医学影像诊断报告书写规范

医学影像诊断报告书写规范肺部:重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化,有无肺动脉高压心脏:心外形增大的类型,肺动脉段外形变化,各房室增大的情况,食道(4)脊椎、骨盆区、骨骼有无异常、)5(ﻫ肠道内容情况及其他腹部不显影。对肾功能差者不显影。对肾功能差者,造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察、)4(ﻫ两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。)5(ﻫ膀胱充盈情况、)6(ﻫ两((l)两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。((1)造影剂名称、浓度、剂量。(2)(2)膀胱充盈的轮廓、形态、大小;病理性改变应说明病变范围大小,(3)若观察膀胱壁者应测量其厚度,边缘与周围情况。态。(2)(2)颅骨内外板与板障厚度与密度情况、((3)颅缝与囱门有无异常。((4)脑回压迹有无增多、增深。(3)软组织情况。(3)鼻腔与眼眶情况。(4)如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。ﻫ3、乳突X((1)乳突类型(气化型、板障型、硬化型),气房大小及密度。((1)眶窝大小与形态。X病变应按基外外伤X线诊断报告(1)骨折或关节脱位部位与名称。)2(ﻫ骨折断端移位情况,对位对线情ﻫ七、消化道造影Xﻫ七、消化道造影X线诊断报告((2)骨与关节骨质结构有无异常:如有病变应按基本病理变化重点描((3)关节间隙与软组织情况。情4、脊柱病变X线诊断报告(1)脊柱曲度变化情况。(2)ﻫ病椎的部位,数目与基本病理变化情况应六、急腹症平片六、急腹症平片X线诊断报告2、卧位片:)1(ﻫ膈肌位置,肝脏、脾脏、肾脏的轮廓,位置、形态及(2)腰大肌与腹膜内外脂肪层影。(3)ﻫ何段肠道积气扩张、肠壁厚(3)食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。)4(ﻫ经过贲门钡流情况,有22、上胃肠造影诊断报告类型、位置、类型、位置、(6)(6)十二指肠各部形态,功能变化、((7)如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置,走行方向有无异常。盈(4)气钡双重相:(4)气钡双重相:粘膜情况,有无充盈缺损或息肉样改变等情况。与MRI诊断报告书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告2、眼眶:(4)视神经情况。)5(ﻫ眼外肌与眶内脂肪间隙情况。)6(ﻫ如有增强耳:包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链((1)脏器区情况:甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构。((2)颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常,增强后情况。有ﻫﻫ三、胸部CT或MRI诊断报告9、心脏内血流情况。五五、腹部CT或MRI诊断报告)肝内胆管与总胆管情况。(3)ﻫ肝内动静脉(包括门脉主干与分支情)(4)肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增(4)ﻫ肝脏增强前后密度或信号变化情况,特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度小、形态情况、(2)ﻫ总胆管下端、)5(ﻫ扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。肾脏与肾上腺:(1)ﻫ肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情六六、盆腔CT或MRI诊断报告22、女性盆腔:椎CT或MRI诊断报告ﻫl、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节4、脊膜情况4、脊膜情况。CTMRI1ﻫ、骨皮质、骨膜、骨髓5、软组织情况、写内容ﻫ腹部超声显象报告是将超声探测到的全部信息,用数据、文字、绘图、照片或录象等方式记录下来,结合病史体征和他检查进行将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,内部回声、边界回声、后壁回声内部回声、边界回声、后壁回声)等等,表面是否光滑,境界是否清楚,4、图象记录ﻫ采纳各种图象记录方式,将典型图象记录下来,加以说依照前面四项的内容,结合临床提出确切的诊断意见,如同一患者有向暂时不能明确诊断者,通过超声扫查,如有下列情况者应提出建议:①ﻫ由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查;②ﻫ建议随访或观暂时不能明确诊断者,③需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一张理一张理想的超声报告单,应按以上六个方面逐项书写,做到字迹清楚、次1、光点:细小的亮点回声,直径通常小于0。2cm。ﻫ2、斑状强回声: