青岛市市政基础设施道路桥梁工程统一用表上册

D18商品混凝土交货货货检验记记录施工单位工程名称监理单位商混厂家工程部位浇筑日期年月日车号坍落度(cm)))出厂时间到场时间和易性方量（m3）试块留置情况标养同条件结果：试验员：监理工程程师师：商砼厂家家：：PAGEPAGE371D19混凝土浇筑施工工工记录单位工程名称分部工程名称分项工程名称验收部位施工单位项目经理施工执行标准名名名称及编编号混凝土来源商砼供料单位运输单编号供料强度等级试验单编号自拌配合比单编号混凝土配合比材料名称规格产地每m3用量每盘用量材料含水量（％％％）实际每盘用量（kg）水泥砂子石子外掺剂实测坍落度cm出盘温度ºC入模温度ºC混凝土完成数量量量完成时间试件置留种类、数数量、编号混凝土浇筑中出出出现的问问题及及处理情情况施工单位技术负责人质检员监理工程师注：本记录每浇浇浇筑一次次混凝凝土记录录一张张。D20混凝土测温记录录录工程名称工程部位施工单位监理单位混凝土浇筑日期期期混凝土入模温度度度混凝土浇注时大气温度养护方法测温性质（冬期期期施工或或大体体积砼浇浇筑）测温方式测温记录录录测温日期、时间间间测温孔温温温度(OC)大气温度（OCCC）月日时分1#2#3#4#5#6#7#8#9#10#11#12#测温孔布置图：：：质检员：施工项目技术负负负责人：：监理工程师：D21混凝土试块同条条条件养护护温度度记录表表（结结构实体体检查查专用）工程名称：混凝土强强度度等级：部位：数量：日期天气最低温度最高温度平均温度累计温度累计天数日期天气最低温度最高温度平均温度累计温度累计天数年月日年月日混凝土试块留置置置位置结果：有效累计计计温度达达到600℃.d时累计测测温温天数为天（不少少于14天），符符合GB5002204--20015《混凝土土结结构工程程施工工质量验验收规规范》10.1条及相应应的的规定，本本组组试块可可以送送实验室室试压压并作为为结构构实体检检验依依据。签字栏监理单位施工单位专业监理工程师师师技术负责人质检员记录人备注：负温及天天天数不作作记录录。D22混凝土拆模申请请请单工程名称申请拆模部位申请人混凝土强度等级混凝土浇筑完成时间申请拆模日期构件类型注：在所选择构构构件类型型的口口内划“√”□墙口柱板：□跨度≤2m口2m<跨度≤≤≤8m口跨度≥8mmm梁：口跨度≤8m口跨度≥8m口悬臂构件拆模时混凝土强度要求龄期（d）同条件混凝土抗抗抗压强度度（Mpa）试块达到设计强度等等等级（%）强度报告编号施工单位意见：：：项目（专业）技技技术负责责人：：核准拆模日期：：：施工单位名称：：：监理单位(建设设设单位)审批意见见：：监理人员(建设设设单位项项目技技术负责责人))批准拆模日期：：：监理单位名称(((建设单位位名名称)填表说明1、本表由施工工单单位填写并并并负责审审核，由由项目监监理人人员(建设单位位项项目技术术负责责人)审批。2、拆模时混凝凝士士强度规定定定：当设设计有有要求时时，应应按设计要求；当当设设计无要要求时时，应按按现行行规范要要求。3、如结构型式式复复杂(结构跨度度变变化较大)或平面不不规规则，应应附拆拆模平面面示意意图。D23石方路基（填方方方）沉降降差验验收记录录工程名称施工单位分项名称验收日期水准点编号水准点位置沉降差（mm)))水准点高程(mmm)允许粒径（mmmm）桩号碾压前断面高程程程碾压后断面高程程程沉降差(mm)结论测量：记录：复复复核：项项目技技术负责责人：：年月日监理工程师：年月日填表说明1、每40米每每一填筑层测测测一断面，每每个断面5—9点，完成面面沉降差（mmm)应满足试试验段要求且且不大于5mm。2、路基0-3330cm所使用的的材材料必须须由设设计出具具技术术参数要要求，如如：粒径径、CBR、塑性指指数数等。D24强夯地基施工记记记录表工程名称施工单位位：：监理单单位：：编号：桩号施工日期期工程部位位夯锤重量锤底尺寸落锤方式自由落体地质土质落距夯点编号夯击时间气温（℃）土质含水量夯击遍数锤末下沉量（cccm）夯后标高夯前标高最后两击夯沉量量量（cm）总下沉量（cmmm）开始时分完成时分天然最佳设计实际质检员监理工程师D25强夯地基平面布布布置图施工单位：合同号：：监理单位：编号：检查桩号检验日期工程部位施工时间施工单位自检情情情况及质质检员员签字监理工程师意见见见及签字字填表说明该表作为强夯夯夯施工记录录附附表使用用。D26道路基层混合料料料进场验验收记记录工程名称：施工单位材料名称规格监理单位供货厂家工程部位施工日期年月日车次车牌号拌合时间到场时间外观质量重量（kg）是否取样备注结果：材料员：质检员：监理工程程师师：供货厂家家：：D27道路基层混合料料料摊铺碾碾压施施工记录录工程名称：部位位位：施工工单位位：摊铺方式：碾压压压机械组组合及及碾压遍遍数：：施工日期起止桩号混合料种类、规规规格设计分层厚度施工分层虚铺厚厚厚度摊铺面积备注质检员员：年月日施工项目技术负负负责人年月日监理工程师：年月日D28透（粘）层油洒洒洒布施工工记录录工程名称：施工单位材料种类、规格格格监理单位材料复试报告编编编号施工日期年月日日气候环境气温：℃℃℃；风力级设计用量（L/m2）洒布路段及宽度度度洒布方式洒布起止时间容器内油料体积积积（L）洒布面积（m222）m备注起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：起：时分止：时分洒布前：洒布后：质检员员：年月日施工项目技术负负负责人年月日监理工程师：年月日填表说明1、透（粘）层层层油洒布时时监监理单位位应进进行旁站站监理理，主要要监理理检查洒洒布油油料及用用量是是否符合合设计计要求，洒洒布布质量是是否符符合规范范要求求，并在在该记记录上签签字确确认。2、洒布路段及及及宽度一栏栏应应详细填填写洒洒布的路路段起起止里程程和车车道宽度度。3、洒布方式应应应根据实际际填填写自动动洒布布车、手手动洒洒布机或或人工工涂洒。4、洒布前后，监监监理人员员和施施工计量量人员员应共同同准确确计量并并记录录油料容容器内内的油料料体积积，以确确保计计算的实实际洒洒布用量量数据据准确。5、备注栏应填填填写洒布过过程程中检查查发现现的问题题和处处理措施施、结结果。D29沥青混合料进场场场验收记记录工程名称：施工单位材料规格监理单位供货厂家工程部位施工日期年月日车次车牌号出厂时间到场时间表观质量方量（m3）到场温度取样情况结果：材料员：质检员：监理工程程师师：供货厂家家：：D30沥青混合料摊铺铺铺、碾压压施工工（测温）记录工程名称：混合合合料类别别：施工单位：监理理理单位：：碾压机械组合及及及碾压遍遍数：：供货单位位：：日期施工桩号摊铺厚度摊铺温度(℃)碾压温度备注设计厚度虚铺厚度初压（℃）复压（℃）终压（℃）质检员员：年月日施工项目技术负负负责人年月日监理工程师：年月日D31构件吊装施工记记记录工程名称施工单位吊装单位吊装日期吊装机具吊装时天气序号构件型号名称安装位置安装检查备注搁置与搭接尺寸寸寸接头（点）处理理理固定方法标高检查记录员：年月日质检员：年月日施工项目技术负负负责人：：年月日监理工程师：年月日填表说明1、吊装记录所所所用的吊装装机机械设备备、构构件型号号、安安装位置置、固固定方法法等相相关内容容应填填写清楚楚、完完整。2、人员签字、日日日期应填填写完完整。