴细胞肿瘤间质的淋巴细胞主要是T4细胞和T8细胞，受肿瘤抗原刺激活化的T淋巴细胞对肿瘤细胞有杀伤作用。T淋巴细胞与癌细胞接触，溶解癌细胞的细胞膜，甚至进入癌细胞的核中溶解癌细胞。肿瘤间质的B淋巴细胞和浆细胞很少,浆细胞能产生针对肿瘤特异性抗原的抗体。第78页，共86页，2023年，2月20日，星期三

然而许多肿瘤不表达特异性抗原。因此，肿瘤免疫主要是细胞免疫。

(4)巨噬细胞(MΦ)

被肿瘤抗原激活的巨噬细胞体积增大胞浆形成突起表面的IgG的Fc段受体和补体C3受体增加，溶酶体酶含量增多,运动性增强。活化的巨噬细胞具有强大的吞噬能力和降解能力。在T淋巴细胞协同作用下,巨噬细胞与癌细胞接触,发挥其吞噬作用或细胞毒性作用。所释放的溶酶体酶能溶解破坏癌细胞。

(5)K细胞通过桥联方式IgG的Fab段与癌靶细胞结合,依赖IgG的介导发挥ADCC效应。第79页，共86页，2023年，2月20日，星期三(6)NK细胞(自然杀伤细胞)作用快，不需预先致敏，是人体防癌的第一防线。参考文献：

《癌症病人的体内战场》一文(刘汉钧撰写)录入【医学前沿】一书；夏辉明,徐隆绍主编；人民卫生出版社1993年第1版；P903.种族因素欧美--乳腺癌日本、冰岛--胃癌中国广东--鼻咽癌第80页，共86页，2023年，2月20日，星期三4.性别和年令