PAGE86D32预应力张拉数据据据表工程名称：施工单位位：部位预应力钢筋编号号号预应力钢筋种类类类规格张拉方式抗拉标准强度（MPa)张拉控制应力(((MPa))超张控制应力(((MPa))张拉初始应力(((MPa))控制张拉力(kN)))超张张拉力(kN)))张拉初始力(kkkN)孔道累计转角θθθ(rad))孔道长度X(mmm)钢材弹性模量EEE孔道磨擦系数μμμ孔道偏差系数KKK理论伸长值ΔL(cm)直径(mm)根数截面积(mm222)计算人：年月月月日施工项目技术负负负责人：：年月月月日监理工程师：年月月月日PAGE374填表说明1、此表在预应应应力钢绞线线施施工之前前编制制，数据据整理理由记录录人填填写，必必须经经项目技技术负负责人签签字确确认经监监理工工程师审审核。2、表格中数据据据填写应清清晰晰，完整整。D33预应力张拉（先先先张法）记记录录表（先先单根根后整体体张拉拉）施工单位：监理单位位：：项目名称结构物名称构件编号千斤顶编号油压表编号标定日期钢丝强度设计控制应力（Mpa）放张强度钢丝束规格Cn安装时油表表读读数计算伸长值钢绞线切割方法法法钢丝编号单根初张拉（1115%）￡Ｋ单根初张拉（3330%）￡Ｋ整体张拉过程100%总伸长量伸长量率读数张拉力（KN）伸长量mm读数张拉力（KN）伸长量mm记录项目第1过程（%￡Ｋ）第2过程（%￡Ｋ）第3过程（%￡Ｋ）读数张拉力伸长量自检意见：备注：张拉工艺艺艺及总伸伸长量量计算说说明（包包括滑断断丝情情况：按按照整整体段张张拉的的伸长量量计算算总长量量监理意见：检测计算：复核人：记录人：监理工程程师师：日期：PAGE377填表说明此表内容应根据据据表格的的相关关项目填填写。2、张拉设备型型型号、油表表型型号等设设备标标定情况况要填填写清楚楚。3、根据设计要要要求，单根根张张拉或整整体张张拉应分分清区区域记录录完整整。D34预应力张拉（后后后张法）记记录录表工程名称结构物名称施工单位构件名称及编号号号砼浇注日期/张张张拉日期期设计混凝土强度度度（MPa）张拉时混凝土强强强度/弹性模量(Mpa))断、滑丝情况千斤顶编号A油表编号预应力钢束编号号号顺序→B钢束编号编号（初应力б0）KN（%бCON）KNN（%бCON）KNN（%бCON）KNN（%бCON）KNN回缩量（mm)))实际伸长值（mmmm）理论伸长值（mmmm）伸长值偏差（%%%）油表读数（MPPPa）伸长值（mm）油表读数（MPPPa）伸长值（mm）油表读数（MPPPa）伸长值（mm）油表读数（MPPPa）伸长值（mm）油表读数（MPPPa）伸长值（mm）ABABABABAB记录人：年月日质检员：年月日自检意见：项目技术负负责责人：年月日监理意见：监监监理工程师师:年月日PAGEPAGE382填表说明1、此表内容应应应根据表格格的的相关项项目填填写。2、张拉设备型型型号、油表表型型号等设设备标标定情况况要填填写清楚楚。3、根据设计要要要求，单根根张张拉或整整体张张拉应分分清区区域记录录完整整。D35预应力孔道压浆浆浆记录工程名称施工单位部位（构件）编编编号日期水泥品种及等级级级水泥浆配合比水泥浆抗压强度度度试块留置情况外加剂品种泌水率孔道编号起止时间压力值(MPa)水泥浆用量（㎏）冒浆情况气温（℃）净浆温（℃）备注示意图图施工员：年月日日施工项目技术负负负责人：：年月日日监理工程师：年月日日填表说明1、工程名称、部部部位、外外加剂剂型号等等相关关内容填填写应应完整。2、孔道编号每每每一束都要要填填写清楚楚，时时间填写写应写写几时几几分，压压力表必必须经经过鉴定定。3、外加剂、水水水泥等材料料进进场复检检合格格后使用用。4、示意图表示示示应清楚、规规范。D36钢箱梁钢板进场场场验收记记录表表工程名称施工单位进进场日期年月月月日序号名称规格型号数量进场钢材质量证证证明书和和检查查报告钢材化学成分、力力学性能指标标钢板探伤符合国国国家现行行标准准钢材外观质量（不不应有裂纹、气气泡、结疤、折折叠、夹杂、钢钢板不应有分分层）钢材表面的锈蚀蚀蚀等级应应符合合国家现现行标标准实测项目每米波浪度每米瓢曲度长度公差宽度公差厚度公差验收结论：口口口合格，同同意意进场。口不合格格格，退场。材料员员：质检员员施工项目技术负负负责人：：年月日监理工程师：年月日PAGE414D37钢箱梁面板、底底底板制作作质量量检查记记录表表工程名称工程编号单元件名称底板/面板检测工具名称检测工具编号编号材质跟踪板材牌号焊材牌号炉批号炉批号序号检测项目理论尺寸(mmmm)允许偏差(mmmm)检测记录(mmmm)1定位线位置≤1.02结构线位置≤1.03结构组装间隙≤1.04U肋中心距≤1.05长度包含余量mm6宽度±17对角线差＜4.08板边直线度≤1.09纵向平面度<4/4.0mmm范围10横向平面度≤2.011旁弯≤3.012四角不平度≤4mm13结构组装垂直度≤2.014边缘切割外观质质质量符合要求15焊缝尺寸及外观观观符合要求16焊缝质量符合要求17标记标识符合要求18结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D38钢箱梁腹板制作作作质量检检查记记录表工程名称工程编号单元件名称腹板检测工具名称检测工具编号编号材质跟踪板材牌号焊材牌号炉批号炉批号序号检测项目理论尺寸(mmmm)允许偏差(mmmm)检测记录(mmmm)1定位线位置≤1.02结构线位置≤1.03结构组装间隙≤1.04加劲板间距≤2.05长度包含余量mm6宽度±17对角线差＜4.08板边直线度≤1.09纵向平面度<4/4.0mmm范围10横向平面度≤2.011旁弯≤3.012四角不平度≤4mm13结构组装垂直度≤2.014边缘切割外观质质质量符合要求15焊缝尺寸及外观符合要求16焊缝质量符合要求17标记标识符合要求18结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D39钢箱梁横隔板制制制作质量量检查查记录表表工程名称工程编号单元件名称横隔板检测工具名称检测工具编号编号材质跟踪板材牌号焊材牌号炉批号炉批号序号检测项目理论尺寸(mmmm)允许偏差(mmmm)检测记录(mmmm)1结构线位置≤1.02结构组装间隙≤0.53结构组装垂直度≤2.04长度±2.05宽度±2.07板边直线度＜1.08四角不平度≤4mm9平面度<H/250且且且≤5mm10边缘切割外观质量符合要求11焊缝尺寸及外观符合要求12标记标识符合要求13结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D40钢箱梁U肋制造造造质量检检查记记录表工程名称U肋型号规格矫正方法压型方法项目U肋编号（代表表表值：每10根为一组组）长度±2开口宽B±2底宽b±2高度H1+222~0H2+222~0斜边高度差≤1.5四角不平度±3结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日U肋端口示意图图图:监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D41钢箱梁底板及斜斜斜底板组组装检检查记录录表工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目允许偏差(mmmm)实测值或检测偏偏偏差值(mm)1相邻单元中心间间间距2相邻单元对接间间间隙3相邻单元对接错错错边量4端部对合基线偏偏偏差5纵向定位线对合合合地标偏偏差6底板标高值（相对标高）左中右7结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D42钢箱梁横隔/纵纵纵隔板组组装检检查记录录表工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目允许偏差(mmmm)实测值或检测偏偏偏差值(mm)1横隔/纵隔板垂垂直度度2横隔/纵隔板与与底板板间隙3横隔/纵隔板间间距4横隔/纵隔板横横向对对线偏差差5横隔/纵隔板纵纵向对对线偏差差6纵隔板与横隔板板板间隙7结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D43钢箱梁梁段腹板板板组装检检查记记录工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目理论值（mm）允许偏差（mmmm）实测偏差值(mmmm)BF1-1BF2-1BF3-1BF4-1BF5-11上端口距桥桥中心线距离偏差差差0±22下端口距桥桥中心线距离偏差差差0±23纵向定位偏差差差0≤14横向定位偏差差差0≤15上边缘高度定位线偏偏差差0≤16上边缘高度定位线偏偏差差0≤17与底板垂直度度度/≤2结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D44钢箱梁工地连接接接质量检检查记记录表工程名称工程编号梁段编号项次检验项目允许偏差mm实测偏差值mmmm123456789101纵桥向中心线偏偏偏差1对接间隙桥面板＋3－1桥底板内腹板外腹板对接错边量桥面板2桥底板内腹板外腹板2焊缝尺寸符合设计要求焊缝探伤3外观鉴定：1、线线形平滑滑，段段间无明明显折折变2、焊缝均应平平平滑，无裂裂纹纹、未熔熔合、浃浃渣、未未填满满弧坑、焊焊瘤瘤等外观观缺陷陷。4结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D45钢箱梁焊缝焊接接接质量检检查记记录表工程名称工程编号梁段编号焊接材料型号规格炉批号焊接位置焊接方法项次检验项目规定值或允许偏偏偏差mm检查结果焊接人员是否符合设计规规规定验收收要求求焊缝外观质量未焊满等强对接焊缝不不不允许，其其他他≤0.2+00.02tt,且＜1CO2咬边面底板对接缝、锚锚箱U肋不允许其它≤0.3裂纹,弧坑裂纹纹、电电弧擦伤伤、表面面夹渣渣,焊瘤不允许飞溅消除干净表面气孔对接焊缝不允许许许埋弧焊U肋等主要角焊焊焊缝直径＜1每米气孔孔不不多余二二个，孔孔间距≥20横隔板等其他焊焊焊缝直径径＜1.5每米气孔孔不不多余二二个，孔孔间距≥20焊缝外外形形尺寸焊缝余高hB＜15时H≤≤3;15＜B≤≤25,H≤4;B＞25,H≤4B/2255焊缝宽度c底板对接缝：ggg+4~g+114，g：坡口外外口口尺寸面板对接缝：ggg+4~g+114，g：坡口外外口口尺寸横隔板对接等其其其它：g++44~g++8gg：坡口外外口口尺寸g=166焊波任意25mm焊焊缝缝长度内焊焊焊缝余高高hmmax--hmmin＜2焊角尺寸K值偏偏偏差锚箱、风嘴部位位位K：0~+22其它:+2~~-1；全长10%范围内允允许-1~++33焊缝无损检测焊缝一次合格率率率射线：%；超声：%；磁粉：%。最终100%%结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D46钢箱梁主要焊缝缝缝施焊记记录表表工程名称工程编号材质构件编号数量焊接方法接头形式环境温度(℃)))相对温度(%)))焊道序号预热温度(℃)))层间温度(℃)))焊接材料电流(A)电压(V)车速(m/h))条速(m/h))焊缝外观质量接头简图:焊工及钢印号：：：年月日施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D47钢箱梁底板及斜斜斜底板焊焊后检检查记录录表工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目允许偏差(mmmm)实测值或检测偏偏偏差值(mm)1相邻单元中心间间间距2端部对合基线偏偏偏差3纵向定位线对合合合地标偏偏差4底板标高值（相对标高）左中右5焊缝外观质量6底板焊缝焊接产产产品试板板编号号7探伤报告编号及及及结果判判定8结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D48钢箱梁横隔/纵纵纵隔板焊焊后检检查记录录表工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目允许偏差(mmmm)实测值或检测偏偏偏差值(mm)1横隔/纵隔板垂垂直度度2横隔/纵隔板间间距3横隔/纵隔板横横向对对线偏差差4横隔/纵隔板纵纵向对对线偏差差5焊缝外观质量7探伤报告编号及及及结果判判定8结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D49钢箱梁梁段腹板板板焊后检检查记记录工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目理论值（mm）允许偏差（mmmm）实测值或实测偏偏偏差值(mm)向塔侧背塔侧1上端口距桥中心线距离±2左侧右侧左侧右侧2下端口距桥中心线距离±2左侧右侧左侧右侧3纵向定位偏差≤1左边纵腹板右边纵腹板4高度定位线偏差差差≤1左侧向塔侧右侧向塔侧左侧背塔侧右侧背塔侧5承压板中心至梁梁梁段（向向塔侧侧）端口口检查查线距离L±2左锚箱座右锚箱座6承压板中心至梁梁梁段中心心线距距离B±2左锚箱座右锚箱座7同梁段锚箱承压压压板中心心高度度差≤48焊缝外观质量9腹板焊缝焊接产产产品试板板编号号10腹板探伤报告及及及锚拉板板与腹腹板对接接探伤伤报告编编号及及结果判判定结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D50钢箱梁面板装焊焊焊检查记记录表表工程名称工程编号梁段编号检测工具名称检测工具编号检验示意图序号检验项目允许偏差(mmmm)实测值或检测偏偏偏差值(mm)1端部对合基线偏偏偏差2纵向定位线对合合合地标偏偏差3相邻单元对接错错错边量4相邻单元对接间间间隙5相邻单元件定位位位线间距距6面板标高左中右7焊缝外观质量8面板焊缝焊接产产产品试板板编号号9探伤报告编号及及及结果判判定10结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D51钢箱梁钢构件涂涂涂装质量量检查查记录表表工程名称工程编号梁段编号部位涂料名称施工时间环境温度相对湿度检查时间序号检测项目技术要求检验方法检验记录检验结果1外观漆膜连续、平整整整、颜色色与色色卡一致致、漆漆膜不得得有流流挂、针针孔、气气泡、裂裂纹等等表面缺缺陷目视法2附着力到1级划格法3厚度设计厚度磁性涂层测厚仪实测12345678910总平均值μm检测结果4结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D52钢箱梁钢构件涂涂涂装前质质量检检查记录录表工程名称工程编号梁段编号部位涂料名称施工时间环境温度相对湿度检查时间序号检测项目规定值或允许偏偏偏差检验记录检验结果1除锈清洁度符合设计规定，设设计未规定时时Sa2.55(St3))2粗糙度(μm)))外表面７０～１００内表面４０～８０3总干膜厚度(μμμm)符合设计要求4附着力（Ｍｐａａａ）符合设计要求施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D53钢箱梁梁段预拼拼拼装质量量检查查记录表表（一一）工程名称工程编号预拼梁段号序号项目允许偏差(mmmm)条件梁段号理论值（mm）实测尺寸（mmmm）1单个梁长±2.0外腹板处梁长左侧：右侧：左侧：右侧：左侧：右侧：左侧：右侧：左侧：右侧：左侧：右侧：2组拼长度（L）±6.0最外两吊点中心心心距左侧：右侧：±2.0与锚锚点中中心距左侧：右侧：与锚点中中中心距左侧：右侧：与锚点中中中心距左侧：右侧：与锚点中中中心距左侧：右侧：与锚点中中中心距左侧：右侧：3全长分段累加总长左侧：右侧：4旁弯3+0.1L任任任意位置20m，且<6桥面中心连线在在在平面内内的偏偏差，L(m)三段试装装长长度05预拼标高线形梁段外腹板两端端端，基点点标为为mm实测标高随线形形形变化。梁段号向塔背塔左侧右侧6扭曲每梁段一个数据据据0施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日D54钢箱梁梁段预拼拼拼装质量量检查查记录表表（二二）工程名称工程编号预拼梁段号序号检验项目理论值(mm)))允许偏差(mmmm)梁段接口编号实测值或实测偏偏偏差值(mm)123456789107预拼梁段间对接接接面高低低差0≤28预拼梁段间对接接接口间隙隙+3、-19工地连接件、匹匹匹配件安安装情情况匹配齐全，正确确确，标记记清晰晰10梁段编号、方向向向定位标志点、线线线标记标识清晰完整11结论施工单位检查评定结果项目质检员：年月日监理（建设）单位验收结论监理工程师：（建设单位项目目目技术负负责人人）年月日E类施工试试验及检检验用用表PAGEPAGE429E1市政工程见证取取取样和送送检委委托单(材料类)委托单位填写栏栏栏委托单位委托日期工程名称工程部位样品名称规格型号生产单位出厂批号出厂日期进场日期样品数量取样基数取样地点取样时间取样人员岗位证书号检测项目检测依据评定标准样品状态特征描述样品处置要求约定事项□留置□不留置委托人（签字）联系方式见证单位填写栏栏栏承诺见证人员岗位证书号见证单位对样品的代表性性性、真实实性和和取样方方法的的规范性性进行行了见证证（签字）（盖章）检测机构填写栏栏栏合同评审合同签订的项目目目在本中中心检检测/校准能力力范范围内□；工作量量、工工期满足足委托托单位要要求□；检测项项目“分包”□；仪器设设备“分包”□；存有偏偏离离标准的的检测测/校准□；其他要要求□委托单位（签字）检测单位（签字）委托单与样品标标标识核对对情况况□相符□不相符符见证送检情况□见证□未见证证委托编号收样人业务电话备注1、委托人、见见见证人及收收样样人对上上述内内容填写写完整整、清楚楚，三三方人员员签字字确认，并并加加盖见证证单位位章及检检测机机构收样样专用用章后，委委托托合同生生效；；2、本委托单一一一式三份，检检测机构、委委托单位、见见证单位各执执一份。（盖检测机构收收收样专用用章）青岛市市政工程程程质量安安全监监督站监监制EE2市政工程见证取取取样和送送检委委托单（试试件件类）委托单位填写栏栏栏委托单位委托日期工程名称试件类别检测项目检测依据样品状态特征描描描述制作人员岗位证书号试件编号强度等级技术要求规格尺寸（mm3）施工部位养护条件成型日期试验日期龄期（d）代表数量委托人（签字）联系方式见证单位填写栏栏栏承诺见证人员岗位证书号见证单位对样品的代表性性性、真实实性和和取样方方法的的规范性性进行行了见证证（签字）（盖章）检测机构填写栏栏栏合同评审合同签订的项目目目在本中中心检检测/校准能力力范范围内□；工作量量、工工期满足足委托托单位要要求□；检测项项目“分包”□；仪器设设备“分包”□；存有偏偏离离标准的的检测测/校准□；其他要要求□委托单位（签字）检测单位（签字）委托单与样品标标标识核对对情况况□相符□不相符符见证送检情况□见证□未见证证委托编号收样人业务电话备注1、委托人、见见见证人及收收样样人对上上述内内容填写写完整整、清楚楚，三三方人员员签字字确认，并并加加盖见证证单位位章及检检测机机构收样样专用用章后，委委托托合同生生效；；2、本委托单一一一式三份，检检测机构、委委托单位、见见证单位各执执一份。（盖检测机构收收收样专用用章）青岛市市政工程程程质量安安全监监督站监监制EE3市政工程见证取取取样和送送检委委托单（钢钢材材类）委托单位填写栏栏栏委托单位委托日期工程名称检测依据试样类别□热轧光圆□热热热轧带肋□闪光对焊□单面搭接接焊□双面搭接接焊□直螺纹机机械械连接□其它：检测项目取样人员岗位证书号焊工姓名焊工证号拉伸□弯曲□重重量偏差试样编号规格型号等级厂家工程部位炉号批号代表数量样品数量委托人（签字）联系方式见证单位填写栏栏栏承诺见证人员岗位证书号见证单位对样品的代表性性性、真实实性和和取样方方法的的规范性性进行行了见证证（签字）（盖章）检测机构填写栏栏栏合同评审合同签订的项目目目在本中中心检检测/校准能力力范范围内□；工作量量、工工期满足足委托托单位要要求□；检测项项目“分包”□；仪器设设备“分包”□；存有偏偏离离标准的的检测测/校准□；其他要要求□委托单位（签字）检测单位（签字）委托单与样品标标标识核对对情况况□相符□不相符符见证送检情况□见证□未见证证委托编号收样人业务电话备注1、委托人、见见见证人及收收样样人对上上述内内容填写写完整整、清楚楚，三三方人员员签字字确认，并并加加盖见证证单位位章及检检测机机构收样样专用用章后，委委托托合同生生效；；2、本委托单一一一式三份，检检测机构、委委托单位、见见证单位各执执一份。（盖检测机构收收收样专用用章）青岛市市政工程程程质量安安全监监督站监监制EE4市政工程见证取取取样和送送检委委托单(配合比设设计计类)委托单位填写栏栏栏委托单位委托日期工程名称工程部位材料类别普通混凝土□喷喷喷射混凝凝土□高性能混混凝凝土□水泥砂浆□混合砂浆浆孔道压浆□沥青青青混合料□二灰碎石石混混合料□水泥稳定定材材料□强度等级规格型号抗渗、抗冻要求求求设计坍落度/稠稠稠度其它技术要求检测依据原材料名称规格型号厂家产地掺量（比例）主要性能样品编号委托人（签字）联系方式约定事项见证单位填写栏栏栏见证人员（签字）岗位证书号见证单位（盖章章章）检测机构填写栏栏栏合同评审合同签订的项目目目在本中中心检检测/校准能力力范范围内□；工作量量、工工期满足足委托托单位要要求□；检测项项目“分包”□；仪器设设备“分包”□；存有偏偏离离标准的的检测测/校准□；其他要要求□委托单位（签字）检测单位（签字）委托编号收样人业务电话备注1、委托人、见见见证人及收收样样人对上上述内内容填写写完整整、清楚楚，三三方人员员签字字确认，并并加加盖见证证单位位章及检检测机机构收样样专用用章后，委委托托合同生生效；；2、本委托单一一一式三份，检检测机构、委委托单位、见见证单位各执执一份。（盖检测机构收收收样专用用章）青岛市市政工程程程质量安安全监监督站监监制E5市政工程见证人人人员和取取样人人员授权权表工程名称监督注册号建设单位监理单位施工单位工程工期姓名岗位岗位证书号身份证号联系电话签名确认施工单位监理单位建设单位项目经理：（公章）年月日项目总监：（公章）年年年月日项目负责人：（公章）年年年月日承诺1、上述见证人人人员和取样样人人员负责责本工工程见证证取样样和送检检工作作，并对对本工工程见证证取样样和送检检试样样的代表表性、真真实性和和规范范性负责责。2、见证人员和和和取样人员员变变动时，应应到到监督机机构进进行变更更备案案，并书书面告告知检测测机构构。3、报送此表时时时应同时提提交交见证人人员和和取样人人员的的岗位证证书复复印件及及见证证取样和和送检检计划表表。注：本表一式五五五份，质质量监监督机构构、建建设单位位、监监理单位位、施施工单位位、检检测机构构各执执一份。青岛市市政工程程程质量安安全监监督站监监制E6市政工程见证取取取样和送送检计计划表工程名称监督注册号建设单位施工单位见证取样检测机机机构地址监督检测机构地址序号试验项目预计检验总批次见证检测机构检检检验批次次监督检测机构检检检验批次次预计实施时间备注施工单位监理单位建设单位见证取样人员项目技术负责人人人：（公章）年月日项目总监：（公章）年月日项目负责人：（公章）年月日见证员：取样员：年月日注：本表一式五五五份，质质量监监督机构构、建建设单位位、监监理单位位、施施工单位位、检检测机构构各执执一份。E7市政工程见证取取取样和送送检汇汇总表共页第页施工单位工程名称监理单位建设单位项目或产品应检总批次见证检测机构检检检验批次次监督检测机构检检检验批次次不合格批次备注施工单位技术负负负责人取样员（试验员员员）总监理工程师见证员注：此表由施工工工单位汇汇总填填写，监监理单单位人员员应确确认相关关信息息属实。E8市政工程见证取取取样和送送检记记录表工程名称施工单位记录表编号监理单位建设单位取样时间样品名称规格型号强度等级生产厂家批号工程部位取样地点质保书编号取样数量代表数量取样编号检测机构承诺取样方及见证方方方均确认认取样样和送检检过程程的规范范性，确确认所取取样品品的代表表性和和真实性性。取样员签名见证员签名注：该表由施工工工单位填填写，监监理单位位签字字确认。E9混凝土试件留置置置台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号代表工程部位强度等级及技术术术指标浇筑方量制作日期留置组数备注标养同条件其它性能试验员：施工技术术负负责人：监理工程程师师：PAGE434E10混凝土开盘鉴定定定编号：工程名称分项名称施工单位强度等级搅拌设备试配单位配合比编号水灰比砂率设计坍落度材料名称水泥砂石水外加剂1膨胀剂粉煤灰矿粉外加剂2每m3用料（kkg//m3）调整后每盘用料料料（kg）砂含水率（%）石含水率（%）鉴定结果鉴定项目混凝土拌合物混凝土试块抗压压压强度（MPa）原材料与申请单单单是否相相符粉煤灰超量系数数数坍落度保水性粘聚性设计实测鉴定结果：监理工程师混凝土试配单位位位施工单位技术负负负责人搅拌机组负责人人人鉴定日期年月日E11养护室温、湿度度度记录表表工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：时间9：00记录人14：00记录人年月日温度0C湿度%温度0C湿度%123456789101112131415161718192021222324252627282930313233E12现场含水率检测测测记录工程名称：施工单位位：分项名称：监理单位位：编号：取样日期取样桩号及部位位位试件编号盒号盒的质量（g）盒+湿料总质量量（g）盒+干料总质量量（g）水的质量（g）干料质量（g）含水率（%）平均含水率（%%%）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）=（5）-（6）（8）＝（6）-（4）（9）=×1000%（10）检测依据JTGE4000-200077试验人：项目技术术负负责人：见证人：：PAGE436E13压实度（灌砂法法法）试验验记录录工程名称：施工单位位：监理单位位：编号:检测依据JTGE6660-220008桩号：层次及厚度（cccm）灌砂前砂+容器器器质量（gg）（1）/灌砂后砂+容器器器质量（gg）（2）/灌砂筒下部锥体体体内砂质质量（g）（3）/试坑灌入量砂的的的质量（gg）（4）（1）-（2）-（3）量砂堆积密度（g/cm3）（5）/试坑体积（cmmm3）（6）（4）/（5）试坑中挖出的湿湿湿料质量量（gg）（7）/试样湿密度（ggg/cmm3）（8）（7）/（6）含水量W（%）盒号（9）/盒质量（g）（10）/盒+湿料质量（ggg）（11）/盒+干料质量（ggg）（12）/水质量（g）（13）（11）-（112）干料质量（g）（14）（12）-（110）平均含水量（WWW）（%）（15）［（13）/（14）］*100干质量密度（ggg/cmm3）（16）（8）/{1++（115）}最大干密度（ggg/cmm3）（17）/压实度（%）（18）（16）/（117）试验人：施工技术术负负责人：监理工程程师师：试验日期期：年月日PAGE440E14无障碍设施地面面面抗滑性性能检检查记录录工程名称施工单位分部工程名称项目经理分项工程名称专业技术负责人人人施工标准名称及及及编号施工图名称及编编编号检测部位及平、坡坡面实测值允许值检测结论抗滑系数抗滑摆值抗滑系数抗滑摆值施工单位自查结结结论施工单位项目技技技术负责责人：：年月日监理（建设）单单单位验收结论监理工程师（建建建设单位位项目目负责人人）：：年月日注：本表具体结结结合GB55006422-22011《无障碍碍设设施施工工验收收及维护护规范范》相关关规定定进行填填写。E15砼（砂浆）试块块块强度汇汇总表表工程名称监理单位施工单位供货厂家分部工程配合比编号等级序号工程部位试验日期检测机构报告编号抗压/折强度试试试验结果果（MMpa）备注技术负责人：监监监理工程程师：：年月日日PAGE470E16混凝土抗折强度度度统计评评定表表施工单位：监理理理单位：编号：工程名称部位强度等级养护方法试块组数抗折强度（MPPPa）合格判定系数数计算数据设计强度平均值均方差最小值nfrfcsσfr,minKK·σfrz+K···σ0.85frrr0.75frrr1.10frrr0.80frrr每组强度值（MPa）1234567891011121314151617181920评定依据：《公公公路工程程质量量检验评评定标标准》JTJFF80//1－20044：n11～1415～19≥201、n为11~~19组组时：fccs≥fr+KK·σfr,,miin≥0.800frK0.750.70.652、n大于200组时：fcs≥≥fr+KK·σfr,,miin≥0.755fr评定结论3、n≤10组组时：ffcss≥1.10ffrfrr,min≥0.855frr统计计计评定：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：日期：年月日E17混凝土抗压强度度度统计评评定记记录施工单位：监理单位位：编号号：工程名称部位强度等级养护方法组数设计强度平均值标准差合格判定最小值评定数据系数n=fcu,k=mfcu=Sfcu=λ1=fcu,minnn=λ3=λ3·fcu..kk=λ4·fcu,,kk=fcu,k+λλλ1·sfcuu==λ2·fcu,,kk=λ2=λ4=每组强度值：评定依据：《混混混凝土强强度检检验评定定标准准》GB/TT5501007--20110结论1)统计组数nn≥≥10组时：mfcu≥fcu,kk+λ1·sfcuufcuu,,minn≥λλ2·fcu,,kk2)非统计方法法：：mfcu≥λλ3·fcu..kkffcuu,miin≥≥λ4·fcu,,kk统计评定：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：日期：年月日E18砂浆抗压强度统统统计评定定表施工单位：监理单位编号号：工程名称部位强度等级养护办法试块组数设计抗压强度值值值（MPa）抗压强度平均值值值（MPa）抗压强度最小值值值（MPa）平定数据n=fm,k=mfcu=fcu,minnn=0.75fm,,,kl=各组强度值（MPa）1234567891011121314151617181920评定依据评定依据：砌体体体工程砂砂浆评评定标准准CJJJ1—20088评定结论一、同品种、同同同标号砂砂浆各各组试块块的平平均值mfcu>fm,k二、任意一组试试试块强度度fcu,mmiin≥0.755ffm,k三、仅有一组试试试块时，其其强强度不应应低于于fm,k统计评定：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：日期：年月日E19混凝土（砂浆）试试件进出养护护室台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号强度等级工程部位组数试验项目成型日期进室日期存放位置（）天龄龄龄期（）天龄龄龄期备用组数清理日期备注出室日期出室组数出室日期出室组数试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E20混凝土（砂浆）抗抗压/折强度试验验台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号结构部位强度等级试件编号制作日期商混进货单标号号号养护条件检验情况平行检测情况试验日期检测机构检验结果强度值值值（Mpa）报告编号试验日期检测机构检验结果强度值值值（Mpa）报告编号试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E21原材料进进场台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号厂家规格批号材料合格单编号号号备注材料员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E22水泥物理性能试试试验台帐帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号厂家规格批次材料进场单编号号号平行试验情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E23粗集料试试验台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号厂家规格批次材料进场单编号号号平行试验情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E24细集料试试验台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号厂家规格批次材料进场单编号号号平行试验情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E25钢筋原材材试验台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号厂家规格批次材料进场单编号号号平行试验情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E26钢筋焊件（机械械械连接件件）试试验台帐帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号结构部位焊接形式(机械械械连接形形式)钢筋规格代表接头数量（个个）工艺检验报告编编编号检验情况平行检测情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率合计抽检频率试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E27钢绞线试试验台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号厂家规格批次材料进场单编号号号平行试验情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E28锚具、夹片片试验台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号厂家规格批次材料进场单编号号号平行试验情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E29原材料料试试验台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号厂家规格批次材料进场单编号号号平行试验情况试验日期检测机构检测结果报告编号试验日期检测机构检测结果报告编号合计施工单位应检次数实检次数自检频率监理单位抽检次数抽检频率试验员：施工项目目技技术负责责人：：监理工程程师师：E30不合格品登记台台台帐工程名称：施工单位位：监理单位位：编号：序号报告编号样品种类生产厂家（产地）用途或使用部位位位不合格指标处理方法处理结果处理日期经办人见证人试验员：施工技术术负负责人：监理工程程师师：E31压实度度试试验汇总表工程名称：施工工工单位：：监理理单位：编号号：分项工程验收段起止桩号号号层次分层厚度（cm）要求压实度（%）测点压实度（%%%）123456789101112131415161718试验员：项目技技技术负责责人：：监理工程程师师：汇总日日期期：年月日PAGEPAGE542F类市市政政工程质量量量监督管管理用用表F1共5页第11页市政基础设施工工工程质量量监督督注册登登记表表工程名称：建设单位：（公公公章）青岛市市政工程程程质量安安全监监督站监监制年月日F1共5页第2页报监须须知知根据国务院《建建建设工程程质量量管理条条例》和和建设部部有关关规定：：1、建设单位申申申请领取建建设设工程施施工许许可证或或开工工报告之之前，应应到质监监部门门办理质质量监监督注册册登记记手续，填填写写《市政政基础础设施工工程质质量监督督注册册登记表表》，同同时提交交以下下资料：：。（1）施工图设设计计文件审查查查报告和和批准准书；（2）中标通知知书书和施工、监监理合同；（3）加盖公章章的的勘查、设设设计、施施工单单位及监监理企企业的资资质等等级证书书、营营业执照照复印印件；（4）建设单位位、施施工单位位和监理理单位位工程项项目的的负责人人和机机构组成成；（5）施工组织织设设计和监理理理规划(监理实施施细细则)；（6）外地入青青企企业信用证证证书；（7）其他需要要的的文件资料料料。2、质监部门在在在7个工作日日内内完成以以上资资料的审审查，对对审查合合格的的项目办办理注注册登记记，签签发《工工程质质量监督督受理理书》。3、建设单位持持持《工程质质量量监督受受理书书》及其其它相相关资料料，向向市政基基础设设施工程程建设设行政主主管部部门申请请领取取施工许许可证证。4、监督注册登登登记手续办办理理后，质质监部部门根据据市政政基础设设施工工程具体体情况况确定项项目监监督工程程师，具具体实施施监督督工作。5、未办理监督督督注册登记记的的工程项项目，一一律不得得开工工，否则则依法法进行行行政处处罚。F1共5页第3页市政基础设施工工工程质量量监督督注册登登记表表工程名称工程地点工程造价工程概况开工日期竣工日期建设单位法人代表项目负责人联系电话施工单位资质等级项目经理资格证书号监理单位资质等级项目总监资格证书号设计单位资质等级设计负责人资格级别注册登登登记号码码F1共5页第4页市政基础设施工工工程质量量保证证体系审审查表表工程名称称施工单位职务姓名专业及技术职称岗位证书及编号职务姓名专业及技术职称称称岗位证书及编号项目经理取样员技术负责人专职质量员施工员监理单位项目总监见证员专业监理工程师设计单位设计人员设计审定人技术负责人专业负责人建设单位项目负责人管理人员建设单位（公章章章）年月日施工单位（公章章章）年月日监理单位（公章章章）年月日设计单位（公章章章）年月日F1共5页第5页工程报监监资料审查表序号文件资料料名称份数备注1施工图设计文件件件审查报报告和和批准书书2加盖公章的勘察察察、设计计、施施工单位位及监监理企业业的资资质等级级证书书、营业业执照照复印件件；3中标通知书和施施施工、监理合同同4建设单位、施工工工单位和和监理理单位工工程项项目的负负责人人和机构构组成成5施工组织设计和和和监理规规划(监理实施施细细则)6外地入青企业信信信用证书书7其他需要的文件件件资料审查意见：审查人：审批：：：年月日F2市政工程材料信信信息登记记表工程名称建设单位监理单位施工单位主要结构材料信信信息序号材料名称规格供货厂家项目经理：（盖章）项目总监：（盖章）建设单位代表：：：（盖章）填写说明此表为通用表格格格，由施施工单单位负责责填写写，监理理单位位、建设设单位位负责审审核，三三方负责责人签签字并盖盖章。施工单位须在材材材料使用用前5日内将此此表表书面上上报至至市政管管理处处市政工工程质质量与安安全监监督科。使用前及使用过过过程中，主主要要结构材材料若若发生变变更，须须将变更更后的的登记表表于使使用前重重新上上报。本表填写不满足足足内容要要求时时，可自自行续续表。具具体填填写要求求结合合青岛市市市政政管理处处文件件《关于于进一一步加强强市政政工程分分部验验收、预预验收收、竣工工验收收、竣工工备案案管理的的通知知》。具体填写要求结结结合青岛岛市市市政管理理处文文件青市政政管管字[201122]28号《关于进一一步步加强市市政工工程材料料质量量动态监监管的的通知》相相关关规定。F3市政工程质量监监监督巡查查记录录表工程名称监督注册号建设单位监理单位施工单位巡查范围、部位位位抽查内容抽查结果监督意见监督工程师：年月日点建设单位代表监理负责人施工单位项目经经经理单位代表填表说明：该表表表作为监监督人人员日常常巡查查工作记记录表表，应如如实准准确填写写，记记录日常常尽职职履责情情况，并并存入质质量监监督档案案。F4市政工程施工安安安全监督督抽查查记录表表工程名称建设单位监理单位施工单位抽查范围、部位抽查内容抽查结果监督意见：监督人员：日期：：：年月日时建设单位负责人（签字）：：监理单位总监（签字）：：：施工单位项目经理（签字字字）F5市政工程质量整整整改报告告青岛市市政工程程程质量安安全监监督站：：贵站年年年月日关关于工工程的《限限期期整改通通知书书》（编编号：：青建政政改字字【】号号）收收悉，对对通知知书所提提出工工程中存存在的的问题，已已处处理完毕毕，现现将整改改结果果报告如如下：：序号存在问题整改情况施工单位（公章章章）：整改情况：项目经理：年月日监理单位（公章章章）：复查意见：项目总监：年月日建设单位（公章章章）：复查意见：项目负责人：年月日监督复查意见监督工程师：年月日F6摊铺（浇筑）施施施工计划划报验验表项目名称施工部位施工单位监理单位施工单位自检意意意见我单位已完成施施施工，经经自检检合格，拟拟于于日进行行摊铺铺（浇筑筑）施施工。项目经理（签章章章）：联系电话：报验日期监理单位验收意意意见总监理工程师（签签章）：联系电话：验收日期填写说明1、此表为通用用用表格，施施工工单位填填写自自检意见见并盖盖章，监监理单单位填写写验收收意见并并盖章章。2、施工单位须须须于施工一一个个工作日日前将将此表扫扫描件件发至市市政工工程管理理处市市政工程程质量量与安全全监督督科邮箱箱（sszgcczllaq@@1663.ccomm）。3、施工计划若若若有变动，须须将调整后的的施工计划于于施工前重新新上报。4、摊铺内容包包包括：道路路基基层摊铺铺、道道路面层层摊铺铺、桥梁梁面层层摊铺；；浇筑筑内容包包括：：道路混混凝土土面层浇浇筑、桥桥梁实体体结构构混凝土土浇筑筑。5、具体填写要要要求结合青青岛岛市市政政管理理处文件件青市市政管字字[220122]228号《关关于于进一步步加强强市政工工程材材料质量量动态态监管的的通知知》相关关规定定。F7青岛市市政工程程程项目管管理月月报表工程名称工程地点建设单位负责人监理单位负责人施工总承包单位位位负责人进度信息报表时间年月形象进度完成合同总工程程程量百分分比质量安全行为情情情况（填表说明：本本本项主要要描述述人员履履职、方方案审批批论证证、重要要工序序验收情情况等等履行责责任主主体行为为情况况。）现场安全、文明明明施工自自查情情况（填表说明：本本本项主要要描述述施工现现场安安全文明明施工工管理的的情况况及存在在问题题。）重要部位、关键键键工序工工程质质量自查查情况况（填表说明：本本本项主要要描述述施工现现场重重要部位位、关关键工序序工程程实体质质量存存在问题题。）材料进场验收及及及原材料料试验验情况（填表说明：本本本项主要要描述述原材料料、半半成品等等送检检、复试试情况况。）公司级检查情况况况（填表说明：本本本项主要要描述述上级公公司对对项目质质量安安全管理理的检检查情况况。）整改落实情况（填表说明：本本本项主要要描述述对本月月发现现的质量量安全全管理方方面存存在的问问题的的整改落落实情情况。）下月安全、质量量量管理工工作重重点重大危险源统计计计情况经确认，本工程程程存在以以下重重大危险险源，现现予以报报告。重大危险源名称称称危险源点数起止时间目前采取措施工程款及农民工工工工资支支付情情况工程款本月完成工程价价价款本月支付工程价价价款累计完成工程价价价款累计支付工程价价价款合同约定情况农民工工资本月农民工人数数数本月应发农民工工工资本月实发农民工工工资累计应发农民工工工资累计实发农民工工工资分包情况分包单位资质及等级承揽工程内容分包类型分包合同备案时间发包单位其他情况建设单位代表：：：（签字、盖章）总监理工程师：：：（签字、盖章）项目经理：（签字、盖章）注意事项：此报报报表要求求A44纸双面打打印印。填写说明此表为通用表格格格，由施施工单单位负责责填写写。各单单位要要对填报报信息息和数据据的真真实性负负责，对对于隐瞒瞒不报报、填写写不实实和报送送不及及时的，将将纳纳入年度度信誉誉考核的的内容容。各单位按要求填填填写《市市政工工程质量量月报报表》，施施工工单位还还需同同时报送送次月月工程进进度计计划。报送时限为次月月月10日前，纸纸质件报报送同同时将电电子件件通过邮邮箱发发送市政政管理理处市政政工程程质量与与安全全监督科科（HYPERLINK"mailto:szzljg@126.com"sszgcczllaq@@1663.ccomm）。具体填写要求结结结合青岛岛市市市政管理理处文文件《关关于精精简市政政企业业业务报报表工工作的通通知》相相关规定定。F8青岛市市政工程程程监理月月报表表（＿年＿月）项目名称形象进度施工单位监理单位各方责任主体质质质量安全全行为为情况、第第三三方监测测行为为情况重大隐患、关键键键工序工工程存存在的主主要问问题及整整改情情况材料进场验收、复复试及平行检检测情况公司质量安全部部部门检查查情况况其他情况建设单位代表：：：总监理工工程程师：（签字、盖章）（签字、盖盖盖章）填写说明1.此表为通用用用表格，由由监监理单位位负责责填写。各各单单位要对对填报报信息和和数据据的真实实性负负责，对对于隐隐瞒不报报、填填写不实实和报报送不及及时的的，将纳纳入年年度信誉誉考核核的内容容。2.各单位按要要要求填写写《市市政工程程质量量月报表表》，施施工单位位还需需同时报报送次次月工程程进度度计划。3.报送时限为为为次月100日前，纸纸质件报报送同同时将电电子件件通过邮邮箱发发送市政政管理理处市政政工程程质量与与安全全监督科科（HYPERLINK"mailto:szzljg@126.com"sszgcczllaq@@1663.ccomm）。4.具体填写要要要求结合合青岛岛市市政政管理理处文件件《关关于精简简市政政企业业业务报报表工作作的通通知》相相关规规定。F9市政工程专家评评评审备案案表工程名称方案名称总包单位项目经理拟定会议地点拟定会议时间拟邀请专家名单单单姓名电话职务/职称工作单位组长组员项目经理部（签签签章）年年月日日填写说明此表需在方案评评评审前3日报青岛岛市市市政工工程管管理处备备案；；若方案评审需邀邀邀请青岛岛市市市政工程程专家家库以外外的专专家，应应将专专家职称称证书书复印件件附后后。具体填写要求结结结合青岛岛市市市政管理理处文文件《关关于公公布市政政工程程技术专专家库库的通知知》青青市政管管字〔20011〕85号相关关规定。F10专家审查意见表表表工程名称方案名称总包单位专家初初步步意见专家签名：年月月日填写说明1、本表在专家家家对方案评评审审结束后后由参参会专家家分别别负责填填写，专专家签名名确认认。2、此表需在方方方案评审完完成成3日内报青青岛岛市市政政工程程管理处处备案案。3、具体填写要要要求结合青青岛岛市市政政管理理处文件件《关关于公布布市政政工程技技术专专家库的的通知知》青市市政管管字〔2011〕85号相关规规定定。F11专家评审意见表表表工程名称方案名称总包单位项目经理会议地点会议时间专家意见总体评价□方案可行□方案经局局部部修改后后可行行□方案不可可行行意见和建议专家组签名姓名工作单位职务/职称签名联系电话组长组员项目经理部（章章章）年月月月日填写说明本表在专家对方方方案评审审结束束后由专专家组组负责填填写，专专家组成成员签签名确认认。此表需在方案评评评审完成3日内报青青岛岛市市政政工程程管理处处备案案。具体填写要求结结结合青岛岛市市市政管理理处文文件《关关于公公布市政政工程程技术专专家库库的通知知》青青市政管管字〔2011〕85号相关规规定定。F12方案经局部修改改改后审查查意见见表工程名称方案名称总包单位项目经理会议地点会议时间专家组评审意见见见：专家组评审意见见见回复：：项目经理部（章章章）年月月日专家组审核意见见见专家组组长签名名名填写说明本表在专家对方方方案评审审结束束，评审审结论论为“方案可行行或或方案经经局部部修改后后可行行”，根据专专家家意见修修改后后，再次次报专专家组进进行审审核；评评审结结论“方案不可可行”则重新组组织织专家论论证。此表需在方案评评评审完成3日内报青青岛岛市市政政工程程管理处处备案案。具体填写要求结结结合青岛岛市市市政管理理处文文件《关关于公公布市政政工程程技术专专家库库的通知知》青青市政管管字〔2011〕85号相关规规定定。F13工程暂停施工申申申请表工程名称江山路与淮河路路路立交（一一期期分离式式）工工程施工单位中铁十四局集团团团公司工程地点江山路与淮河路路路交叉建设单位青岛黄岛区交通通通运输局局致青岛高园建设设设咨询有限限公公司监理单单位位：由于冬季温度过过过低，导致无法法施施工原因，我方申请请于于20166年1月31日起工工程程暂停施施工，请审审批。项目经理：施工单位（公章章章）：年月日监理单位意见：：：（公章）总监理工程师师师：年月日建设单位意见：：：（公章）建设单位项项目目负责人：：：年月日填表说明1、该表在因冬冬冬季温度过过低低或者其其他原原因导致致无法法施工需需要停停工时填填写。2、本表由施工工工单位填报报，经经监理单单位审审批后，建建设设单位、监监理理单位、施施工工单位各各存一一份。3、总监理工程程程师对施工工单单位上报报的停停工报告告进行行审批，并并提提出审批批意见见。4、建设单位对对对停工报告告做做出审批批结论论。F14工程复工申请表表表工程名称施工单位工程地点建设单位致监理单位：由于原因，我方方方申请于于年月月日起工工程暂暂停施工工。目目前，现现场已已具备复复工条条件，申申请复复工。附：复工前质量量量安全自自查情情况项目经理：施工单位（公章章章）：年月日监理单位意见：：：（公章）总监理工程师师师：年月日建设单位意见：：：（公章）建设单位项项目目负责人：：：年月日填表说明1、该表在施工工工现场具备备施施工条件件时进进行复工工申报报。2、本表由施工工工单位填报报，经经监理单单位审审批后，建建设设单位、监监理理单位、施施工工单位各各存一一份。3、总监理工程程程师对施工工单单位上报报的复复工报告告进行行审批，并并提提出审批批意见见。4、建设单位对对对复工报告告做做出审批批结论论。F15分部（子分部）工工程质量验收收监督申请表表工程名称工程规模施工单位项目技术负责人人人分部（子分部）验收部位施工单位验收意意意见我单位已完成分分分部（子子分部部）施工工，经经自检各各项结结果均合合格。承包单位位位（公章章）项目经理理理：日期：：监理单位初验意意意见监理单位（公公公章）总监监监理工程程师：：日期:建设单位申报意意意见建设设设单位（公公章章）项目负责人人：：日期:填表说明此表为通用表格格格，由施施工单单位填写写验收收意见并并盖公公章，监监理单单位复查查填写写初验意意见并并盖公章章，建建设单位位复审审填写申申报意意见并盖盖公章章分部验收应由总总总监理工工程师师组织施施工单单位项目目负责责人和技技术、质质量负责责人等等进行验验收，设设计单位位工程程项目负负责人人，施工工单位位技术质质量部部门负责责人、建建设单位位项目目负责人人也应应参加分分部工工